偶看新闻鸡鸭切块机:宽QRS心动过速鉴别诊断的新流程图 － 中国医院数字图书馆,cnki,chkd
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/01 04:22:14
（本文作者：大连医科大学附属第一医院 林治湖）
宽QRS 心动过速是临床上常见的快速性心律失常, 快捷、正确地鉴别诊断对急诊处理、长期预后评估及长期治疗策略选择均具有重要的临床价值。12 导联心电图至今仍然是鉴别诊断宽QRS 心动过速的最重要最简便的方法和基石。
宽QRS 心动过速主要包括: ①起源于心室的室速, 占80%; ②房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速伴有固定或功能性束支阻滞, 约占15%; ③旁路前传的房室折返性心动过速, 发生率<5%。简要历史回顾几十年来, 人们努力寻求宽QRS 心动过速心电图鉴别诊断的方案, 希望鉴别诊断可靠而简便。历史的进程正是这样前行的。
1978 年Wellens 提出右束支阻滞型心动过速诊断为室速的心电图标准: ①QRS 波时限大于140ms;②心电轴左偏; ③V1 导联QRS 波呈RS 或RSr’, V6导联呈QR 或QS 形; ④房室分离、心室夺获。1988 年Kindwall 等提出左束支阻滞型心动过速诊断为室速的标准: ①V1、V2 导联R波时限>30ms;②V6 导联有q 或Q 波; ③V1、V2 导联的RS 间期( 从R 波始至S 波谷点) >60ms; ④ V1、V2 导联的S 波降支有切迹; ⑤QRS 波时限≥160ms。
上述方案虽均经电生理检查证实, 但主要依赖图形特点、心电轴等, 相对复杂。
1991 年Brugada 等又进一步提出了四步法及补充的三步法鉴别室速与室上速, 比上述方案有所简化: ①胸前导联QRS 波无RS 形; ②在胸导联RS 间期>100ms; ③房室分离; ④V1、V6 导联图形特点, 右束支阻滞图形时其V1 导联呈单相或双相波呈R、RS 或RSr’形, 左束支阻滞图形时V1 导联R 波>30ms, RS>60ms 或S 波有切迹, V6 呈QS 或QR 形, 上述四条支持室速诊断。为鉴别旁路前传的心动过速又提出三步法。这个方案虽然已简化, 但仍然比较复杂( 图1A、B) 。
2007 年Vereckei 等又提出4 步法新流程图( 图1C) 鉴别诊断宽QRS 心动过速( Europen HeartJournal.2007;28589- 600)。宽QRS 心动过速定义为QRS 波时限≥120ms, 其QRS 波频率>100bpm。该流程图适用于节律规整的宽QRS 心动过速。他们分析了287 例病人的453 次单形性宽QRS 心动过速, 并与电生理结果作对比分析, 提出新4 步法。
一. 新4 步法
第1 步是否存在房室分离, 如果存在则诊断室速; 第2 步观察aVR 导联是否初始就是大R 波, 在aVR 导联QRS 波呈R 形或RS 形诊断室速, 如果呈qR 形不能诊断室速; 第3 步QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形, 如不符合则诊断为室速; 第4 步测量心室初始激动速度(Vi) 与终末激动速度(Vt) 之比, Vi/Vt≤1 诊断为室速(Vereckei 方案) 。
房室分离或存在心室夺获或室性融合波是心电图诊断室速的硬指标, 早已达成共识( 图2) 。仅仅在洋地黄中毒或心外手术后可能发生交界性心动过速时出现房室分离, 这是极罕见的病例。aVR 导联QRS 波呈R 形, 证明其心电轴指向右上向限, 为无人区心电轴, 郭继鸿教授早己报告过无人区心电轴是诊断室速的可靠指标( 图4) 。
宽QRS 心动过速的QRS 波图形不符合束支或分支阻滞, 表明心动过速不可能为室上性激动, 只能是起源于心室的室速( 图5) 。束支阻滞(BBB) 和分支阻滞诊断标准包括以下几点。诊断束支阻滞必须符合室上性心律, 且无预激综合征, QRS 波时限≥120ms。
1. 完全性右束支阻滞(CRBBB)
( 1)V1 有R’或r’
( 2) SI、V6>40ms>R I、V6 的时限
( 3)V1、V2 的R 波峰时间>50ms
2. 完全性左束支阻滞(CLBBB)
( 1)RV5、V6 宽大有切迹或顿挫
( 2) I、V5、V6 无Q 波
( 3)RV5、V6 波峰时间≥60ms
3. 左前分支阻滞( LAFB)
( 1) Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS 波呈rS 形
(2) aVL 导联QRS 波呈qR 形, R 峰值时间≥45ms
( 3)QRS 电轴≤- 30°
( 4)QRS 波时限<120ms
4. 左后分支阻滞( LPFB)
( 1)QRS 波时限<120ms
( 2) 90°
( 4) 排除其它原因致心电轴右偏
二. Vi/Vt 比值
1. 定义
Vi 是心室初始除极或激动传导40ms 时的振幅(mV) 值, 而Vt 是心室终末除极或激动前40ms 时振幅值(mV) 。
2. 条件
①多导联同步记录心电图; ②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; ③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; ④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
3. 测量方法
①选择好导联, 从QRS 波始点后移40ms 处测其电压绝对值为Vi; ②从QRS 波终点前移40ms 处测其电压绝对值为Vt; ③Vi/Vt>1 为室上速, Vi/Vt≤1为室速( 图6、图7) 。
三. Vereckei 方案的可靠性
Vereckei 等报告453 份宽QRS 心动过速心电图, 应用4 步法诊断与电生理检查结果比较。4 步法诊断409 份的正确率为90.3%。第1 步房室分离35例为室速, 正确率100%; 第2 步aVR 导联初始R 波诊断室速127 例, 其中室上速有3 例, 正确率97.6%; 第3 步诊断室速156 例, 其中17 例为室上速, 正确率89.1%; 第4 步Vi/Vt 比值诊断室速44例, 其中室上速9 例, 诊断室上速91 例, 其中室速15例, 正确诊断率为82.2%( 图8) 。
该方案比较简单方便实用, 其准确率高达90%。任何体表心电图方案对宽QRS 心动过速鉴别都难以做到100%的准确。四. Vi/Vt 比值的电生理基础应用Vi/Vt 比值鉴别诊断宽QRS 心动过速, 有其电生理的合理性。室上速伴束支阻滞时其心室激动的初始顺序是通过希浦系统正常进行的, 故除极速度较快, 所以Vi 值大, 而束支阻滞主要使心室中段与终末除极速度较慢, 故Vt 较小, 因而Vi/Vt>1 为室上速。相反起源于心室的激动, 初始除极是通过传导速度较慢心室肌传导, 所以Vi 值小, 而当心室除极到达希浦系统, 其激动传导速度则较快, 所以Vt值较大, 因而Vi/Vt≤1 提示室速。
五. 新方案的局限性
体表心电图任何方案均有其局限性, 不可能达到100%正确性, 该方案也不例外, 有其局限性: ①宽QRS 心动过速的心室率快, 有时QRS 波的始点与终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误; ②该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等; ③侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或Vt 值, 从而影响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗, 使其Vi 值减小, 而Vt 值无改变而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt 减小, 也可将室速误诊为室上速。因此遇到宽QRS 心动过速时一定要注意结合临床病史及其它方法综合判断, 尽量减少失误。