【经验】ACS患者应如何规范应用抗凝药物？

宅医

1楼

急性冠状动脉综合征（ACS），是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。所有ACS患者出现症状后均应尽快接受抗凝治疗。目前ACS患者常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定等。现依据患者所接受的治疗方案，阐述规范化抗凝治疗。

1 STEMI患者未接受再灌注治疗的抗凝方案

所有STEMI患者急性期均应进行抗凝治疗。未接受再灌注治疗的患者，可选用磺达肝癸钠（Ⅰ/B）、依诺肝素（Ⅰ/B）和普通肝素（Ⅰ/B）。在OASIS-6研究未接受再灌注治疗的亚组中，磺达肝癸钠的疗效优于普通肝素。因此，此种情况下可首选磺达肝癸钠。

普通肝素用法：先静脉注射肝素60U/kg（最大量4000U），继以12U/（kg·h）（最大1000U/h），3小时后监测APTT， 使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍（50～70 秒），一般应用48小时。使用肝素期间应当每天监测血小板计数，以及时发现肝素相关血小板减少（Ⅰ/C）。

依诺肝素用法：年龄＜75岁， 血肌酐≤221μmol/L（2.5mg/dl）（男）或≤177μmol/L（2.0mg/dl）（女）者，先静脉推注30mg，15分钟后开始1mg/kg皮下注射，1次/12小时，直至出院，最长使用8天；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12小时，最长使用8天。肌酐清除率＜30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，1次/24小时。对已用适当剂量依诺肝素治疗而需经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，若最后一次皮下注射在8小时之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在8～12小时之间，应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg。如须行冠状动脉旁路移植术（CABG），应于术前12～24小时停用依诺肝素。

磺达肝癸钠用法：无严重肾功能不全的患者[血肌酐＜265μmol/L（3.0mg/dl）]，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），最长8天。如须行PCI治疗，可于手术时追加5000U普通肝素，以防止导管内血栓形成。此外，术中须定时用普通肝素冲洗导管。如须行CABG，应于术前24小时停用。

2 STEMI患者接受溶栓治疗的抗凝方案

STEMI患者接受溶栓治疗时可联合应用低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素。

普通肝素：普通肝素可与特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶）（Ⅰ/A）及非选择性溶栓药（链激酶、尿激酶）（Ⅱa/C）联合应用，用法同前文。

低分子肝素：低分子肝素可与选择性（Ⅰ/A）及非选择性溶栓药物（Ⅱa/B）联合应用，用法同前文。

磺达肝癸钠： 磺达肝癸钠可与非选择性溶栓药联合应用（Ⅱa/B），与选择性溶栓药联用证据较少，用法同前文。

3 STEMI患者接受直接PCI治疗的抗凝方案

直接PCI术中可选用普通肝素（Ⅰ/C）、比伐卢定进行抗凝（Ⅰ/B）。

普通肝素用法：与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为60U/kg，使活化凝血时间（ACT）达到200～250秒；如未与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为100U/kg，使ACT达到250～350 秒。

比伐卢定用法：直接PCI时可考虑用比伐卢定，不论之前是否用肝素治疗（Ⅰ/B）。用法：先静脉推注0.75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/（kg·h），不需监测ACT，操作结束时停止使用。若STEMI患者PCI术中出血风险高，推荐应用比伐卢定（Ⅱa/B）。

4 UA/NSTEMI早期保守治疗或延迟介入治疗的抗凝方案

综合考虑有效性及安全性，UA/NSTEMI采取早期保守治疗的患者，首选磺达肝癸钠、次选依诺肝素、继之普通肝素。

磺达肝癸钠：一般用法同前文。如无须进行冠脉造影且负荷试验提示风险低，可应用至出院，或应用8天；若须行PCI治疗，术中须追加普通肝素（同前文）。

依诺肝素：一般用法同前文。如无须进行冠脉造影且负荷试验提示风险低，可应用至出院，或应用8天；若须行PCI，调整方案同前文。

普通肝素：如无须进行冠脉造影且负荷试验提示风险低，普通肝素可应用48小时，用法同前文。

5 UA/NESTEMI早期侵入治疗的抗凝方案

UA/NSTEMI采取早期侵入治疗的患者，可选用普通肝素（Ⅰ/C）、依诺肝素（Ⅱa/B）、比伐卢定（Ⅰ/B）。以普通肝素抗凝时，术中可选用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。若以比伐卢定抗凝，且术前有接受负荷剂量氯吡格雷，不予应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。若无合并其他高凝状态，成功的PCI可不予后续抗凝治疗