带状疱疹会复发吗?:关于印发《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》的通知

时间：2010-11-23 07:21:11  来源：  作者：
赣人社发〔2010〕16号
 
关于印发《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》的通知
 
各设区市人力资源和社会保障局：
为逐步建立基本医疗保险对医疗服务的监督评定体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，保证参保人员得到合理的医疗服务，根据人力资源和社会保障部《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号），结合我省实际，我们制定了《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。
 
二○一○年七月二十七日
（此件依申请公开）
 
江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法
第一章  总  则
第一条  为逐步建立基本医疗保险对医疗服务的监督评定体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）和省人力资源社会保障厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号），结合我省实际，特制定本办法。
第二条  定点医疗机构分级管理是指根据定点医疗机构执行基本医疗保险政策法规、履行医疗服务协议等情况，将定点医疗机构评定为四个等级（AAA级、AA级、A级、无等级）。
第三条  定点医疗机构分级评定工作，坚持公开、公平、公正的原则，按定点医疗机构卫生部门确定的级别（三级、二级、一级）和类别（综合医院和专科医院），在相同级别和同一类别的范围内开展，按照统一的内容、标准和程序进行。
第四条  A级定点医疗机构的考核和评定由各设区市医疗保险经办机构负责，AA级和AAA级由各设区市医疗保险经办机构推荐，省级医疗保险经办机构统一组织协调。
 
第二章  评定内容和标准
第五条  定点医疗机构分级评定的主要内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用控制管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会监督等七个方面。
第六条  为使评定结果科学、合理、规范，根据定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的原则，建立《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》（以下简称《评定标准》）。《评定标准》的评价指标可随经济社会发展、医疗环境变化和医疗技术水平提高相应调整。
第七条  根据《评定标准》的评定结果，将定点医疗机构确定为下列三个级别：
（一）A级：表示该医疗机构能认真执行医疗保险政策，自觉履行医疗保险协议，达到协议规定指标。各项指标综合评定在本统筹地区同级同类医疗机构中处于领先地位。A级定点医疗机构每年评定一次。数量不得超过本设区市辖区内定点医疗机构总数的20%，其中二级定点医疗机构数量不少于A级定点医疗机构总数的30%，一级定点医疗机构数量不少于A级定点医疗机构总数的30%。
（二）AA级：表示该医疗机构能出色履行医疗保险协议，各项指标综合评定在全市同级同类医疗机构中处于领先地位。AA级定点医疗机构每年评定一次，其数量不得超过全省定点医疗机构总数的10%；
（三）AAA级：表示该医疗机构能创造性履行医疗保险协议，医疗保险各项指标综合评定在全省同级同类医疗机构中处于领先地位。AAA级定点医疗机构每年评定一次，其数量不得超过全省定点医疗机构总数的1%。
 
第三章  评定程序
第八条  定点医疗机构分级评定分为申请、审核、评定、公示、备案、公布等以下工作环节。
（一）申请。定点医疗机构可在当年10月底前，向当地医疗保险经办机构提出分级申请，提交申请书、自评报告等相关材料。
（二）审核。当地医疗保险经办机构对定点医疗机构提出的分级申请进行审核，审核通过的报设区市医疗保险经办机构组织评定。
（三）评定。各设区市医疗保险经办机构对本级申请分级的定点医疗机构和县（市、区）经办机构上报申请分级的定点医疗机构结合本年度日常监督和抽查情况，在年底进行集中检查，并参照《评定标准》进行评定，在次年的1月20日前，完成上年度的评定。
A级定点医疗机构由设区市医疗保险经办机构组织评定并在次年的1月20日前将评定结果报省级医疗保险经办机构备案，原则上A级定点医疗机构按《评定标准》的评分，三级定点医疗机构不少于180分、二级定点医疗机构不少于170分，一级定点医疗机构不少于160分；连续两次被设区市医疗保险经办机构评为A级的定点医疗机构，可由设区市医疗保险经办机构在次年1月20日前向省级医疗保险经办机构推荐AA级定点医疗机构；连续三次被评为A级或连续两次被评为AA级的定点医疗机构，可由设区市医疗保险经办机构在次年1月20日前向省级医疗保险经办机构推荐AAA级定点医疗机构。省级医疗保险经办机构在全省范围内统一组织协调核准AA级和AAA级的定点医疗机构。
原按照《江西省医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法(试行)》（赣社险局〔2005〕30号），已经获得信用等级A级的定点机构，可直接申报AA级定点医疗机构。
（四）公示。每年2月底前，省级医疗保险经办机构将上年度全省定点医疗机构分级评定结果在省级媒体、省人力资源和社会保障厅门户网站、省级医疗保险经办机构网站上公示。单位和个人对公示有异议的，按规定程序进行复审。
（五）公布。每年3月初，由省级医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障厅核备，并向社会公布评定结果，在相关媒体上发布，同时报人力资源和社会保障部社保中心备案。医疗保险经办机构颁发相应的等级证书和牌匾，并调整相应的医疗服务协议条款。其中，A级等级证书和牌匾由设区市级医疗保险经办机构颁发，AA级和AAA级等级证书和牌匾由省级医疗保险经办机构颁发。
 
第四章 分级管理
第九条  医疗保险经办机构对获得不同等级的医疗机构，实施动态分级管理，对评定为A级以上的定点医疗机构按级别可享受相应激励措施。
第十条  AAA级的定点医疗机构可以享受下列激励措施：
（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；
（二）本地区参保人员在定点医疗机构就医，不受个人选定的定点医疗机构限制；
（三）对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批；
（四）简化医疗保险费用审核与结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；
（五）全额支付考核预留金；
（六）可优先作为国内、省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
（七）通过国家级核心期刊宣传AAA级定点医疗机构医保管理经验；
（八）可优先作为门诊慢特殊病种的定点医疗机构；
（九）争取财政专项资金予以表彰奖励；
（十）适当提高总额预付资金分配标准，预付资金不低于40%。
第十一条  AA级定点医疗机构可享受以下激励措施：
（一）可适用第十条中的第（一）、（三）、（五）、（八）项规定；
（二）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
（三）适当提高总额预付资金分配标准，预付资金不低于30%。
第十二条  A级定点医疗机构可享受以下激励措施：
（一）可适用第十条中的第（三）、（八）项规定；
（二）适当简化医疗保险费用审核与结算程序；
（三）根据考核结果不同程度返回医疗保险考核预留金；
（四）可作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；
（五）适当提高总额预付资金分配标准，预付资金不低于20%。
第十三条  在分级评定或日常检查中，如发现定点医疗机构的医生多次严重违反医疗保险有关规定，医疗保险经办机构可暂停该医生6个月以上一年以下医保处方权，同时上报同级人力资源和社会保障行政部门和上级医疗保险经办机构，通报同级卫生行政部门。
第十四条  在分级评定或日常检查中，如发现定点医疗机构的某科室内多名医生多次严重违反医疗保险有关规定，医疗保险经办机构可暂停该科室6个月以上一年以下医保处方权，并根据有关规定进行处理，责令其整改，同时上报同级人力资源和社会保障行政部门和上级医疗保险经办机构，通报同级卫生行政部门。如该科室拒不整改或整改后仍发现该科室有违规行为，可直接取消该科室的医保处方权。
第十五条  如发现定点医疗机构有下列情况之一，取消评级资格，并不得参加下一轮分级评定。情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议，或报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗资格，并在当地主要媒体上予以公示。
（一）因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的。
（二）协议履行过程中违反诚实信用原则的。
（三）考核评定中存在弄虚作假等行为的。
（四）被举报有严重违反基本医疗保险政策或协议规定的内容，造成基金损失，经查属实的。
（五）发生三次及以上有效投诉不及时处理的。
（六）把对外承包或出租的分院、科室医疗费用违规列入基本医疗保险基金结算的。
（七）存在严重违法、违规行为，受到相关部门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成恶劣影响的。
第十六条  连续三次分级评定得分在120分以下的定点医疗机构，医疗保险经办机构应与其终止医疗服务协议，并报请同级人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。
第十七条  对已获得等级的定点医疗机构，由当地医疗保险经办机构进行跟踪监管，上级医疗保险经办机构有权抽查和监督。凡违反有关法律、法规或履行协议状况明显下降的，经原评定机构核实，可降低或取消评定等级，同时更换或收回等级牌匾和证书，并予以公布。
已获得AA级和AAA级的定点医疗机构，在之后的年度等级评定中，一次达不到A级的，根据定点医疗机构分级评定退出机制，取消相应的AA级和AAA级资格，收回等级牌匾和证书，并予以公布。
第十八条  各级医疗保险经办机构定期向定点医疗机构、社会媒体发布获得等级的定点医疗机构医疗服务提供、医疗费用支出等医疗保险管理情况。
第十九条  在未按规定权限和程序评定结束前，有关人员不得擅自公布或泄露定点医疗机构评级情况。因医疗保险经办机构评级工作人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法给予处分。
 
第五章  附则
第二十条  本办法适用于经人力资源和社会保障行政部门资格认定，由医疗保险经办机构确定，签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议，并已经开展医疗保险门诊和住院医疗服务的各级综合定点医疗机构和专科定点医疗机构。未开展住院医疗服务的一级及以下（含社区卫生服务机构）的定点医疗机构分级管理办法由各设区市自行制定。
第二十一条  基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和实行城乡一体化管理的新型农村合作医疗。
第二十二条  省级医疗保险经办机构成立全省基本医疗保险定点医疗机构分级评定专家组，负责对全省AA级和AAA级定点医疗机构的评定工作。各设区市基本医疗保险经办机构成立本设区市基本医疗保险定点医疗机构分级专家组，负责对本设区市A级定点医疗机构的评定工作。
第二十三条  为了保障评定工作的公平、公正和科学，省级医疗保险经办机构负责开发基本医疗保险定点医疗机构评定软件，根据《评定标准》的医疗质量、费用管理、目录管理等内容中有关数量指标对定点医疗机构进行考核。
第二十四条  按照定点医疗机构的隶属关系，省级及以上级别的定点医疗机构逐步过渡到由省级医疗保险经办机构牵头组织评定，市级及以下级别的定点医疗机构由各设区市经办机构牵头组织评定。
第二十五条  各设区市人力资源社会保障部门要切实提高认识，加强领导，精心组织，稳步推进分级管理工作。省级医疗保险机构要全面加强对各设区市的组织推动和督促检查工作，指导各设区市医疗保险机构开展定点医疗机构分级管理工作。
第二十六条  本办法自颁布之日起实施。
 
附件：分级评定标准
2、江西省基本医疗保险定点医疗机构评级审核表
3、江西省基本医疗保险定点医疗机构评级备案表
附件1
江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准
带“★”指标为重点考核指标
一、就医管理（满分30分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、参保身份
核实
1
★审核参保患者医疗保险证、卡，核实参保人员身份
3
现场抽查，结合日常检查，发现一例人、卡（证）不符的，本大项得0分
2
发现冒名顶替就医扣留医保证件并通知经办机构
加分项目
日常检查，医院发现并通知经办机构一例加2分，最多加10分
2、就医情况
3
公布就医流程、设立医保病人挂号、收费、取药专用窗口
1
现场抽查，结合日常检查
4
不推诿、拒诊参保患者
1
日常检查，发现（或参保人员举报）一例扣2分，最多扣10分
5
★严格掌握出、入院和重症监护病房收治标准（再次入院时间间隔不少于2周，急诊除外）
2
日常检查，发现一例不符合收治标准的扣2分，最多扣10分
6
医保患者病区内有无明显的标示
1
现场抽查，结合日常检查
7
严格执行家庭病床收治标准
1
现场抽查，结合日常检查
8
★有无病情未愈，强制患者出院现象
1
日常检查，发现一起强制患者出院的本大项计0分
9
有无开搭车药、无医嘱用药情况
1
现场抽查，结合日常检查，发现一例扣2分，最多扣10分
10
出院带药量是否按规定执行（普通病7日量、慢性病15日量）
1
现场抽查，结合日常检查，发现一例扣2分，最多扣10分
3、转诊、转院情况
11
及时为符合转诊、转院条件的办理转诊转院手续
2
日常检查，发现一例扣2分，最多扣10分
4、门诊处方、外配
12
执行门诊处方外配制度，允许参保人员外配处方要求
2
日常检查
5、知情权
13
★目录外项目使用患者有知情权、同意权。自费项目签字单随病历存档
4
现场抽查，结合日常检查，发现一起扣2分，最多扣10分
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
5、知情权
14
★及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单
2
现场抽查，结合日常检查，发现一起扣2分，最多扣10分
6、公章、票据管理
15
按规定使用和保管专用公章和收据
1
现场抽查，结合日常检查
16
票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单，住院费用清单、住院费用结算单，以及发票等
2
现场抽查，结合日常检查
7、异地就医
管理
17
为本统筹地区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务
4
被医保经办机构确定为异地就医定点医院的考核此项，日常考核
8、对派出机构的管理
18
数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范等管理
1
现场抽查，结合日常检查
二、医疗服务质量管理（满分30分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、处方管理
19
书写规范，清晰、准确、完整
1
现场抽查，结合日常检查
20
药品使用符合用药原则，药量符合医保管理规定（急诊3天量、慢性病7天量、中药7付）
3
现场抽查，结合日常检查，发现一次大处方扣2分，最多扣10分
21
使用医保专门处方
1
现场抽查，结合日常检查
22
特殊慢性病处方单独保存
1
现场抽查，结合日常检查
2、病历管理
23
病历的就诊记录规范、清晰、完整，允许参保人员复印病历
1
现场抽查不少于30份病历，结合日常检查，发现伪造、涂改、不如实记录的一次扣2分，最多扣10分
24
★检查治疗与疾病诊断及病程记录相符
3
现场抽查不少于30份病历，结合日常检查，发现重复检查和不必要检查的一次扣2分，最多扣10分
25
★用药是否与疾病诊断及病程记录相符（按医嘱施治，按规定保管）
3
现场抽查不少于30份病历，结合日常检查，发现一次违规用药扣2分，最多扣10分
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
3、医疗质量
26
★有无串换诊疗项目、串换药品的现象
2
现场抽查，结合日常检查，发现一次本大项得0分
27
无重大医疗责任事故、技术事故，医疗事故严重差错定性处理正确率100%
1
发现一例扣10分
28
严格按照逐级转诊转院程序办理转诊转院
1
发现一例违规转诊转院扣2分，最多扣10分
29
★平均住院日
3
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得3分，超过5%以内得1.5分，超过5%得0.5分
30
★出入院诊断符合率
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
31
★门诊收治住院率（每百门急诊住院人次）
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
32
★门诊处方合格率（每张处方同类药品不得超过3种、单张处方金额不超过200元）
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
33
★重复住院率
1
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得1分，超过5%以内得0.5分，超过5%得0分
34
★转诊转院率
1
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得1分，超过5%以内得0.5分，超过5%得0分
4、数据管理
35
统计数据和资料真实完整
1
现场抽查，结合日常检查
36
就诊记录清晰、准确、完整并妥善保存备查
1
现场抽查，结合日常检查
三、医疗费用结算管理（满分40分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、资料提供
37
按规定的时间、种类、数量报送结算报表
1
日常检查
38
参保人员住院结算信息资料与相关资料相符
1
日常检查
2、费用控制指标
39
★次均住院费用
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
40
★次均住院费用增长率
1
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得1分，超过5%以内得0.5分，超过5%得0分
41
★人均住院费用（结合次均指标可评价是否分解住院）
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
42
★次均门(急)诊费用
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
43
★次均门(急)诊费用增长率
1
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得1分，超过5%以内得0.5分，超过5%得0分
44
★人均门(急)诊费用（结合次均指标可评价是否分解处方）
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
45
★人次均门诊大病（慢特病）费用
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
46
★人均门诊大病(慢特病)费用
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
47
★平均床日费用
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
3、个人负担
48
★住院费用政策外自费比例
4
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得4分，超过5%以内得2分，超过10%以内得1分，超过10%的不得分
49
★门诊大病（慢特病）费用政策外自费比例
4
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得4分，超过5%以内得2分，超过10%以内得1分，超过10%的不得分
50
★住院费用政策内自付比例
4
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得4分，超过5%以内得2分，超过10%以内得1分，超过10%的不得分
51
★门诊大病（慢特病）费用政策内自付比例
4
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得4分，超过5%以内得2分，超过10%以内得1分，超过10%的不得分
4、结算人次
52
门诊医保结算人次（门诊工作量）
1
工作量在统筹地区同级同类医院内处于领先水平的，得分
53
住院医保结算人次（门诊工作量）
1
工作量在统筹地区同级同类医院内处于领先水平的，得分
5、物价指标
54
★严格执行卫生、物价部门制定的收费标准
1
现场抽查，结合日常检查，发现擅自建立或提高收费标准的，本大项计0分
55
★有无分解收费、自定收费、增加收费、品种变换、以物代药等现象
1
现场抽查，结合日常检查，发现一次违规本大项得0分
56
★有无结算费用申报不实、过度申报、套项申报
1
现场抽查，结合日常检查，发现一次违规本大项得0分
57
将检查、治疗、药品等收费标准对参保患者公布公开
1
现场抽查，结合日常检查
四、目录管理（满分30分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、药品管理
58
★目录内药品备药率（综合性一级医院目录内备药率40%以上、二级医院50%以上、三级医院60%以上；专科医院专科用药备药率90%以上）
3
现场抽查，结合日常检查
59
★药费占总住院费用比例(综合性三级医院<50%、二级医院<60%、一级医院<70%)
5
统计数据与现场抽查
60
★自费药品费用占总住院费用比例<10%
4
统计数据与现场抽查
61
★目录内药品使用率
3
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级医院平均水平，超过不得分
62
★乙类药品占药品费用比例
1
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得1分，超过5%以内得0.5分，超过5%得0分
63
自费药品占药品费用比例
1
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得1分，超过5%以内得0.5分，超过5%得0分
64
使用国家基本药物占数量和金额比重
加分项目
实行国家基本药物制度试点的基层医疗机构使用数量和金额在70%以上，加3分
65
使用限制使用的药品，应有明确的临床依据
1
现场抽查，结合日常检查
2、诊疗、服务设施项目管理
66
检查、检验费用占总医疗费的比例
4
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得4分，超过5%以内得2分，超过5%得0分
67
大型检查阳性率（CT阳性率不能小于60%、核磁共振阳性率不能小于70%等）
4
现场抽查，结合日常检查
68
医院制剂药品是否按规定申报备案
1
日常检查
69
目录内诊疗项目使用率
2
统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级医院平均水平，超过不得分
70
建立大型仪器检查及高值医用材料使用等内部审批制度
1
日常检查
五、信息系统管理（满分20分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、数据采集
71
★及时上传下载信息，信息数据和资料及时、准确、真实、完整
3
现场查看，查阅资料
72
确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失
2
日常检查
2、系统运行
73
★定期维护医保信息系统，保证正常运转
3
现场查看，查阅资料
74
保证信息传输通畅、完整、准确
3
现场查看，查阅资料
75
按要求做好数据备份
2
现场查看，查阅资料
76
医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更
3
现场查看，查阅资料
3、组织健全
77
配备专（兼）职管理责任人
2
现场查看，查阅资料
78
配备医保信息系统日常维护人员，应经专业培训合格后上岗
2
现场查看，查阅资料
六、医疗保险基础管理（满分25分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、制度建设
79
制定医院配套医疗保险管理规章及履行协议的具体措施
2
查阅文件
80
建立定期医保工作总结分析制度和信息反馈制度
1
查阅文件
81
违规内部处理制度（例会、内控）并有相应记录
1
日常检查
2、岗位设置及人员配备
82
健全领导机构（一名院级领导分管负责）
2
查阅文件
83
设立医保管理科室（二级及以上医院）
1
查阅文件、现场检查
84
配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）
1
查阅文件、现场检查
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
3、政策宣传、培训
85
显要位置悬挂定点医疗机构标牌
1
现场检查
86
制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程
1
现场检查
87
设置医保政策咨询台、投诉台或投诉箱、咨询电话，并由专人负责
1
现场检查
88
开展多种形式政策宣传
1
现场抽查，结合日常检查
89
实时公布医疗保险药品名称、类别和价格
1
现场检查
90
制定详细、具体的医保政策学习、培训计划并实施
1
现场抽查，结合日常检查
91
医护人员基本掌握和正确运用医疗保险相关政策
3
现场抽查不少于4个科室医护人员，询问相关政策，不能回答的扣2次/人次，最高扣10分
4、配合管理
92
按要求报送各类报表及相关资料
2
日常检查
93
积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅医疗档案及有关资料
2
日常检查
94
对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果
2
现场抽查，结合日常检查
95
按要求参加医保经办机构组织的各种会议、培训
2
日常检查
七、社会监督（满分25分）
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、参保人员满意度调查
96
★社会满意度调查问卷（在年终检查时，在门诊和住院的参保患者中发放调查问卷不少于40份、收回有效问卷不少于30份）
1.5分
您对医院医务人员的服务态度是否满意？
1.5分
您认为医护人员查看和处理病情是否及时、准确？
1.5分
您询问医保政策时是否能得到医务人员的耐心解答？
1.5分
您认为所做的检查和诊疗项目是否符合病情需要？
项目
序号
主要内容
分值
考核方式
1、参保人员满意度调查
96
★社会满意度调查问卷（在年终检查时，在门诊和住院的参保患者中发放调查问卷不少于40份、收回有效问卷不少于30份）
1.5分
您觉得办理住院、取药、检查等手续时是否简便、快捷？
1.5分
您是否能每日按时拿到医疗费用清单并对清单上的项目清楚明确？
1.5分
医生在使用自费药品、诊疗和检查项目时是否得到了您的签名同意？
1.5分
医务人员是否索要、收受红包、物品等？
1.5分
您得到检查报告是否及时？
1.5分
您认为医生所用的药品中是否自费药品过多？
2、参保人员投诉
97
有效投诉次数/率
5分
日常检查，投诉并核实一次扣2分
3、媒体曝光
98
主要媒体曝光次数
5分
日常检查，被曝光一次扣10分
 
附件2
江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定审核表
市      县（市、区）
定点医疗机构名称
定点机构编码号（与定点标牌编码一致）
医疗机构级    别
法人代表
医保负责人
联系电话
地    址
邮    编
评定情况
评定项目
分值
实际得分
扣分原因
就医管理工作
医保服务质量
医疗费用结算
目录管理
信息系统管理
医保基础管理
社会监督
总计得分
统筹地区医疗保险经办机构评定意见
年     月    日（盖章）
省社会保险管理中心审核意见
年     月    日（盖章）
 
附件3
江西省基本医疗保险定点医疗机构分级评定备案表
序号
单位名称
定点医疗机构标牌编号
评定等级
定点类型
（职工、居民）
医疗机构等    级
地址
电话