八月八日 电影:以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗死16例误诊分析

    （本文作者：新疆维吾尔自治区兵团农九师医院内二科  樊贞玉）
    急性心肌梗死起病急，常有严重的心律失常、心功能不全或心源性休克，甚至猝死。在急性心肌梗死无典型的临床表现或心电图表现时，极易造成误诊或漏诊。临床医生对于以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗死认识不足，常常导致误诊而延误治疗时机。本文对我院16 例以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗死的误诊原因进行分析，现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组16 例，男13 例，女3 例；年龄40～75 岁，平均65 岁。所有患者均经心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查并结合临床表现确诊。

    1.2 临床表现

    上腹痛12 例，伴恶心、呕吐10 例，伴腹泻3 例，血压下降5 例。

    1.3 并存疾病

    高血脂症6 例，原发性高血压5 例，糖尿病4 例，冠心病3 例。

    1.4 误诊疾病

    误诊为急性胃肠炎9 例，反流性食管炎2 例，消化性溃疡2例，慢性胃炎1 例，胆囊炎1 例，急性胰腺炎1 例。

    1.5 实验室检查

    心电图：下壁心肌梗死11 例，前壁3 例，广泛前壁1 例，前间壁1 例。全部病例均行检查：心肌酶增高，肌钙蛋白阳性。

    1.6 治疗与转归

    本组患者诊断明确后予常规吸氧、监护、止痛、溶栓、消除心律失常、控制休克等对症治疗后，11 例好转出院，3 例因病情加重家人放弃治疗出院，2 例死亡，其中1 例死于心源性休克，1 例死于恶性心律失常。

    2 讨论

    2.1 发病原因

    急性心肌梗死有典型临床表现和典型心电图表现者较易诊断，一部分缺乏典型的临床表现和特征者，容易误诊。特别是并发高血压、糖尿病及高龄患者无胸前疼痛而被其他症状掩盖，导致误诊漏诊而延误治疗，分析其原因为：①老年人冠状动脉已有侧支循环形成，冠状动脉对缺血有一定适应状态，尤其并发糖尿病患者，神经系统衰退，对疼痛敏感性降低，痛阈升高，故急性心肌梗死时，可无胸痛的现象；②大面积急性心肌梗死心肌收缩功能显著减弱，可能使原有心力衰竭患者的呼吸困难加重，而无心力衰竭患者表现为急性左心衰竭；③大脑血管严重硬化，心肌梗死时心排血量急剧减少，脑动脉灌注不足所致神经系统症状；④因疼痛部位不典型而误诊，可出现牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背部疼痛等，这是由于心肌缺血缺氧时，坏死心肌酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5，沿传入神经传至大脑产生痛觉，可向C2-T10 任何部位放射，故引起相应部位的疼痛。因此，对急性心肌梗死疼痛部位的变异应有足够的认识，不可忽视特殊部位的疼痛与胸痛、全身症状的关系。本组均以上腹痛伴胃肠道反应恶心、呕吐等，被误诊为消化系统疾病，并有4 例曾于1 周内行胃镜检查。急性心肌梗死在我国1/3 患者疼痛性质及部位不典型。据报道，以胃肠道表现为首发症状占15.7%～30%，以下壁心肌梗死为主。本组患者出现腹痛症状其机制为：心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉。另外，迷走神经的传入感觉器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经产生腹痛等，易误诊为胃痛、胃肠炎等。因此，特别是老年人如出现与饮食无关的胃肠道症状，临床医生一定要全面分析病情，不要被消化道症状所迷惑，只注重消化系统检查，而忽视心血管检查，造成误诊。

    2.2 误诊原因

    临床医生缺乏对急性心肌梗死整体表现的认识，诊断思维狭窄，缺乏认真细致的检查，询问病史不深入，片面满足于一般检查，从而造成误诊漏诊。对急性心肌梗死的首发症状变化认识不足，对疼痛部位变异没有足够的认识，临床上遇到牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背部疼痛及腹痛等表现，而无相应体征，伴有胸闷、心悸、大汗、心律失常、恶心、呕吐等不该有的心血管表现时，应怀疑急性心肌梗死可能。而有些医生只注重局部现象，未能及时行心电图、心肌酶、肌钙蛋白检查，从而造成误诊漏诊。

    2.3 诊治体会

    综上所述，中老年人在无典型的胸痛病史时，若出现以下情况应想到心肌梗死的可能：①突然出现不明原因的血压下降；②突然发生急性左心衰、休克、严重心律失常；③出现上腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状，又不能完全用胃肠、胰、胆疾病解释；④疼痛部位发生变异如牙痛、咽痛、下颌痛、颈肩痛、腰背痛、腹痛等不能用其他原因解释的。不能盲目片面地诊断为心衰、急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、咽炎等。应及时做心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白的检查，以减少误诊率、死亡率，以提高技术水平。

    临床医生诊断急性心肌梗死时，必须要综合考虑、结合病史、全面体检、避免只针对某一症状片面诊治，特别是以消化系统症状为首发表现的急性心肌梗死，对此要有足够的认识和警惕。注重查心电图、心肌酶、肌钙蛋白，避免和减少误诊、漏诊，这对于提高急性心肌梗死的诊治水平和降低死亡率有重要意义。