苏州市燃气管理处:京铁安监电[2011]625号 关于“4.24”TD80312次列车货物坠落一般C类事故的通报

北 京 铁 路 局 网 络 电 报

京铁安监电[2011]625号

特提

特急

加急

平急

★

领导签发     

主送：局管内各单位

抄送：局内各处室、局党群各部门

发报单位

局安全监察室　

核稿人

尹占胜　　

拟稿人

李明金

电话

25641　

发报时间

2011-04-27 19:15:33　

标 题:  关于“4.24”TD80312次列车货物坠落一般C类事故的通报

   2011年4月24日，我局管内京沪线豆张庄至落垡间发生TD80312次列车货物坠落一般C类事故。现将事故情况通报如下：

一、事故概况

2011年4月24日，丰台机务段XHD3-437号机车担当TD80312次货物，司机冯怀山。列车编组55辆，总重3113吨，载重1871吨，计长69.5。

22时45分左右，TD80312次运行至京沪线豆张庄至落垡间K96+800处与下行Z29次客车交会时，列车第16位车（车号：NX17BK－528570；发站：新港；到站：阿拉山口境，品名：石油钻采设备）所装载货物石油钻采设备—“拖挂式泥浆泵箱式工作间”（简称“工作间”）列车运行方向右侧侧门开放脱落，将Z29次重联机车后组DF11G051号机械间运行右侧百叶窗叶片打落，将机后一位RW050150车1块玻璃打碎，共有7辆客车车厢11块玻璃破损，并造成机车、车辆多处划痕。

22时53分左右，Z73次客车运行至K96+800处，机车撞击脱落的部件，造成机后第一位YW25T675602下部总风管主管与支管三通处断开。列车乘务人员关闭机车与车辆之间车辆总风管折角塞门，改作制动单管供风，限速120km／h运行。

事故影响货车7列，客车7列。构成铁路交通一般C类事故（C17）。

二、事故原因分析

经事故调查组分析认定，TD80312次货物列车机后16位NX17BK5285070号车所装载货物“工作间”右侧侧门在列车运行中向外开放，侵入下行线，击打Z29次机车和车辆后脱落；下行线后续列车Z73次撞击散落在线路上的脱落部件，造成车辆部件损坏。

造成该“工作间”侧门开放的原因：一是“工作间”门框扭曲不平顺，致使锁舌不能保持锁闭状态，特别是保险锁没有上锁，未使用防盗功能，防盗锁只起关门功能，列车运行中在外力的作用下造成侧门开放。二是“工作间”门窗虽然加装了防盗电焊铁条，客观上应当起到加固作用，但由于母材材质较薄，加之焊连时箱体底漆未清除，虚焊、假焊问题非常严重，在外力的作用下脱落，此类问题在其他车厢均存在，有些已经开焊。

三、责任认定

TD80312次货物列车机后16位NX17BK5285070号车货物装载加固不良造成事故，该车属于托运人天津腾利达国际货运代理有限公司自装货物，依据《铁路交通事故调查处理规则》第六十一条规定，列托运人天津腾利达国际货运代理有限公司主要责任，赔偿事故全部损失，北京铁路安全监督管理办公室依法对其进行行政处罚。同时，暂时停止其在北京局管内办理托运业务，进行整改并经验收合格后方准恢复托运业务。

货物承运单位塘沽站监督检查不到位，依据《铁路交通事故调查处理规则》第六十一条规定，追究塘沽站同等主要责任并中断安全成绩。

北京局货运处专业管理不到位，依据《铁路交通事故调查处理规则》第六十一条规定，追究北京局货运处同等主要责任。

四、事故暴露出的问题和教训

本次事故发生在提速区段直达旅客列车上，侥幸未造成更为严重的后果，性质极其严重，后果不堪设想。事故的直接原因虽然是托运人货物装载加固不良，但事故暴露出承运单位塘沽站和专业管理部门货运处一系列严重问题。

1.北京局货运处专业管理粗放。一是对自装货物安全管理严重缺失。对于自装货物，货运处制定的办法要求托运人填写所谓“保证书”，承诺安全责任，将运输安全的重任交给了没有任何铁路知识的托运人，放弃了自身安全管理的职责。二是对重点货物的装载加固重视不够。针对本局第一次承运该种特殊设备，货运处没有引起足够的重视，没有组织专家进行认真研究，制定科学合理的装载加固方案，只是要求塘沽站在第一批货物装运后将作业流程上报。既不到现场盯控，也不追踪分析存在的问题，专业指导作用发挥的不好。三是对重点工作督办不力。货运处在批复的塘沽站上报的货物装载加固方案中，要求塘沽站在3月22日装运第一批货物后将作业流程上报，但截至4月24日事故发生，货运处主管工程师也不清楚塘沽站是否已经上报作业流程。

2.货物装载加固方案存在严重漏项。塘沽站上报的设备装载加固方案的请示中，没有针对“工作间”的锁闭情况进行状态检查的内容。货运处在审批塘沽站上报的方案时也没有提出对“工作间”状态进行的检查要求，遗漏了这一安全关键处所，装载加固方案的提报和审批都存在严重漏项。

3.不按装载加固方案装运问题突出。一是按照货运处批复的装载加固方案，加固线与货物和车辆棱角接触处应使用防磨橡胶垫进行防磨。但现场检查发现，塘沽站在装车时大部分处所没有任何防磨措施，个别处所采用砂布、篷布等代替防磨橡胶垫，起不到应有的作用。二是在铁路局批复的加固方案中，应使用直径12mm的钢丝绳加固货物，但塘沽站在装运时部分加固材料使用的是直径6.5mm的钢筋盘条，与批复的方案不符。

4.货物装运现场作业卡控不力。一是塘沽站没有对“工作间”内货物装载加固情况进行检查，不清楚“工作间”内货物状态。现场检查发现，在事故车“工作间”另一侧侧门下面，有散堆的机器零部件，在运行中易挤压碰撞厢门导致侧门打开。对这些问题塘沽站没有及时掌握并进行处理。二是干部现场盯控不力。塘沽站没有第一批货物装运时干部现场盯控的记录。本次装载后没有测量货物的实际尺寸，在装载加固质量签认单上填写的货物外形尺寸与上报铁路局的申请表中的数据完全一致，另外该签认单中“主任签字”一栏为空白。

五、责任追究

路局决定给予对本次事故承担领导和管理责任的人员下列处理：

1.给予局货运处处长霍浩生行政警告处分。

2.给予局货运处主管副处长王秉春行政记过处分。

3.给予局货运处专业技术科科长洪乃斌、专业工程师史建立行政记过处分。

4.给予塘沽站站长杨捷、党委书记耿学杰行政警告处分。

5.给予塘沽站主管副站长张克林行政记过处分。

6.同意塘沽站按照人事任免权限对承担管理责任的人员给予下列处理：给予运输统计科科长张学满、专业管理人员郑子华行政记大过处分；给予新港货运车间主任李奎斌、书记杨君行政记大过处分；给予新港货运车间副主任崔治进行政撤职处分；给予新港货运车间主管技术人员白如海行政记大过处分、大件值班员张国生行政撤职处分；给予新港货运车间商检员周国立、邱士明行政记过处分。

六、工作要求

1.进一步深刻分析事故原因和教训。局货运处、塘沽站要深刻认识本次事故的严重性和典型性，眼睛向内查找自身存在的不足和问题，深刻分析本次事故暴露出的深层次的问题，特别是专业管理中存在的问题，干部履责不到位的问题，安全责任不落实的问题，采取针对措施进行整改。

2.迅速落实“4.26”全局紧急电视电话会议精神。全局干部职工要清醒地认识我局安全工作形势的严峻性，克服事不关己的麻痹思想，提高全员保安全的自觉性。从现在起到5月底为全局安全生产的非常时期，重点抓好人身、调车、施工、动车客车和防火安全隐患排查治理活动，全面落实安全生产责任制，实施安全逐级包保措施，进一步规范安全管理，进一步强化安全教育培训，坚持从严考核、定责，迅速扭转我局安全被动局面。

3.进一步加强货运安全基础。由货运处负责，对全局货运安全现状进行调研分析，认真分析货运安全存在的问题，加强对运输复杂的设备、****等重点货物第一次作业现场盯控，对新批的暂行方案及时追踪装车和装载加固方案的执行情况，对运输复杂的设备深入了解货物内部结构，进一步落实装载方案加固要求，细化落实装载加固签认制度，及时修订各项规章和管理制度，落实各级货运干部的岗位职责。

二〇一一年四月二十七日