扭力梁和拖曳臂哪个好:第一章 儿科学基础 第五节 儿科诊法概要

总论

病案

患儿，女，3岁。2005年4月10日来诊。

发热4天，皮疹1天。

患儿4天前发热，无汗，鼻流涕，两目流泪。昨天起耳后、头面、躯干出现疹点，形如麻粒，摸之碍手，色泽红润，发热，烦躁，咳嗽不爽。查体：两颊黏膜见针尖大小的白色小点，周围红晕，咽部充血(图l—10)，舌尖边红，舌苔薄，指纹位于气关，色紫红。

[问题]

1.试述本病中医病名。

2.患儿患病早期最具诊断价值的望诊内容是什么？

3.该患儿问诊时还应注意询问哪些内容？

儿科与临床其他各科一样，亦采用望、闻、问、切四种诊察方法进行诊断和辨证。因乳婴儿不会说话，较大儿童虽已会说话，但不能正确叙述自己的病情，所以古称儿科为“哑科”，加上就诊时常啼哭吵闹，影响气息脉象，造成诊断上的困难，所以，历代儿科医家诊察小儿病，既主张四诊合参，又特别重视望诊。诚如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所说：“而小儿科，则惟以望为主，问继之，闻则次”。

望诊

望诊是医生运用视觉，通过对患儿全身或局部的观察，获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。包括总体望诊（望神色、望形态）和分部望诊（审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹）两个方面。

一、望神色

神是指小儿的精神状态，色是指面部气色。望神色就是望小儿的精神气色。通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察，了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均为气血调和、神气充沛的表现，是健康或病情轻浅之象；反之，若精神萎顿，二目无神，表情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，谓之无神，均为体弱有病之表现，或病情较重之象。

面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分。望面色可以了解脏腑气血的盛衰，以及邪气之所在。常用的面部望诊方法有五色主病和五部配五脏，其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。

1.五色主病 又称五色诊，即按面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。

面呈白色，多为虚证、寒证。若面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水；面色淡白无华，四肢厥冷，多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证；面白少华，唇色淡白，多为血虚。

面呈红色，多为热证。若面红耳赤，咽痛，脉浮为风热外感；午后颧红潮热，口唇红赤为阴虚内热，虚火上炎；若两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓为虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红，或小儿面色白里透红，为正常肤色。

面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊。若面色萎黄，形体消瘦为脾胃功能失调，常见于疳证；面黄无华，脐周阵痛，夜间磨牙多为肠寄生虫；面目色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；新生儿出现的黄疸为胎黄，有生理性与病理性之分。

面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证、惊痫。若面色白中带青，表情愁苦皱眉，多为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气滞血瘀。大凡小儿面呈青色，病情一般较重，应注意观察辨识。

2.五部配五脏 根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变的部位与性质，就是五部配五脏的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部与五脏的关系及主病，最早见于《小儿药证直诀·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”可供临床参考。

二、望形态

形指形体，态指动态。望形态就是观察小儿形体的强弱胖瘦和动静姿态，以推断疾病的性质。

1.望形体 主要包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等，检查时应按顺序观察。凡发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽、姿态活泼者，是胎禀充足，营养良好，属健康表现；若生长迟缓、筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞者，为胎禀不足，营养不良，多属有病。如头方发稀，囟门宽大，当闭不闭，可见于五迟证；头大颌缩，前囟宽大，头缝开解，目珠下垂，见于解颅；前囟及眼窝凹陷，皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻阴伤液脱；胸廓高耸形如鸡胸，可见于佝偻病；肌肉松弛，皮色萎黄，多见于厌食、偏食、反复感冒；腹部膨大，肢体瘦弱，发稀，额上有青筋显现，多属疳积；毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为气血虚亏的表现。

2.望动态 通过动态观察，可以分析不同姿态显示的疾病。如小儿喜俯卧者，多为乳食内积；喜蜷卧者，多为腹痛；颈项强直，手指开合，四肢拘急抽搐，角弓反张，是为惊风；若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为盘肠腹痛所致；端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘；咳逆鼻煽，胁肋凹陷如坑，呼吸急促，多为肺炎喘嗽。

三、审苗窍

苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切，审察苗窍可以测知脏腑病情。

1.察舌 舌为心之苗，心开窍于舌。《灵枢·脉度篇》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”心主血，所以察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的病变，同时可以了解病之表里、寒热、虚实。正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。新生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。临床上望舌，主要观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化，这三个方面既要分开看，又要整体看，并结合其他诊法，才能作出正确的判断。

舌体：舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滞；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热甚津伤，经脉失养而挛缩；舌体肿大，板硬不灵，甚则肿塞满口，不能转动吮乳，称为木舌，由心脾积热，火热循经上行所致；舌下红肿突起，形如小舌，称为重舌，属心脾火炽，上冲舌本所致；舌体不能伸出唇外，转动伸缩不灵，语音不清，称为连舌，因舌系带过短所致，亦称“绊舌”；舌吐唇外，掉弄如蛇，称为弄舌，多为大病之后，心气不足或惊风之兆；若舌常吐唇外，伴见眼裂增宽，表情愚钝者，为智力低下之表现；舌吐唇外，缓缓收回，称吐舌，常为心经有热所致，吐舌不收，心气将绝；时时用舌舔口唇，以致口唇四周灰暗或有脱屑、作痒，称舔舌，多因脾经伏热所致。

舌质：正常舌质淡红。若舌质淡白为气血虚亏；舌质红多为热证；舌质绛红，舌有红刺，为温热病邪入营入血；舌质红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫黯或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如草莓者，常见于猩红热、川崎病。

舌苔：应注意观察有无舌苔及舌苔的厚薄和津液的多少，还要注意有无染苔等假象，以免误诊。苔白为寒；苔黄为热；苔白腻为寒湿内滞，或有寒痰食积；苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停。热性病见剥苔，多为阴伤津亏所致；舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不愈，多为胃之气阴不足所致（图1 -11）。若舌苔厚腻垢浊不化，状如霉酱，伴便秘、腹胀者，为宿食内积，中焦气机阻滞。当出现异常苔色时，要询问是否吃过某种食物或药品，注意是否系染苔。染苔一般比较浮浅而不均匀。如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使苔色染黑，服青黛可使苔色染青，喝牛奶、豆浆可使苔色染白，吃橘子、蛋黄可使苔色染黄，吃有色糖果可染成糖果色，均不可误认为是病苔。

黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阖自如，是肝肾气血充沛之象。若眼睑浮肿，多为水肿之象。眼睑开阖无力，是元气虚惫；寐时眼睑张开而不闭，是脾虚气弱之露睛；平时眼睑不能闭，是肾虚之睑废。两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足，或为惊风之先兆；两目直视，瞪目不活，是肝风内动。白睛黄染，多为黄疸。目赤肿痛，是风热上攻。目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤。瞳孔缩小或不等或散大，对光无反应，病情危殆。

3.察鼻 肺开窍于鼻而司呼吸，《灵枢·脉度篇》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕，为风寒感冒；鼻流黄浊涕，为风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热；鼻孔干燥，为肺经燥热伤阴；鼻衄鲜红，为肺热迫血妄行；鼻翼煽动，伴气急喘促，为肺气郁闭。

4.察口 口为脾之窍，《灵枢·脉度篇》说：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣”，所以察口与口味，可了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白为气血不足；唇色淡青为风寒束表；唇色红赤为热；唇色红紫为瘀热互结；唇色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风。面颊潮红，唯口唇周围苍白，是猩红热征象。

口腔黏膜色淡白为虚为寒，色红为实为热。口腔破溃糜烂，为心脾积热之口疮；口内白屑成片，为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒（图1 -12），按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮，有脓水流出者为发颐。

齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足；齿衄龈痛，为胃火上炎；牙龈红肿，为胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点，称为马牙。

咽喉为肺胃之门户，呼吸之通道。咽红恶寒发热是外感风热之象；咽红乳蛾肿痛为外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾红肿溢脓，是热壅肉腐；乳蛾大而不红，多为瘀热未尽，或气虚不敛。咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。

5.察耳 耳为肾窍，上通于脑，部位属少阳，为宗脉之所聚。《灵枢·脉度篇》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”前人将耳的各部分属五脏，即耳尖属心，耳垂属肾，耳轮属脾，耳外属肝，耳内属肺。小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的征象。耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之证。以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛是痄腮之表现。

6.察二阴 肾开窍于二阴，前阴为清窍，后阴为浊窍，察二阴可知病情之寒热虚实。男孩阴囊紧致，颜色沉着，是先天肾气充足的表现；若阴囊松弛，颜色淡白，则是先天肾气不足之征象。在患病过程中，阴囊紧缩者多寒，弛纵不收者多热。阴囊肿大透亮，状如水晶，为水疝；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝；腹痛啼哭而将睾丸引入腹者，俗称“走肾”，多为厥阴受寒；阴囊、阴茎均现水肿，常见于阳虚阴水。女孩前阴部潮红灼热瘙痒，常见于湿热下注，亦须注意是否有蛲虫病。

小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎。便后直肠脱出者是脱肛，其色鲜红，有血渗出者多属肺热下迫；其色淡而无血者，多属气虚下陷。肛门裂开出血，多因大便秘结，热迫大肠所致。

四、辨斑疹

斑疹均见于肌肤。一般而言，斑，点大成片，不高出皮肤，摸之不碍手，压之不退色；疹，点小量多，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。斑疹在儿科多见于外感时行疾病，如麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热、水痘等，也见于杂病，如紫癜（图1 -13）等。

斑有阳斑、阴斑之分。阳斑为湿热毒邪发斑，多见于温病热入营血，其斑大小不一，色泽鲜红或紫红，常伴发热等症；阴斑多内伤或者伴有外感而发，色淡红者多为气不摄血，色淡紫者多系阴虚内热，色紫红者多属血热夹瘀，色青紫者多是瘀血停滞。

五、察二便

初生婴儿的胎粪，呈暗绿色或赤褐色，黏稠无臭；母乳喂养儿，大便呈卵黄色，稠而不成形；牛

奶、羊奶喂养儿，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭气。一般而言，除新生儿及较小乳儿大便可呈糊状，1日3次左右，正常小儿的大便应该色黄而干湿适中，日行1～2次。大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止，为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。

正常小儿的小便为淡黄色。若小便黄赤短少，或有刺痛，多为湿热下注之热淋；若小便黄褐如浓茶，伴身黄、目黄，多为湿热黄疸；若小便色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血，鲜红色为血热妄行，淡红色为气不摄血，红褐色为瘀热内结，暗红色为阴虚内热；若小便浑浊如米泔水，为脾胃虚弱，饮食不调所致，常见于积滞与疳病。

六、察指纹

小儿指纹是示指桡侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩，络脉易于显露，故儿科对于3岁以下小儿常以察指纹作为望诊内容之一。

指纹分三关。自虎口向指端，第1节为风关，第2节为气关，第3节为命关（图1 - 14）。看指纹时要将小儿抱于光亮处，医生用左手示指、中指固定患儿腕关节，拇指固定其示指末端，用右手拇指在小儿示指桡侧命关向风关轻轻推几次，使指纹显露，以便于观察。

正常小儿的指纹大多淡紫隐隐而不显于风关以上。若发生疾病，尤其是危重病证，指纹的浮沉、色泽、部位等可随之发生变化。因而，察指纹对疾病的诊断辨证有一定的参考价值。

指纹的辨证纲要，可以归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。“浮”指指纹浮现，显露于外，主病邪在表；“沉”指指纹沉伏，深而不显，主病邪在里。纹色鲜红浮露，多为外感风寒；纹色紫红，多为邪热郁滞；纹色淡红，多为内有虚寒；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如瘀热、痰湿、积滞等。纹在风关，示病邪初入，病情轻浅；纹达气关，示病邪入里，病情较重；纹进命关，示病邪深入，病情加重；纹达指尖，称透关射甲，若非一向如此，则示病情重危。

察指纹时，应结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的证候表现，全面分析。当指纹与病证不符时，当“舍纹从证”。病情轻者指纹的变化一般不显著，也可“舍纹从证”，或“舍纹从脉”，不必拘泥。

闻诊

闻诊是医者用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法。儿科听声音主要包括小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音的高亢低微，嗅气味包括小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。

一、听声音

1.啼哭声《医宗金鉴·幼科心法要诀》说：“有声有泪声长曰哭，有声无泪声短曰啼。”啼哭是婴儿的语言，既是一种本能，也可能是身体不适的表现。新生儿乃至婴幼儿常以啼哭表达要求和痛苦。喂养、护理不当引起的啼哭一般声调一致，哭声洪亮而长，有泪状；哺乳、饮水或更换潮湿尿布衣着后，抱起亲昵走动，顺其心意后，啼哭即停。饥饿引起的啼哭多绵长无力，口作吮乳之状。腹痛引起的啼哭声音尖锐，忽缓忽急，时作时止；肠套叠引起的啼哭声音尖锐阵作，伴呕吐及果酱样或血样大便；夜卧啼哭，睡眠不安，白天如常者为夜啼。一般说来，小儿啼哭以洪亮为实证，哭声低微而弱为虚证；哭声清亮和顺为正常或病轻，哭声尖锐或细弱无力为病重。

3.咳嗽声 咳嗽是肺系疾病的主症之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽。从咳嗽声和痰鸣声可辨别其表里寒热。如干咳无痰或痰少黏稠，多为燥邪犯肺，或肺阴受损；咳声清高，鼻塞声重，多为外感；咳嗽频频，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或肺气闭塞。咳声嘶哑如犬吠状者，常见于白喉、急喉风。连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，伴鸡鸣样回声者为顿咳。

4.语言声 小儿语言以清晰响亮为佳。语声低微，为气虚的表现；呻吟不休，多为身体不适；突然语声嘶哑，多为外感；高声尖叫，多为剧痛所致；谵语妄言，声高有力，兼神识不清，为热闭心包；语声謇涩，多为热病高热伤津，或痰湿蒙闭心包。

二、嗅气味

嗅气味包括患儿口中之气味及大小便、呕吐物等的气味。注意排除因吃某些食物后引起的特殊气味。

1.口中气味 口气秽臭，多为肺胃积热，伤食积滞，浊气上蒸；口气血腥，多见于齿龈、肺胃出血；口气腐臭，兼吐脓痰带血，多属肺痈。

2.大小便气味 大便酸腐，多因伤食；臭味不著，完谷不化，多为脾肾虚寒。小便气味臊臭，多因湿热下注；小便清长如水，多属脾肾阳虚。

3.呕吐物气味 吐物酸臭，多因食滞化热；吐出黄色苦水，多为邪犯胆腑；吐物臭秽如粪，多因肠结气阻，秽粪上逆。

问诊

问诊是医者通过询问病情诊察疾病的一种方法。由于婴幼儿不会说话，较大儿童也难以用语言正确表达自己的病情，因此，除年长儿可由自己陈述外，儿科问诊主要靠询问家长或保育员。问诊中须注意问清主要痛苦、发病时间及经过、病因及治疗情况，即主诉与现病史；以往曾患何种疾病、治疗效果，即既往史；家庭人员健康状况，即家族史。还要注意问年龄、问个人史等，并注意结合儿科病的特点询问。

一、问年龄

询问年龄对诊断疾病具有重要意义，儿科某些疾病与年龄有密切关系，儿童用药的剂量也应按年龄的大小而定。

1周内新生儿易患脐风、胎黄、脐湿、脐疮等，新生儿和乳婴儿易患鹅口疮、脐突、夜啼，婴幼儿易患泄泻，6个月以后的小儿易患麻疹，1岁左右的婴幼儿易患幼儿急疹等传染病，学龄前小儿易患水痘、百日咳等传染病，12岁以后疾病谱已基本上接近成人。

问年龄要询问实足年龄，新生儿应问明出生天数，2岁以内的小儿应问明实足月龄，2岁以上的小儿应问明实足岁数及月数。

二、问病情

问病情包括询问疾病的症状及持续时间，病程中的病情变化和发病的原因等。着重询问以下内容：

1.问寒热 主要问寒热的微甚进退、发作时辰与持续时间、温度高低，最好用体温计测量。为了辨别寒热性质，也需结合观察、触摸、询问等。如通过患儿头额、胸腹、四肢、手足心等部位的触摸，或哺乳时的感觉，呼吸时鼻气温度来测知小儿是否发热；通过观察其姿态，如依偎母怀、蜷缩而卧、喜暖避冷，测知有无畏寒存在。

小儿恶寒发热无汗，多为外感风寒；发热有汗，多为外感风热；寒热往来，多为邪郁少阳；但热不寒为里热，但寒不热为里寒；大热、大汗、口渴不已为阳明热盛；发热持续、身热不扬，午后热盛，面黄苔腻，为湿热内蕴；夏季高热，持续不退，伴有无汗、口渴、多尿，秋凉后自平，常为夏季热；午后或傍晚潮热，伴盗汗者，为阴虚发热；夜间发热，腹壁、手足心热，胸满不食者，多为内伤乳食。

3.问头身 较大儿童能诉说头痛、头晕及身体其他部位的疼痛和不适。头痛而兼发热恶寒为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热人营，属急惊风；头晕而兼发热多因外感；头晕而兼面白乏力，多为气血不足；头痛如刺，痛有定处，多为瘀阻脑络。

肢体酸痛而兼发热，多为外感，或邪阻经络；关节疼痛，屈伸不利，常见于痹证，肿痛而热者，多为热痹，肿痛不热者，多为寒痹；肢体瘫痪不用，强直屈伸不利，为硬瘫，多为风痰入络，血瘀气滞；痿软屈伸不能为软瘫，多因肝肾亏虚，筋骨失养。小儿有下肢关节疼痛阵作，发作为时短暂，关节肌肉无变化，亦无其他症状者，可能为生长阶段出现的暂时性络脉不和，俗称“生长痛”，不必认作病态。

4.问二便 患儿大小便的数量、性状、颜色、气味及排便时的感觉等情况，有些可从望诊、闻诊中获悉，通常是通过问诊了解。若大便酸臭，或如败卵，完谷不化，或腹痛则泻，泻后痛减，多属内伤乳食；若大便溏薄不化，或先干后溏，次数较多，或食后欲便者，多为脾虚运化失职；若便泻日久，形瘦脱肛者，多为中气下陷；若大便呈水样，澄澈清冷，泻下无度者，多属脾肾阳虚；便次多而量少，泻下黏冻，或见脓血，并伴里急后重者，多为痢疾；大便稀溏，颜色灰白者，多为黄疸；便时哭闹不安，多为腹痛。大便困难，几日不解，伴腹胀、有矢气者，为肠燥便秘；若大便不通，腹部满硬，无矢气，伴见潮热、口渴者，为热结阳明。

小便的多少与饮水量的多少和出汗的多少以及大便的干稀等因素有关。一般而言，小便频数而短赤者，多是下焦湿热，或心热移于小肠；小便清长量多，甚或遗尿者，多是肾气不足，下元虚冷；小便淋漓，伴尿急、尿痛，多为湿热下注膀胱之热淋；排尿不畅或突然中断，或见尿血鲜红，或排出砂石者，为湿热煎熬之石淋；小便过多，兼多饮多食者，是消渴；小便短少，兼一身浮肿者，是水肿。

5.问饮食 饮食包括纳食和饮水两方面。小儿能按时饮食，食量正常，不吐不泻者，为脾胃功能良好的表现。若不思饮食，或所食不多，兼见面白神疲，为脾胃虚弱；不思饮食，脘腹胀满，或兼吐泻者，为乳食积滞；善食而不充形骸，嗜食异物，多为疳证、虫证。渴喜冷饮，多为热证；渴喜热饮，或口不渴，多为寒证；渴欲饮水，口舌干燥，为胃热津伤；渴不欲饮，或饮亦不多，多为湿热内蕴。多饮多食，形瘦尿多，为阴虚燥热之消渴；多饮少食，舌干便秘，为胃阴不足之厌食。

6.问睡眠 正常小儿睡眠总以安静为佳。年龄越小，睡眠时间越长。小儿白天如常，夜不能寐，啼哭不休，或定时啼哭者，为夜啼；睡卧不安，烦躁不宁，多属邪热内蕴，心经郁热；寐不安宁，多汗惊惕，常见于佝偻病之脾虚肝旺证；睡中〓齿，或是虫积，或是胃热兼风；寐而不宁，肛门瘙痒，多为蛲虫；睡中露睛，多为久病脾虚；入夜心怀恐惧而难寐，多为心神失养或惊恐伤神；出现昏睡或嗜睡，在热病中多为邪入心包或痰蒙清窍所致。

三、问个人史

问个人史包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。

1.胎产史 要问清胎次、产次，是否足月，顺产或难产，是否有窒息史，以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康状况及有否流产史等。

2.喂养史 包括喂养方式和辅助食品添加情况，是否已经断奶和断奶后的情况。对年长儿还应询问饮食习惯，现在的食物种类和食欲等。

3.生长发育史 包括体格生长和智能发育，如坐、立、行、语、齿等出现的时间；囟门闭合的时间；体重、身长增长情况；对已入学小儿还应了解学习成绩，推测智力情况。

4.预防接种史 是否按时进行计划免疫，包括卡介苗、乙型肝炎血清疫苗、麻疹减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂、乙型脑炎疫苗、流行性脑膜炎菌苗，以及甲型肝炎减毒活疫苗等疫苗的预防接种情况。记录接种年龄和反应等。

切诊是医者运用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括脉诊和按诊两个方面，是诊断儿科疾病的重要手段。由于小儿就诊时每多啼哭叫嚷，往往影响气息脉象，所以，为了使切诊准确，脉诊与按诊均应在尽可能使患儿安静的状态下进行。

一、脉诊

小儿脉诊与成人有所不同。因小儿寸口部位较短，容不下成人三指，故对7岁以下儿童采用“一指定三关”的方法。即医者用示指或拇指同时按压寸、关、尺三部，并取轻、中、重三种不同指力，即浮、中、沉三候来体会脉象变化。7岁以上儿童可采用成人三指定寸关尺三部的切脉方法，视患儿寸关尺脉位的长短以调节三指的距离。医者先调息呼吸，然后集中思想切脉。切脉时间一般不少于3 min。

健康小儿脉象平和，较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快，因此不同年龄的健康小儿，脉息的至数是不相同的，如按成人正常呼吸定息计算，初生婴儿一息7～8至，1～3岁6～7至，4～7岁约6至，8～14岁约5至，若因啼哭、活动等而使脉搏加快，不可认作病脉。

小儿病理脉象，主要分浮、沉、迟、数、有力、无力六种，所谓“六纲脉”，即以浮、沉、迟、数四种脉象辨别表、里、寒、热，以无力、有力分虚实，比较切合临床实际。同时，也应注意滑、弦、结、代等病脉。

凡轻按即得者为浮脉，浮主表证，浮而有力者为表实，浮而无力者为表虚；重按始得者为沉脉，沉主里证，沉而有力者为里实，沉而无力者为里虚。脉搏迟缓，来去比正常脉次数慢者，即是迟脉，迟脉主寒，迟而有力者为实寒，迟而无力者为虚寒；脉搏快速，来去比正常脉次数多者，即是数脉，数脉主热，数而有力者为实热，数而无力者为虚热。此外，如脉象来去流利，如盘走珠者为滑脉，滑脉为痰食中阻；脉象如按琴弦者为弦脉，弦脉为肝旺或为痛、为惊；脉缓时止者为结脉，结脉为心气伤；脉迟数不定，止有常数者为代脉，代脉为心气大伤、脏器虚损。

二、按诊

按诊的部位，包括头囟、颈腋、胸腹、四肢与皮肤，一般按自上而下的顺序进行。通过对这些部位的触摸，察其大、小、冷、热、硬、实、凸、凹等程度，以了解患儿生长发育和疾病的寒热虚实等证情。

1.按头囟 小儿囟门逾期不闭或颅骨按之不坚而有弹性感者，为肾气不足、发育欠佳的表现，常见于佝偻病等；囟门下陷成坑者为囟陷，多因严重吐泻、亡津液所致；囟门隆凸，按之紧张，为囟填，多为风火痰热上攻，肝火上亢，热盛生风。颅骨开解，头缝未合，头大颔缩，囟门宽大者，为解颅，多属先天肾气不足、脑髓膨胀之故。

2.按颈腋 正常小儿在颈项、腋下部位可触及少许绿豆大小之〓核（淋巴结），活动、不硬、不痛，不属病态。若〓核增大，质坚成串，推之不移，按之疼痛，或肿大灼热，为痰热毒结；若仅见增大，按之不痛，质坚成串，则为瘰疬。

3.按胸腹 胸骨高突，按之不痛者，为“鸡胸”；脊背高突，弯曲隆起，按之不痛，为“龟背”。左侧前胸心尖搏动处古称“虚里”，是宗气会聚之所。若搏动太强而节律不匀者，是宗气外泄，病情严重；若动而微弱，触之不甚明显者，为宗气内虚；若搏动过速，伴喘促鼻煽者，为宗气不继，病情危重。胸胁触及串珠，两肋外翻，可见于佝偻病（图1 -15）。若右上腹肋下触及痞块，或按之疼痛，为肝肿大；左上腹肋下触及痞块，为脾肿大，多为气滞血瘀之证。小儿腹部柔软温和，按之不痛为正常。腹痛喜按，按之痛减者，为虚痛；腹痛喜热敷，为寒痛；腹痛拒按,按之胀痛加剧,为里实腹痛。剑突 下疼痛多属胃脘痛。患儿多啼哭，肚脐外突，按之有声者，是脐突；脐周疼痛，按之痛减，并可触及条索状包块者，多为蛔虫症；腹胀形瘦，腹部青筋显露，多为疳证；腹部胀满，叩之如鼓者，为气胀；叩之音浊，按之有液体波动之感，多为腹水；右下腹按之疼痛，兼发热，多属肠痈。

4.按四肢 平时手足冷者，多阳虚；手足心热者，多属阴虚内热或内伤乳食；手背、全身俱热者，多属外感表证；高热时四肢厥冷，为热深厥深；四肢厥冷，面白唇淡者，多属虚寒；四肢厥冷，唇舌红赤者，多是真热假寒之象。

5.按皮肤 肤冷汗多，为阳气不足；肤热无汗，为热闭于内；肤热汗出，为热蒸于外；皮肤干燥，失去弹性，为吐泻伤津耗液之证。肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。

思考题

1.简述小儿望诊中，审苗窍与脏腑的关系。

2.如何运用小儿指纹诊察疾病？

3.儿科在具体应用四诊时有何特点？

4.如何从望诊区别斑与疹？

5.闻诊包括哪些内容？