徐州三院生孩子怎么样:湘潭市工伤医疗服务管理操作细则

湘潭市工伤保险管理服务局文件

潭工险字[2006]04号

关于印发《湘潭市工伤医疗服务管理操作细则》的通知

各参保单位、协议医院：

现将《湘潭市工伤医疗服务管理操作细则》印发给你们，请遵照执行。

                         湘潭市工伤保险管理服务局

                            二00六年三月九日

湘潭市工伤医疗服务管理操作细则

    第一条  为保障工伤职工（包括参保单位按照市劳动和社会保障局潭劳社字[2005]63号《关于建立工伤事故快报制度的通知》向工伤保险经办机构报告的职工）及时获得工伤医疗服务，做好工伤保险医疗服务管理工作，充分合理利用医疗服务资源，根据国务院375号令颁布的《工伤保险条例》和省人民政府185号令发布的《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》，以及《湘潭市工伤保险实施细则》精神，结合我市实际情况，制定本细则。

    第二条  工伤医疗服务是指职工由于工作遭受事故伤害或患职业病时，由工伤保险为其提供医疗保障，使工伤职工能够得到及时救治和康复。

    第三条  湘潭市工伤保险管理服务局（以下简称市工伤保险局）具体负责实施市区参保单位工伤医疗服务的管理工作。

参保单位和协议医院按照各自的职能协同做好工伤医疗服务管理工作。

第四条  工伤医疗服务实行协议管理办法，进行工伤治疗的职工，应当在工伤保险协议医院治疗。

第五条  工伤职工到协议医院住院时，应当提供单位介绍信、《湘潭市工伤保险诊疗手册》（手册上必须盖有参保单位印章）和身份证，属于旧伤复发的还应提供《湘潭市工伤职工旧伤复发治疗申请表》，属于转诊转院的还需提供参保单位审核同意的《湘潭市工伤职工或疑似工伤职工转诊转院申请表》。因故当时未能出具的，应向就诊医院说明情况，并在三日内补交上述证明材料。

第六条  工伤医疗服务实行首诊负责制和定向转诊制，即各协议医院必须实行首诊负责制，不得无故将工伤职工转入其他医院就诊；符合转诊条件的，应由首诊医院提出转诊理由，经单位确认同意后按就近逐级上转的原则转诊到工伤保险协议医院。

工伤职工因特殊情况需转入非协议医院治疗的，应由工伤保险协议医院组织专家会诊后提出转诊理由，经单位批准同意并在市工伤保险局备案后方可转诊。

工伤职工未按有关规定擅自转入其他医院治疗所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第七条  因工负伤的危急病人，应送往就近医院进行抢救。如送往非协议医院抢救治疗的，参保单位应及时将工伤职工的伤情及抢救治疗医院的基本情况向市工伤保险局备案，待伤情相对稳定后应及时转往协议医院治疗，否则，工伤保险基金将不予支付该工伤病人的医疗费用。

第八条  工伤职工的用药范围按湖南省医疗工伤生育保险管理服务局主编的《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》规定的范围执行。

第九条  工伤保险诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准在国家未出台具体政策前，暂参照基本医疗保险的范围执行；对于未列入基本医疗保险目录，又确属工伤抢救必需或职业病治疗必需的，其范围可适当放宽。国家出台工伤保险诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准以后，按国家规定执行。

第十条  工伤职工在治疗期间由于下列情况之一发生的医疗费用，不列入工伤保险基金支付范围：

（一）住超标准病房，进行超标准检查、治疗和使用超规定范围用药的费用；

（二）治疗工伤期间治疗非工伤疾病所发生的医疗费用；

（三）参照《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》（湘劳[1997]169号）确定的停工留薪期满后继续发生的费用或符合出院条件拒不出院继续发生的费用；

（四）未经物价、卫生和药品等主管部门批准，且未到市工伤保险局备案，医院新开展的检查、治疗项目、自制药品的医疗费用；

（五）因医疗事故所发生的费用；

（六）未按《湖南省参保单位工伤事故备案管理试行办法》和潭劳社字[2005]63号《关于建立工伤事故快报制度的通知》要求及时报告（备案）的医疗费用；

（七）用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用；

（八）没有医嘱或病历记载的住院医疗费用；

（九）到药店自购药品的费用；

（十）特需医疗服务费如点名手术、点名麻醉、点名护理、点名检查等费用。

（十一）其他不符合工伤保险规定所发生的费用。

第十一条  工伤职工旧伤复发的医疗管理：

（一）工伤（含职业病）旧伤复发是指工伤人员经治疗、伤病情已稳定或相对稳定一段时间后，又在原工伤部位（伤口）出现新的活动性病灶和明显体征。但原工伤的后遗症不属于旧伤复发，病人的自觉症状也不能作为旧伤复发的判断依据。

（二）工伤职工旧伤复发后，应填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，经协议医疗机构诊断并作出治疗意见后，报市工伤保险局审批。

（三）协议医院应严格把好工伤旧伤复发的确诊关，在审定工伤职工旧伤复发过程中，是否属工伤旧伤复发而引起争议的，市工伤保险局、工伤职工及其家属、所在单位可向市劳动能力鉴定委员会申请确认。

第十二条  市工伤保险局按照工伤保险的有关政策规定和协议的约定，按时足额结算医疗费用；各单位到工伤保险局结算医疗费用时，原则上由单位经办机构指定专人办理。

第十三条  工伤职工医疗费用可按以下方式结算：

（一）医院结算模式：市工伤保险局选择医疗服务比较规范且容易监管的协议医院为工伤职工实行挂帐住院治疗。工伤职工申请挂帐住院时，除第五条规定的资料外，还需提供《工伤认定决定书》，挂帐协议医院在认真核实原件后留存复印件存档备查，然后由参保单位向市工伤保险局提出挂帐住院申请，市工伤保险局确认同意后方可进行挂帐住院治疗。

工伤职工在协议医院住院期间符合规定范围内的医疗费用，可实行记帐结算方式，由协议医院在工伤职工办理出院后与市工伤保险局实行一次性结算。在住院治疗期间应由本人自理部分的费用，在办理出院手续时由医院与工伤职工一次性结清。

（二）单位结算模式：工伤职工在非协议医院诊治的住院费及门诊医疗费先由用人单位全额垫付，医疗终结后由用人单位到市工伤保险局按相关政策核报。报帐时应提供以下资料：《工伤认定决定书》原件和复印件（留存复印件）、身份证原件和复印件（留存复印件）、《湘潭市参保单位工伤事故备案表》（原件）（留存原件）、医疗费发票原件、住院明细清单、门诊（急诊）病历和住院病历复印件（含长期和临时医嘱、入院和出院记录）、《湘潭市工伤保险诊疗手册》原件和复印件（留存复印件）。

第十四条  工伤职工出院后，各单位应在30日内将该病人的工伤医疗费用上报市工伤保险局审核、结算。每月10日前申报的费用，市工伤保险局原则上应在此后的30个工作日内完成费用结算与支付。

第十五条  各参保单位应加强对工伤职工的管理服务工作，发现工伤职工和医院有违规行为的要及时举报，并对违规工伤职工进行教育；参保单位、工伤职工或者其亲属、医疗机构、辅助器具配置机构有骗取工伤保险待遇或骗取工伤保险基金支出行为的，按《工伤保险条例》第五十八条的规定处理。

第十六条  本细则自2006年4月1日起施行。