天堂网av2017手机版:京铁安监电[2010]258号 事故通报

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京铁安监电[2010]258号

一、事故经过

2010年2月18日凌晨1点47分，阳泉站辖管井陉站站务员（兼货检、客运和车号员）范国银，在10道送完待开的32916次列车编组货票后，横过8道线路返回值班室时，被8道东部丙调顶送的19辆车列最前端第一辆车轧伤左脚，构成作业人员车辆伤害铁路交通一般B类事故。

二、事故原因

经过事故调查分析，造成这起事故的直接原因是站务员范国银安全自保意识差，习惯性违章横越线路，违反了《铁路车站行车作业人身安全标准》（TB1699-85）第一项行车作业人身安全通用标准，第三条“横越线路时，应一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物。”之规定，负事故的主要责任。该站区域丙调丁班调车前端领车连结员闫晓亮，站在前端车辆后台车领车在产生瞭望盲区的情况下，违反《站细》适当降低速度的规定，人身安全防范意识不强、精神不集中、臆测行事，盲目领车推进，轧人后以12Km/h速度领车走行66米，违反了路局《防止机车车辆人身伤害安全措施》（京铁安监【2006】247号）第五十二条“调车顶送作业了望有困难时，要采取确保行车和人身安全的防范措施”的规定，对这起事故负有同等主要责任。

三、存在的问题及教训

通过事故调查，暴露出阳泉站在人身安全宣传教育、标准制度建设、劳动组织、隐患治理、关键作业控制、安全责任制不落实等一系列问题，教训极其深刻。

1、人身安全宣传教育培训有缺失。阳泉站宣传和职教部门未按路局《2010年劳动安全专项整治工作实施意见》和《关于开展冬季人身作业安全检查的通知》规定的劳动安全宣传教育培训要求，建立和落实月度人身安全教育日制度，没有强力组织实施对客、货人员的人身安全教育学习内容和考试，查发生事故班组管家帐1、2月技术业务学习计划和学习演练记录，无任何人身安全教育计划、学习记录内容，也无职教部门的日常指导检查记录显示。查伤者2009年10月26日的防寒考试卷，考试成绩97分，其中问答题竟将横越线路的安全规定答错，仅扣3分，此外询问井陉站站长对部、局规定的作业人身安全标准和事故隐患概念定义，说不清、道不明，人身安全管理素质不适应，由此从源头上为这次事故的发生埋下了隐患。

2、人身作业安全卡控制度有疏漏。阳泉站技术、运输部门没有按铁道部《铁路车站行车作业人身安全标准》和路局《开展冬季人身作业安全大检查》、《开展调车人身安全专项整治》及《劳动安全专项整治工作实施意见》等规定要求，紧密结合实际，系统规范整合各工种防撞轧人身作业标准，且没有规定现场作业人员人身安全走行径路，没有设置人身安全警示标志，特别是对站务员单岗单人上线作业，没有规定明示和落实人身安全提示互控制度；对调车顶送作业前端领车有时客观上产生的了瞭望盲区薄弱关键环节，也未规定明示人身安全防范卡死制度，引发了血的悲剧。

3、忽视人身作业不安全环境的隐患治理。阳泉站对去年以来路局部署开展的调车作业环境整治活动重视不够，尤其对运输处去年下发红牌督促整改调车环境存在安全的隐患，强调客观，没有安排资金投入进行整改。查范国银在井陉站8道东部被撞轧地点处所，曲线半径500米、曲线长190米、坡度2.7‰，线间大石碴较多、坑洼不平、无安全通道，无站场照明，车站西部2处灯塔照明也常时期故障不亮，为这次事故的发生埋下了隐患。

4、劳动安全管理责任制不健全、落实不到位。阳泉站没有按照国家和部、局有关规定，明晰界定各部门的劳动安全管理职责范围和各级干部一岗双责履责说明书与“五定”量化人身安全检查考核工作标准，存在着重行车、轻人身和极少数人抓人身安全的倾向。查井陉站1、2月份，《站长工作日志》没有一次对现场人身关键作业的专项盯控检查的记录；《车站安全生产（旬月）分析会议记录本》基本没有人身安全惯性、倾向性问题综合原因分析和开展攻关治理防范的目标措施办法，基本没有将部、局下发的劳动安全管理工作文电要求，纳入重要的贯彻落实议事内容；阳泉站负责包保井陉站的干部也没有一次参加会议帮助指导抓人身安全措施落实的记录显示；今年1月份以来，阳泉站没有按照路局规定要求，下发过一期开展冬季作业人身安全大检查和调车人身安全专项整治的隐患问题警示通报，由此，弱化了对现场作业人身安全的有效控制。

四、事故定责

经调查分析认定，这是一起因职工人身安全自保意识差、安全素质低、违章作业，而造成的作业人员车辆伤害责任重伤事故，根据《铁路交通事故调查处理规则》（中华人民共和国铁道部令第30号）第五章六十八条和第二章十三条之规定，列阳泉站责任铁路交通一般B2类事故，中断安全成绩。

五、处理意见

根据路局有关事故失职责任追究的规定，对有关人员处理如下：

1、段长刘哲、党委书记马凡海向路局写出书面检查，在全局进行通报批评。

2、给予主管安全工作副站长靳民杰行政警告处分。

3、同意阳泉站对有关责任人的处理意见：

（1）分别给予站长助理兼运输统计科科长陈国才、主管副科长高军和安全科科长杨世成、副科长张彦林、劳动安全专职刘新文行政记过处分。

（2）分别给予职教科科长杨永康、劳人科科长高近秋和包站干部郭春文行政警告处分。

（3）分别给予井陉站站长赵电亮、党支部专职书记赵建生行政记大过处分，并免去站长、党支部专职书记职务。

（4）给予井陉站副站长付增行政记大过处分。

六、整改与防范措施

1、强化安全教育培训，切实提高人身安全自保意识。各系统、各单位接报后，要采取签名方式传达到每一名干部、职工，并眼睛向内、举一反三，认真组织干部职工开展一次全面贯彻落实路局《防止机车、车辆人身伤害安全措施》和《关于公布电气化区段人身作业安全措施》的“大学习、大讨论、大培训”的专题教育活动，做到：讲标准，强化人身安全自律行为，讲事故案例，强化人身安全警醒意识，讲法规，强化人身安全责任意识，达到学习教育不漏人，杜绝类似事故的重复发生。

2、强化人身隐患治理，深入开展劳动安全专项检查。各系统、各单位要认真按照路局《2010年劳动安全专项整治工作实施意见》（京铁安监【2010】36号）、《关于开展冬季人身作业安全大检查的通知》（京铁安监电【2010】54号）和《关于转发铁道部关于近期调车作业人身伤害事故情况的通报》（京铁安监电【2010】129号）部署的开展调车人身安全专项整治要求，进一步细化措施、落实责任，主要领导要亲自深入现场抓，广泛开展劳动安全隐患排查和攻关治理行动，做到有计划、有部署、有记录、有总结、有讲评、有通报，坚决把人身安全隐患消灭在萌芽状态。

3、强化劳动管理上规范，切实提升人身安全可控水平。各系统、各单位一要进一步排查作业人身安全薄弱关键环节项点，充实完善地纳入“安管系统”各级干部盯控写实检查包保；二要结合实际，整合规范健全本系统作业人身安全标准、安全操作规程和人身安全预想提示防控制度；三要建立健全各工种人身安全教育培训规范项目内容、题库和考试考核标准；四要建立和落实单岗单人上线作业人身安全互控制度和管理办法等。路局第一次安委会会议，由运输处、货运处、工务处、电务处、机务处、车辆处和职教处等，对吸取这次事故教训所做工作进行专题汇报，以此，不断强化劳动安全齐抓共管、综合治理的根基。

4、强化事故隐患整改，确保职工在生产中的安全和健康。阳泉站要针对这次事故暴露的劳动安全管理责任制不健全、不落实，现场作业环境不安全、劳动安全用工组织有缺陷、现场作业人身安全标准卡控制度不健全，作业人员安全防护****用具不足等隐患，细化制订安全防范措施、加大投入，立即销号整改事故隐患，并按照“四不放过”的原则，进一步反思事故教训，从严立标明责、严格问责考核，以确保劳动安全责任制落到实处。

                                                                                                                                          北京铁路局

                                                    二〇一〇年二月十九日