打上花火 钢琴 小提琴:仲景脉法的运用

仲景脉法的运用

聂惠民《聂氏伤寒学》

1脉法概要

《伤寒杂病论》包抱伤寒和杂病两部分，平脉辨证乃其辨证论治之精髓。《伤寒论》凡22篇，其中《平脉法》，《辨脉法》 两面篇，着重论述了脉学的理论及实践；辨六经病各篇，合398条，113方，其中脉证并举的有135条之多，共叙述了60种脉象（单脉18种，相兼脉42种）。《金匮要略方论》共三卷25篇，包括40多种疾病，载方205首（其中四首只载方名而未见药味，不包括后三篇），脉证并举者有120余处（论述单脉18种，相兼脉51种）。此书中非脉学专书，但对脉象的论述已基本开成体系，它既不同于《内经》的理论阐述，双有异于后世诸家之论，具有理论与实践相结合之辨治特色。

（1）       以阴阳为辨脉总纲。阴阳学说不但是辨证的总纲，而且也是辨脉之总纲。仲景首先将脉分为阴脉阳脉，然后借以辨别阴证阳证。如《辨脉法》问曰：“脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”又如“问曰；脉有阳结阴结者，何以别之，答曰；其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。。。。。。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名阴结也”。可见仲景脉法应用阴阳的大体，首先以脉象分阴阳。如浮、大、数、动、滑为阳脉，沉、涩、弱、弦微为阴脉。所谓阳脉，即以脉来有力，较平脉有余，为太过之脉；所谓阴脉，即脉来无力，较平脉不足，为不及之脉。有余之脉，多为阳证实证；不足之脉，多为阴证虚证。其次，诊脉部位分阴阳，以寸脉为阳，尺脉为阴。寸主上焦，如寸口微，上焦阳不足，无以温煦肌表，故恶寒；尺脉弱，下焦阴不足，阴虚而发热，据此可诊为阴阳俱不足，而致恶寒发热（《辨脉法》）。还可以浮沉取法分阴阳，如阳浮而阴弱，辨寸口脉之浮沉，浮取为阳，沉取为阴，阳浮则为卫气强，故见发热，阴弱则为营气虚，阳不敛汗，故汗自出（《伤寒论》第三12条）。总之，阴阳用之于脉法，可分脉象之阴阳、证候之阴阳、取脉部位之阴阳、取法浮沉之阴阳，从而辨别病在表、在里、在气、在营、在上、在下等不同情况，故阴阳为脉法之总纲。

（2）       脉与四时相应。四时气候之变化，对人体生理病理有着一定的影响，脉象也有相应的变化关系，这种天人相应的观点，是中医整体观的内容之一。《内经》对此论述甚为详尽，在《伤寒杂病论》中，因时辨脉的思想也是有论述。如《平脉法》曰：“春弦秋浮冬沉夏洪”又云：“问曰：二月得毛浮脉，何以处言秋当死？师曰：二月之时肺当濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知秋死。他皆仿此。”从而体现 了应时辨脉的特点。

由于中时气候不同，人体五脏各有当旺之时，故五脏气血盛衰于脉中亦可察见。四时脉象有微小的变化，这是正常的生理现象。如春主肝，其脉微弦；夏主心，其脉微洪；秋主肺，其脉微毛；冬主肾，其脉微沉。反之，若脉与四时不相应，有太过不及或相克脉象则为病脉，并可根据脉象以判断疾病之轻重和预后之吉凶。如春见纯弦无胃气之脉，为太过，是肝之真气伤，故预后不良，夏脉来微弱，脉去反大，为正气不足，邪气反胜，其病在里。凡此，皆说明五脏正常脉象受四时之气的影响。因此，无论外感或内伤病对脉象的判断，理应考虑四时不同气候对脉象产生的影响。

（3）       脉与体质相关。由于人的体质 素有肥瘦之殊，对脉象也有一定影响，故要因人辨脉。如《平脉法》曰：“脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉，今反浮，瘦人当浮，今天反沉，故责之。”又如《金匮要略.中风历节病脉证并治》篇曰:“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。可见人的体质肥瘦和脉有一定关系。肥盛之人，肌肉丰厚，其脉不易显露，故一般为沉脉；体质 消瘦之人，肌肉浅薄，脉象易于显露，故一般多为浮脉，此乃正常现象。若肥盛之体，反见浮脉，消瘦之体，反见沉脉，皆属异常之象。但体质肥盛者，脉虽沉而气血充盛，其脉当沉而有力，如出现涩小或微涩之脉，亦为气血不足之象，每易感外邪而发历节痛。

（4）       脉与证治并举。《伤寒论》以“辨XX病脉证并治”、《金匮要略》以“XX病脉证并治”为每篇命题，说明仲景诊疾论病是以脉、证、治三者相互结合的。原文中包括有病因、症状、脉象和治法，说明仲景脉法的特点在于平脉辨证，以定治则。如《伤寒论》42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”；51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”等，即论述了桂枝汤和麻黄汤的脉证和治法，又可见两者脉、证之异。一属表虚证，一属表实证，故一以桂枝汤调和营卫，一以麻黄汤解表发汗，从而说明脉象对指导辨证治疗具有非常重要的意义。但是有时脉、证、治并非皆在一条原文论述，故需要前后互相参照。如《伤寒论》35条重在论太阳伤寒之证治，而第3条则明确指出“脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。《金匮要略》的论述亦与此类同。因此可以说《伤寒杂病论》之脉法是以脉、证、治并举为特点，其所论脉比《内经》重在理论上的论述有所发展，也与后世脉学论脉有所差异，平脉辨证是其特长。

（5）       诊脉部位多样。《伤寒杂病论》的脉法，是继承了《内经》和《难经》之脉法而又有所发展。在《内经》，有遍诊法（上中下，天地人）、人迎寸口对比诊脉法、少阴诊脉法、独取寸口诊脉法等不同，而《伤寒杂病论》则对独寸口诊脉有很大发展，在诊脉中占有绝大部分，并发展了寸尺脉对比诊脉法、寸口趺阳对比诊脉法以及尺脉趺阳对比诊脉法等，也有单独诊趺 阳脉或少阴脉的方法，这以指导临床实践具有一定的意义。

2、仲景诊脉法归类

（1）寸口诊脉法。独取寸口诊脉法出于《素问。五脏别论》。在《伤寒杂病论》中，凡提到寸口脉或单提脉象者，皆属于诊寸口之脉法。其中不但在脉象上有充分的发挥（如提到20种脉象及50多种兼脉），而且在诊脉方法上，亦进一步突出了寸、关、尺三部及浮、中、沉九候取脉法。如〈〈平脉法〉〉曰：“问曰：脉有三部，阴阳相乘，营卫气血，在人体躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通，随时动作，效象形容。。。。。。脉有三部，尺寸及关，荣卫 流行，不失衡铨。。。。。。三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。”此段突出了寸口脉的诊法及其意义，反映了五脏六腑、上中下三焦之病变。这种诊法取脉方便，颇为实用。

（2）趺阳诊脉法。趺阳为足阳明胃脉，在足背冲阳穴处。胃为后天之本，诊趺阳脉可以候知脾胃之气。《伤寒杂病论》中应用趺 阳诊脉法者甚多，常见脉象有十三种，即浮、数、浮数、浮芤、浮涩、沉数滑、滑紧、微紧、紧数、微弦、伏、伏涩等。不同脉象，主病各异，如《金匮。消渴小便不利淋病脉证治》曰：“趺 阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲 数而即坚，坚数相搏，即为消渴”。又如《伤寒论》247条曰：“趺阳脉浮而涩浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，棒脾为约，麻子仁丸主之”。 〈〈平脉法〉〉曰：“趺阳脉滑而紧，滑者吸气实，紧者脾气强，持实击强，痛还自伤，以手把刃，坐作疮也”。以上趺 阳脉的不同表现，直接反映出了脾胃疾患的病理变化。

（3）少阴诊脉半。少阴脉指足少阴肾脉，位于太溪穴处。少阴肾为阴阳气血之本，《问素。三部九候论》中有“下部地，足少阴也”之论。但亦有指手少阴心脉者，其位在神门穴，脉之可候心气盛衰，《问素。三部九候论》有“中部人，手少阴也”之谓。少阴脉常见有细、紧、沉、滑数、弱涩、浮弱等6种脉象，甚者则现其脉不至。少阴心肾，为人体生命之根，病则精气虚损，如《金匮。水气病脉证治》曰：“少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通”。又如《平脉法》曰：“少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸膈，宗气反聚，血结心下，阳气退下，热归阴股，与阴相动，令身不仁，此为尸厥。”可见诊少阴脉象，可辨心肾之气的盛衰。

（4）寸口趺阳诊法。寸口主五脏，为脉之大会；趺阳主脾胃，以候中焦。故曰寸口和趺阳脉合诊，即可诊断五脏之候，特别是心肺之气血的有余与不足和脾胃之气的强弱。二者合参，更为全面，辨证亦更准确。如《金匮。水气病脉证并治》曰：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷，。。。。。。腹满肠鸣。。。。。。”。可见心肺俱虚，气血不足，则寸口脉迟而涩；脾胃气衰，则趺阳脉微而迟，又感于寒，阳不外达，则手足逆冷，阴寒内盛则腹满肠鸣，甚者影响膀胱而小便不利。

（5）趺阳少阴诊脉法。趺阳主脾胃，少阴主心肾。趺阳与少阴脉对比诊脉法，可察后天之本与先天之根的强弱。如《辨脉法》曰：“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也，以少阴脉弦而浮（一作沉）。才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也”。本段说明趺阳脉浮而涩，是脾胃气虚，故见下利之证，若是浮而大，当为有热，故应鉴别。同时少阴脉正常，为下焦无病。如果少阴脉出现滑而数之象，为下焦湿热伤及血络，故见下利脓血，自非中焦有热所致。

（6）寸部尺部对比诊脉法。寸口脉又分为寸关尺三部，因寸关尺三部脉象所主脏腑不同，故寸部与尺部相对比，对分别脏腑的不同病证，亦具有一定的意义。常见的脉象主病有数种，如寸尺脉平为缓，《辨脉法》曰：“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名日缓也。”寸为阳尺为阴。寸尺相等，无大无小，脉来和缓，不疾不躁，故为缓脉，即正常之象。又如有寸微尺弱，寸浮数尺涩，寸尺俱浮，寸微尺紧，寸浮尺涩，寸沉尺微，以及寸尺脉独见等不同的情况，各自反映五脏六腑表里、寒热、虚实不同的病变，从而指导着辨证论治。

（7）诊尺脉法。单诊尺脉多候下焦疾病，特别是对肾及妊娠等的病理反映，有着重要的参考意义。如《金匮。妇人妊娠病脉证并治》篇有对尺脉小弱的论述；“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。育龄妇女，身无大病，但见呕吐，不欲饮食，无寒热见症，为妊娠恶阻，即所谓“身有病而无邪脉。”只见尺脉小弱为妇人胎气始成，经血养胎，胎气未盛之故，宜以桂枝汤化气调营，使脾胃和，胎气自安。妊娠多见滑数之脉，此处尺脉弱，乃妊娠恶阻之征。

（8）尺脉趺阳诊脉法。尺脉主下焦，主候肾；趺 阳主中焦，候脾胃。故以尺脉与趺阳对比，可诊断脾胃及紧的疾患。如《金匮。黄疸病脉证并治》篇曰：“尺脉浮则伤肾，趺阳脉紧则伤脾风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊。浊气下流，小便不通，阴破其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰黄疸”。尺脉浮为肾虚有热；趺 阳脉紧为寒盛伤脾，脾湿内停，湿热相搏，则为黄疸。

（9）诊关脉法。关脉主中焦脾胃病有一定的参考价值。如《伤寒论》154条曰：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。关脉以候脾胃，浮脉又主阳热，故法以清热主治。又如《金匮。胸痹心痛短气病脉证治》篇曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。寸口脉沉而迟为胸阳不振，痰饮上乘；关上脉小紧并见，为中焦痰饮积聚，故为胸阳闭阻。治以宣痹通阳，瓜蒌薤白白酒汤为宜。总之，《伤寒杂病论》诊脉法，理论充实，诊法多种，紧密结合实践，内容十分丰富。但限于篇幅，本文仅作概要论述，对其脉法的诊治机理，尚有待进一步探讨。