偶看新闻郑州城际列车在哪里坐:转载]黃仕沛經方醫案選
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黃仕沛經方醫案選（一）
何莉娜 潘林平 楊森榮 黃仕沛（指導）
（廣州市越秀區中醫院南院）
廣州市名中醫黃仕沛老師，廣州市越秀區中醫院南院名譽院長，耽寢中醫典籍40餘年，猶致力於《傷寒論》及《金匱要略》。學驗甚豐，臨床使用經方者十居八九，用藥精簡而量重，嚴謹而不失靈活，往往出奇制勝，應手而癒。主張方証對應，不尚空談。常謂「仲景步亦步，仲景趨亦趨，是學習經方最基本要求，也是最高境界」。並以此勉勵學生以仲景書為法，努力探討仲景辨治規律。我們有幸拜於門下，獲益甚多，茲將恩師醫話數則整理如下，以饗同道。
《古今錄驗》續命湯是《金匱要略?中風曆節病脉証併並治第五》的附方，自仲景到隋唐，該方的廣泛使用足以證明其療效。金元以後，醫家反對以「外風」論治中風的同時，該方亦少有問津，這值得商榷。該方以溫通宣散，益氣活血為法，能散血脉中凝滯之邪而改善神經功能缺損。近年來，黃師以《古今錄驗》續命湯治療多例多發性硬化、運動神經元病、脊髓瘤術後等難治性神經系統疾病，取得顯著療效，現將其中三則報導如下：
〔案一〕多發性硬化症
患者，陳某，女性，39歲，2008年5月因痛失愛女悲傷欲絕，終日哭泣。2008年6月開始出現視朦，遂至廣州市眼科醫院住院，診斷為視神經炎，治療後雙眼視力恢復同前。7月患者欲解開心結，往梧州旅遊。8月6日在梧州旅遊期間再次出現視朦，左下肢乏力，遂往當地醫院住院。次日病情急劇加重，出現聲音沙啞，四肢無力。查MR：頸3—5脊髓異常密度影，診斷為多發性硬化。11日出現呼吸無力，診為呼吸肌麻痹，予呼吸機輔助通氣，當時四肢已完全不能抬離床面。16日轉廣東省中醫院繼續治療，查腦脊液蛋白電泳，確診為多發性硬化。仍以呼吸機輔助通氣，並予大劑量激素及丙種球蛋白衝擊。10月12日成功脫機後，11月1日轉我院。
入院時患者精神萎靡，面色晄白，體溫：38℃左右，視物已較前清晰，呼吸稍促，氣管切開，痰多，咳痰無力，四肢軟癱，雙上肢可稍抬離床面，雙下肢僅能床上平移，四肢感覺障礙，顏面、脊柱及雙上肢痛性痙攣， 以左頸部及左上肢為甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉細。中醫予生脉針靜滴；西醫方面予抗感染、化痰，控制脊神經受累後的異常放電，並予營養支持。
11月4日黃師查房，認為此續命湯方証，故處方：麻黃15g（先）、北杏15g、白芍60g、川芎9g、當歸15g、乾薑6g、炙甘草20g、桂枝10g、石膏60g、党參30g、北芪120g，三劑後，體溫下降至37.5℃左右，麻黃遞增至18g，七劑後，患者已無發熱，精神好轉，血壓、心率如常，病能受藥也，麻黃增至22g，佐以桂枝15g。因仍有明顯痛性痙攣，加全蟲10g、川足四條，十劑後，痛性痙攣明顯改善，雙上肢活動較前靈活。麻黃加至25g，去党參，改為高麗參30g（另燉，兌入藥液中）。患者已無明顯肺部感染徵象予停用抗生素，並始予針灸、康復治療。麻黃繼續遞增，最大用至30g，而未見心律失常。
12月10日，服藥40天，患者精神明顯好轉，痰液减少，請省中醫神經外科會診，拔除氣管套管，無明顯痛性痙攣發作，當時已可床邊小坐，雙上肢活動靈活，雙下肢可抬離床面。22日，即服藥第52天，患者拔除胃管、尿管，言語清晰，自主進食，無二便失禁，可床邊短距離行走，四肢感覺障礙明顯减輕。2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，予出院。此後患者曾數次獨自來我院門診復診，肢體活動幾如常人。患者自行附近門診康復鍛煉，未再服中藥。
2009年7月，與丈夫爭吵後，出現胸悶、心悸不適，當時未見視朦及肢體麻木乏力加重。查心電圖：頻發室性早搏。MR：延髓及C3脊髓內異常信號影，未排脊髓炎。對症處理後出院。
2010年1月3日情緒刺激及勞累後，患者再次出現右足第一、二足趾麻木、疼痛。1月4日開始出現雙下肢麻木。1月5日出現右下肢乏力，完全不能抬離床面，遂由家屬送至廣東省中醫院留觀，予對症處理。考慮存在頻發室早搏，予胺碘酮口服控制心率。治療後，症狀未見好轉。1月9日轉神經專科治療。1月10日繼而出現左下肢乏力，肩頸及四肢肌肉僵硬。1月12日始予激素及丙種球蛋白衝擊。1月17日激素减量至60mg。
1月22日，因上次發作服黃師中藥後病情很快好轉，故患者要求轉我院繼續治療。入院時，患者神清，視朦，左三叉神經眼支及上頜支感覺减退，四肢肌張力齒輪樣升高，雙下肢乏力，左下肢肌力3級，右下肢肌力0級，肩頸及四肢肌肉僵硬，T10以下平面感覺减退。軀幹平衡障礙，右側肢體痙攣抽搐。心電圖正常，無胸悶、心悸不適。
患者停藥日久，近期有室性心律失常，故黃師仍處以續命湯，麻黃僅予15g，並囑注意檢測心臟情况。處方如下：麻黃15g(先煎)、北芪120g、桂枝30g、乾薑15g、川芎9g、當歸24g、党參30g、炙甘草30g、石膏90g。患者服藥後每日麻黃加藥3g，無胸悶、心悸、汗出，三次復查心電圖未見異常。至2月1日麻黃加至33g，並間斷加用高麗參。患者自覺軀幹平衡障礙及右側肢體痙攣抽搐明顯好轉。
2月2日患者肌力尚無明顯改善，麻黃加至35g，並加細辛15g、肉桂10g，加强溫通的效力。2月4日患者雙下肢肌力開始較前改善，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅰ級，聲嘶亦較前好轉。2月5日為加强療效，中藥改為日兩劑。病有起色，患者對黃師甚是感激，並感嘆不應停服中藥，致病情再次發作。
2月9日患者仍有肩頸及四肢肌肉僵硬，予加藥白芍60g。此時患者右下肢肌力恢復至2級，扶持下可站立。2月11日因臨近春節，予帶藥出院，出院後每日仍服2劑中藥。
3月1日患者再次我院住院進一步康復，仍予每日2劑中藥，方藥同前。3月10日，患者右下肢肌力Ⅲ＋級，左下肢肌力Ⅳ＋級，可床邊扶持下行走。患者目前已能自己步行來門診繼續治療。
〔案二〕多發性硬化反復發作案
趙某，女性，42歲，移居美國，1990年突發左眼失明，我市某三甲醫院診斷為多發性硬化，激素衝擊治療後失明症狀消失。但其後神經系統功能缺損症狀反復發作5-6次，每次發作症狀不盡相同，曾出現言語障礙，呼吸肌乏力，肢體運動障礙等表現，但每次在激素衝擊後，症狀均能基本緩解。末次發作2006年，以小便失禁，雙下肢截癱為主要表現，此次經激素衝擊治療及康復治療後，仍有遺留明顯後遺症狀。雙下肢萎縮，步行蹣跚，雖扶四足助行器助行，僅能行十餘米，平時多坐輪椅代步。回國接受針灸治療數月，經人介紹，於09年5月前來請黃師診治。患者形體纖弱，面色晄白，舌淡，脉細。處以續命湯加北芪，麻黃用量依例逐漸遞增至30g，藥後僅間有短暫心悸，餘無特殊。二月後可獨立行走，精神暢旺，飲食如常。8月份携黃師處方返回美國，繼續服藥。9月份來電感覺良好，美國復診，當地醫生甚為驚訝，皆讚嘆中國醫學之神妙。唯麻黃一藥，遍尋全城藥肆均配不到，如之奈何也。
〔案三〕脊髓膜瘤術後案
歐某，男性，54歲，2007年無明顯誘因下出現腰痛、雙下肢乏力、麻木，右下肢為主，外院予胸椎CT：相當於胸11椎體水準錐管內髓外硬膜下佔位，考慮脊膜瘤，伴腫瘤水準以下脊髓空洞症。即以「胸10-11椎管內血管瘤型脊膜病」予行手術切除。術後因「脊膜瘤術後脊髓萎縮」， 我市多家醫院住院，予激素衝擊、營養神經、改善微循環及理療、高壓氧等對症治療，效果不佳。2008年7月16日，至我院尋求中醫治療，接診醫生以續命湯，麻黃15g。7月18日，適黃師查房，見患者中等身材，形態尚壯實，然手足稍冷，右下肢痿蹩，須柱杖而行，右下腹時有疼痛，按之軟，大便如常，小便頻而不暢，脉沉而細，師曰：「宜續命湯，不過現方溫經達營之劑量遠未達治療量。」書以陽和湯加减，衆驚問，「何以用陽和湯？」師曰：「陽和湯有續命意也。不過以補腎藥易養血藥而已」。衆恍然大悟。書：麻黃18g（先）、肉桂10g、乾薑12g、熟地30g、鹿角膠18g（烊）、北芪90g、附子30g、炙甘草30g。麻黃用量，每二至三日遞增3g，最大用至30g。患者出院後繼續門診，2月後可棄杖而行，藥後稍出汗，心律如常。患者堅持門診治療，服用中藥至今，近一年來已可獨自前來復診，行動如常人。
按：黃師認為，經方的使用當重方証。「執一法不如執一方」，如廣東近代經方大師陳百壇所言：「理中、四逆、吳萸不可同鼎而烹」。
續命湯為《金匱要略．中風曆節病脉証併治》的附方，是林億等重新整理《金匱玉函要略方》時，採集散在於《古今錄驗》中的方劑。原文：「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處或拘急不得轉側」。組方：麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、乾薑、甘草各90g，川芎30g，杏仁四十枚。
古方書中，以「續命」為名的方劑（大、小、西州），約共二十多首，後世把純用溫藥者，稱為熱續命；加入寒涼藥者，稱為涼續命。《千金》、《外台》中治風的方劑，即使不名「續命」，但方中藥物，多是類同「續命」。金元以後，因醫家反對以「外風」論治中風，該方亦少有人問津，但這種認識值得重新商榷。經方不同於時方，是因為這些方經歷千百年，無數醫家使用，實踐早已證明其療效。自仲景到隋唐，《古今錄驗》續命湯的廣泛使用，其療效無用質疑。故我們不應因反對「內虛邪中」而反對《古今錄驗》續命湯。我們應該回歸到續命湯的方證來理解此方。
從方証上理解：《古今錄驗》續命湯原為治風痱而設。原文可這樣理解，「身體不能自收持」，指四肢肌力下降，肌張力降低；「冒昧不知痛處」，指感覺障礙；「口不能言」，指言語欠清，吞咽功能障礙；「拘急不得轉側」，指肌張力增高及伴發神經性疼痛的症狀。結合方後所述「並治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫」，指的是重症影響呼吸或伴發肺部感染。通觀以上症狀和神經系統疾病中累及運動系統，造成肌力、肌張力障礙；累及感覺系統，影響深、淺感覺及複合感覺；累及後組顱神經，出現呼吸困難，言語、吞咽障礙的臨床表現相符。
從藥証上理解：一、方中以麻黃為君，配以薑、桂，此三味為本方之靈魂。黃師認為方中大量溫藥，非專為振奮沉陽而設，也非專為散風解表而設。使用續命湯者不必都有陽虛現症，也不必都有表証現症。麻、桂、薑功在溫通，目的在於溫散血脉凝滯，故有熱像也是可以使用續命湯的，只要患者無大熱，又能耐藥就可以了。麻黃為君，檢閱唐以前諸「續命」方皆為共有之藥，該藥有溫散宣通，破症堅積聚之效。二、仲師麻黃、桂枝相配幾成定例，後人多以為麻得桂助，發汗之功更著。黃師則認為桂不但能溫通，更能定悸，《傷寒論》64條原文中，所指令患者「發汗過多」者，實為麻黃劑，「其人叉自冒心，心下悸欲得按者」，指的就是麻黃劑的副作用。故仲景用麻黃，每多配桂枝，是監製麻黃之副作用也。三、自王清任後，益氣活血為治療神經系統疾病的一大法則，而續命湯中當歸、人參、川芎等藥益氣養血亦含補陽還伍湯之意。黃師使用本方是多配合使用北芪、高麗參以加强益氣活血之力。四、石膏當是《古今錄驗》續命湯中最受爭議的一味藥，大隊溫藥之中，佐以石膏等寒涼之品，並非如後世所說的為了清肝經上亢之火，或清肺經陰傷之熱，仲景使用石膏主要是為了防止藥物過於溫熱，使之能受藥也。
（編委：吳俊來審校2010.6.5）
黄仕沛经方医案选(二)
潘林平何莉娜杨森荣黄仕沛(指导)
(广州市越秀区中医院南院)
广州市名中医黄仕沛老师,耽寝中医典籍40余年,犹致力於《伤寒论》及《金匮要略》.黄老学验甚丰,努力探讨仲景辨治规律,临床应用经方严谨而不失灵活,主张方证对应,不尚空谈.我们有幸拜於门下,获益甚多,兹将恩师医话数则整理,已在上期发表第一集,本期继续刊登,以飨同道.
发热是临床常见病、多发病、难治病,多年来广州市名中医黄仕沛老师以仲景治疗各种原因发热,均可起沉屙,疗顽疾,现将其验案整理如下:
1 小柴胡加石膏汤案两则
1.1九江关某,其妻患脑梗塞中风,吾师以续命汤已癒,仍调治中,故吾师常诣其家,2009年3月某日,师甫入门,关某曰:我母病危,家中将要办丧事,我妻恐暂不能服药矣.师惊问其故,关某曰:母已九十有余,平素少病,近周发热气喘,以往请本村医疗站医生开药一两天便好,此次已一周矣.现仍发热,乱语,怕命不久矣.师曰:可否我看看她?答曰:好.黄师遂进房内,见老太呻吟叹息,呼胸翳欲吐,对答清楚,乃睡着呓语而已,非神昏乱语也,舌苔黄厚,微热,口渴,咳嗽痰多.师对关某曰:可先服我两剂药,应无庸恐慌.遂处以小柴胡加石膏汤:柴胡24g,黄芩15g,法夏24g,党参3g,炙甘草12g,大枣12g,生姜三片,石膏60g.两剂.嘱煎成半碗,复渣再煎一次,日服两次.次日来电昨服药后,今晨发热已退,胸部已舒畅矣.嘱继服第二剂,再处以治咳化痰药两剂,告康.
1.2黄师之老友冯某妻舅,2009年4月13日来诊.自诉高热反复已一周,用抗生素,退热药未癒,刻诊:发热39. 3℃,恶寒,欲呕,体倦乏力,胸闷,头痛,口渴,腹痛,腹软,大便如常,舌薄黄,脉浮数.即验肥达氏反应,并处以小柴胡加石膏汤:柴胡45g,黄芩20g,法夏24g,党参30g,炙甘草12g,大枣12g,生姜三片,葛根30g,石膏60g.两剂.复渣再煎,温复取汗.次日来电,药后汗出,诸证悉除.询检血,尚未有结果.嘱再服余药以除邪务尽.
按:小柴胡汤非专为少阳而设也.太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴篇、瘥后篇均有小柴胡汤,涉及条文共二十条,多於桂枝汤(14条)、麻黄汤(10条),仲景明言:「伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.」上述两证,轻重不同,但呕而发热则一.如397条:「呕而发热者,小柴胡汤主之.」本方加石膏,仲景本无此加法.日本经方家最喜用之,胡希恕亦喜用之.细观第97条:「服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之」 .第104条:「潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」若兼无形之热者可加石膏,则在不言中也.
2 丑夜发热三年案
患者黄某,男,72岁,反复发热已三年,每日均在半夜3~5点自觉身大热,伴胸翳闷、心烦、口乾舌燥.三年来,曾经多间医院检查,发热原因不明,所服方药多滋阴、清热诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类.间有祛湿者、凉血者,效果不佳.於2010年3月12日经友人介绍来黄师门诊求诊.接诊见患者精神稍倦,自诉反复发热已三年,每发均在下半夜3~5点,自觉身大热,自测体温最高37.5℃.伴心烦,口乾舌燥,渴欲饮水,至5点汗出热自退.无恶寒,咳嗽,尿频尿急等.胃纳尚可,二便自调.舌淡红,苔薄白,脉弦.查体:心肺听诊正常.此小柴胡合白虎加人参汤证也.
处方:柴胡45g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,大枣15g,炙甘草20g,花粉30g,知母20g,石膏90g,生姜三片.四剂.水煎服.
3月16日复诊,半夜发热已除,仍口乾渴.继以上方三剂.
3月19日再诊.发热已不复再,夜安睡,口仍渴.为求稳定,仍守上方,四剂善后.
按:小柴胡汤为《伤寒论》之名方.本方证复盖面甚广,出现於太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病诸篇中.
本方运用中,发热为常见的症候.在《伤寒论》本方证共二十条,其中有十四条就明确指出有发热,以往来寒热为本方证的主要热型,还包括有「往来寒热,休作有时」、「日晡所发潮热」、「潮热」,也可以是「四肢若烦热」、「手足温」等.本患者反复发热缠绵三年,发热每在半夜三点至五点,虽自觉身大热,但实际体温并不高.当属低热范畴.发热前后无明显恶寒,虽不属往来寒热.但显属发作有时、潮热.
关於「潮热」,首见《伤寒论》第104条:「伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利.此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也.潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」潮热的发热是怎麽样的热型?成无己说:「伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也.一日一发,指时而发者,谓之潮热.若日三五发者,即是发热非潮热也.潮热属阳明,必於日晡时发者乃为潮热.」成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退.但后面指潮热必於日晡时发则不敢苟同.《伤寒论》中「潮热」一词,共出现十二次,日晡所潮热仅出现三次.除104条外,是第137条:「太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之.」另一为第212条:「伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状.若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死.微者,但发热谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服.」日晡所即申时,相当下午3~5时.阳明旺於申酉戌,很自然便联想到阳明病来.但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大陷胸汤、大承气汤.
其他九条潮热,即未必是日晡所发者.如第201条、208条、209条、212条、214条、215条220条、229条、231条.皆明指属阳明病,且均多与下法有关.特别是第208条说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤…….」有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征.其实未必全是.读此条应前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立「其热不潮,未可与承气汤.」一语.前面说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也」所以再结合「其热不潮」,才因此提出「未可与承气汤.」同时,后文强调应结合「腹大满不通者」才是「可与承气汤.」观第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之.」是其例之外也.
回到本案,有潮热,「其来不失其时」.属阳明也,但无「腹大满不通」非承气汤证.却有心烦,口舌乾燥乃白虎加人参汤证也.
而潮热、胸满,正如第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,」则又为小柴胡汤证.缠绵三年,精神疲惫,里气已虚.故以小柴胡合白虎加人参汤.
前医曾与青蒿鳖甲汤.青蒿鳖甲汤载於《温病条辨》,实为叶天士方.《温病条辨》中焦篇八十三条:「脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏於热重者,青蒿鳖甲汤主之.」条下吴氏自注曰:「用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药.」胡希恕却狠批之曰:「舍柴胡而用青蒿,未免欺人.」其实后世舍柴胡,乃深受叶氏「柴胡劫肝阴」之说所囿.徐灵胎曰:「一药有一药之性情功效.」青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也.所谓:「宗古法而变古方者」大谬也.
柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功.黄师四十年前受其师招老责训不敢用柴胡,黄师至今仍常挂於齿.仲景用柴胡半斤.约相当现在175g,日三服,每服也有58g余.今用45g未为多也.
两方合用,未见於仲景.而合用之理实本於第97条和第104条.可参阅关案按语,兹不再赘.
3 肺炎胁痛便秘案
苏某,男性,17岁,4月13日黄师门诊就诊,来诊时已发热1周,外院曾抗感染,中药荆芥、薄荷、银花、连翘之属治疗无效.发热,体温:38℃,无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛,咳嗽,声重浊,痰黄稠带血,腹痛,胁稍痛,纳差,大便三天未下,苔黄厚腻.即查血常规:WBC:25.4*109/L,NE:81.4%,胸片:两肺炎症.师以大柴胡汤加减,处方:柴胡45g,黄芩20g,法夏24g,枳实15g,白芍30g,川朴20g(后),石膏90g,大黄15g(后),甘草15g,蒌仁24g.三剂.病者之母再三问:要否打吊针?师曰:不用.其母终觉病已六七天,中西药并进尚且乏效,今黄师处方仅十味,何以克病?遂携儿再往省中医院请华某教授再断,并要求打吊针.刚好接诊华教授是莉娜之研究生导师,知黄师擅用经方,便对病者之母说黄老先生方药正合儿病,大可放心服之,不必使用抗生素.其母方释虑,回家煎药.
4月16日复诊,服第一剂得大便后,发热已退,精神好转,胃口可,痰多,黄稠,仍带血丝,无腹痛、胁痛,舌苔较前变薄.复查血常规正常.以小柴胡合小陷胸汤加石膏.处方:柴胡30g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,川连10g,大枣15g,石膏60g,甘草20g,蒌仁24g.四剂.
4月20日再诊,诸症已除,痰液减少,仍黄稠,咽有少痛,口渴,舌淡红,苔薄白.更予千金苇茎汤加减善后,三剂,处方:苇茎30g,桃仁15g,桔梗20g,蒌仁24g,花粉15g,柯子15g,青天葵15g,甘草12g.
按:时医以为只要细菌感染者,就必须使用抗生素,三两天未见好转便频繁更换抗生素,动辄联用抗生素,往往细菌被杀灭症状却未见好转.每使用一次抗生素,会使病菌产生百分之十的耐药性,不合理使用抗生素还会引起人体抵抗力的下降,肠道菌群失调,变态反应及肝、肾、耳毒性.抗生素的滥用实在害人.此患者虽有发热,血象颇高,但并非大热,也无恶寒,故黄师果断不用抗生素.兼腹痛便结,为大柴胡汤证,当腑通热退,果三天后,诸证减,血象亦复正常.
仲景论及大柴胡汤的条文有以下四条,103条:「太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则癒.」136条:「伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者与大柴胡汤.」165条:「伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者大柴胡汤主之.」另则是《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇:「按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤.」此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草,加芍药止痛,枳实、大黄通腑,既有小柴胡汤「往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」之证,又有「心下满痛」的腑实之证.大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设,临床亟需鉴别.大柴胡有往来寒热,心下满痛,痞硬;承气以热为主,部位在腹,攻下程度最次,又强於大柴胡汤;而大陷胸是按之石硬,石硬可理解为板硬,即急腹证;十枣汤以水为主、由於力最猛,故用十枣以缓之.
论中394条曰:「伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之.」黄师恐其炉烟虽熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后,终以千金苇茎汤收功.
4 真武汤治肾衰发热案
患者陈某,男性,76岁,有高血压病史20+年,血压控制不佳,10年前发生高血压性肾病,未予重视.2+年前发展为慢性肾功能不全,曾口服药物治疗,效果不佳,3+月前病情加重,在广东省中医院诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期),行血液透析治疗,3次/周.20+天前因「股骨头坏死」在广东省中医院住院,期间使用解热镇痛药物后出现急性上消化道大出血,行胃大部切除术后出血止.但患者仍觉髋关节疼痛难忍,无法行走.於2009年11月7日至我院住院继续治疗.入院时症见:精神疲倦,面色晦暗,发热,体温最高38.5℃.双髋关节疼痛,双下肢轻度浮肿.噁心,纳差,眠一般,小便量少,大便乾结.予冰敷头部、腹股沟,柴胡针肌注等退热处理后效果不佳,患者仍反复发热.即查血常规:WBC:7.7*109/L,NE:74.9%,HGB:77g/L,PLT:334*109/L.尿液分析:红细胞2+,蛋白质2+,白细胞1+.急诊生化: BUN:8.71mmol/L,CRE:793umol/L.2009年11月8日黄师查房,见患者精神疲倦,发热,当时体温38.5℃.噁心,纳差.双下肢轻度浮肿.小便量少,大便未解.舌淡,苔白,脉沉细.黄师曰,此为水阻阳郁之发热.予真武汤,处方:白芍15g,熟附子15g,生姜三片,白术15g,茯苓24g.水煎内服,四剂.药后第三天患者发热退,噁心减.再予上方五剂,未再发热,噁心减,纳差改善,小便量增多,双下肢浮肿消退.
按:《伤寒论》82条「太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之」.316条「少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之」. 对於82条所言「汗出不解,其人仍发热」, 注家争论较多,其中主要有两种解释:一为虚阳外浮,二为汗不如法,表证仍在.但若阳虚至浮,应急用通脉四逆汤之类回阳救逆,真武汤恐力所难及.若仍因表邪发热,「焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎.」黄师认为,真武汤证之发热既非虚阳外越,亦非表邪未罢,本证之发热系水阻阳郁所致.试用仲景思想解释《伤寒论》,如以28条为例:「服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤主之.」本条「仍」字提示头痛、发热、心下满诸症在汗下之前已有;亦证明汗法与下法均无效;进而证明,「头项强痛,翕翕发热,无汗」决非太阳表证,也非阳明里证.通过「心下满微痛,小便不利」可知,本证为水气为病,水气结於心下.水气内结,里气不调而产生的肤表反应而见发热.真武汤证之发热亦类此.
本例病人,年老久病,肾衰多年,面色晦暗,小便量少,双下肢浮肿,舌淡,苔白,脉沉细,水气内结之象明显.虽发热,但无面红目赤,舌红苔黄,口渴饮冷之热象,非实热也.阳虚水泛,水郁化热,故用真武汤温阳利水,水郁解则热自退,一举中的.黄师特别指出:临症之时,当详察病情,决不可为表面现象所左右,头痛医头,脚痛医脚,见到发热,即投苦寒或解表之剂.此例个中趣味,不可不思. 冯世伦教授和黄老
何莉娜 潘林平 楊森榮 黃仕沛（指導）
（廣州市越秀區中醫院南院）
廣州市名中醫黃仕沛老師，廣州市越秀區中醫院南院名譽院長，耽寢中醫典籍40餘年，猶致力於《傷寒論》及《金匱要略》。學驗甚豐，臨床使用經方者十居八九，用藥精簡而量重，嚴謹而不失靈活，往往出奇制勝，應手而癒。主張方証對應，不尚空談。常謂「仲景步亦步，仲景趨亦趨，是學習經方最基本要求，也是最高境界」。並以此勉勵學生以仲景書為法，努力探討仲景辨治規律。我們有幸拜於門下，獲益甚多，茲將恩師醫話數則整理如下，以饗同道。
《古今錄驗》續命湯是《金匱要略?中風曆節病脉証併並治第五》的附方，自仲景到隋唐，該方的廣泛使用足以證明其療效。金元以後，醫家反對以「外風」論治中風的同時，該方亦少有問津，這值得商榷。該方以溫通宣散，益氣活血為法，能散血脉中凝滯之邪而改善神經功能缺損。近年來，黃師以《古今錄驗》續命湯治療多例多發性硬化、運動神經元病、脊髓瘤術後等難治性神經系統疾病，取得顯著療效，現將其中三則報導如下：
〔案一〕多發性硬化症
患者，陳某，女性，39歲，2008年5月因痛失愛女悲傷欲絕，終日哭泣。2008年6月開始出現視朦，遂至廣州市眼科醫院住院，診斷為視神經炎，治療後雙眼視力恢復同前。7月患者欲解開心結，往梧州旅遊。8月6日在梧州旅遊期間再次出現視朦，左下肢乏力，遂往當地醫院住院。次日病情急劇加重，出現聲音沙啞，四肢無力。查MR：頸3—5脊髓異常密度影，診斷為多發性硬化。11日出現呼吸無力，診為呼吸肌麻痹，予呼吸機輔助通氣，當時四肢已完全不能抬離床面。16日轉廣東省中醫院繼續治療，查腦脊液蛋白電泳，確診為多發性硬化。仍以呼吸機輔助通氣，並予大劑量激素及丙種球蛋白衝擊。10月12日成功脫機後，11月1日轉我院。
入院時患者精神萎靡，面色晄白，體溫：38℃左右，視物已較前清晰，呼吸稍促，氣管切開，痰多，咳痰無力，四肢軟癱，雙上肢可稍抬離床面，雙下肢僅能床上平移，四肢感覺障礙，顏面、脊柱及雙上肢痛性痙攣， 以左頸部及左上肢為甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉細。中醫予生脉針靜滴；西醫方面予抗感染、化痰，控制脊神經受累後的異常放電，並予營養支持。
11月4日黃師查房，認為此續命湯方証，故處方：麻黃15g（先）、北杏15g、白芍60g、川芎9g、當歸15g、乾薑6g、炙甘草20g、桂枝10g、石膏60g、党參30g、北芪120g，三劑後，體溫下降至37.5℃左右，麻黃遞增至18g，七劑後，患者已無發熱，精神好轉，血壓、心率如常，病能受藥也，麻黃增至22g，佐以桂枝15g。因仍有明顯痛性痙攣，加全蟲10g、川足四條，十劑後，痛性痙攣明顯改善，雙上肢活動較前靈活。麻黃加至25g，去党參，改為高麗參30g（另燉，兌入藥液中）。患者已無明顯肺部感染徵象予停用抗生素，並始予針灸、康復治療。麻黃繼續遞增，最大用至30g，而未見心律失常。
12月10日，服藥40天，患者精神明顯好轉，痰液减少，請省中醫神經外科會診，拔除氣管套管，無明顯痛性痙攣發作，當時已可床邊小坐，雙上肢活動靈活，雙下肢可抬離床面。22日，即服藥第52天，患者拔除胃管、尿管，言語清晰，自主進食，無二便失禁，可床邊短距離行走，四肢感覺障礙明顯减輕。2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，予出院。此後患者曾數次獨自來我院門診復診，肢體活動幾如常人。患者自行附近門診康復鍛煉，未再服中藥。
2009年7月，與丈夫爭吵後，出現胸悶、心悸不適，當時未見視朦及肢體麻木乏力加重。查心電圖：頻發室性早搏。MR：延髓及C3脊髓內異常信號影，未排脊髓炎。對症處理後出院。
2010年1月3日情緒刺激及勞累後，患者再次出現右足第一、二足趾麻木、疼痛。1月4日開始出現雙下肢麻木。1月5日出現右下肢乏力，完全不能抬離床面，遂由家屬送至廣東省中醫院留觀，予對症處理。考慮存在頻發室早搏，予胺碘酮口服控制心率。治療後，症狀未見好轉。1月9日轉神經專科治療。1月10日繼而出現左下肢乏力，肩頸及四肢肌肉僵硬。1月12日始予激素及丙種球蛋白衝擊。1月17日激素减量至60mg。
1月22日，因上次發作服黃師中藥後病情很快好轉，故患者要求轉我院繼續治療。入院時，患者神清，視朦，左三叉神經眼支及上頜支感覺减退，四肢肌張力齒輪樣升高，雙下肢乏力，左下肢肌力3級，右下肢肌力0級，肩頸及四肢肌肉僵硬，T10以下平面感覺减退。軀幹平衡障礙，右側肢體痙攣抽搐。心電圖正常，無胸悶、心悸不適。
患者停藥日久，近期有室性心律失常，故黃師仍處以續命湯，麻黃僅予15g，並囑注意檢測心臟情况。處方如下：麻黃15g(先煎)、北芪120g、桂枝30g、乾薑15g、川芎9g、當歸24g、党參30g、炙甘草30g、石膏90g。患者服藥後每日麻黃加藥3g，無胸悶、心悸、汗出，三次復查心電圖未見異常。至2月1日麻黃加至33g，並間斷加用高麗參。患者自覺軀幹平衡障礙及右側肢體痙攣抽搐明顯好轉。
2月2日患者肌力尚無明顯改善，麻黃加至35g，並加細辛15g、肉桂10g，加强溫通的效力。2月4日患者雙下肢肌力開始較前改善，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅰ級，聲嘶亦較前好轉。2月5日為加强療效，中藥改為日兩劑。病有起色，患者對黃師甚是感激，並感嘆不應停服中藥，致病情再次發作。
2月9日患者仍有肩頸及四肢肌肉僵硬，予加藥白芍60g。此時患者右下肢肌力恢復至2級，扶持下可站立。2月11日因臨近春節，予帶藥出院，出院後每日仍服2劑中藥。
3月1日患者再次我院住院進一步康復，仍予每日2劑中藥，方藥同前。3月10日，患者右下肢肌力Ⅲ＋級，左下肢肌力Ⅳ＋級，可床邊扶持下行走。患者目前已能自己步行來門診繼續治療。
〔案二〕多發性硬化反復發作案
趙某，女性，42歲，移居美國，1990年突發左眼失明，我市某三甲醫院診斷為多發性硬化，激素衝擊治療後失明症狀消失。但其後神經系統功能缺損症狀反復發作5-6次，每次發作症狀不盡相同，曾出現言語障礙，呼吸肌乏力，肢體運動障礙等表現，但每次在激素衝擊後，症狀均能基本緩解。末次發作2006年，以小便失禁，雙下肢截癱為主要表現，此次經激素衝擊治療及康復治療後，仍有遺留明顯後遺症狀。雙下肢萎縮，步行蹣跚，雖扶四足助行器助行，僅能行十餘米，平時多坐輪椅代步。回國接受針灸治療數月，經人介紹，於09年5月前來請黃師診治。患者形體纖弱，面色晄白，舌淡，脉細。處以續命湯加北芪，麻黃用量依例逐漸遞增至30g，藥後僅間有短暫心悸，餘無特殊。二月後可獨立行走，精神暢旺，飲食如常。8月份携黃師處方返回美國，繼續服藥。9月份來電感覺良好，美國復診，當地醫生甚為驚訝，皆讚嘆中國醫學之神妙。唯麻黃一藥，遍尋全城藥肆均配不到，如之奈何也。
〔案三〕脊髓膜瘤術後案
歐某，男性，54歲，2007年無明顯誘因下出現腰痛、雙下肢乏力、麻木，右下肢為主，外院予胸椎CT：相當於胸11椎體水準錐管內髓外硬膜下佔位，考慮脊膜瘤，伴腫瘤水準以下脊髓空洞症。即以「胸10-11椎管內血管瘤型脊膜病」予行手術切除。術後因「脊膜瘤術後脊髓萎縮」， 我市多家醫院住院，予激素衝擊、營養神經、改善微循環及理療、高壓氧等對症治療，效果不佳。2008年7月16日，至我院尋求中醫治療，接診醫生以續命湯，麻黃15g。7月18日，適黃師查房，見患者中等身材，形態尚壯實，然手足稍冷，右下肢痿蹩，須柱杖而行，右下腹時有疼痛，按之軟，大便如常，小便頻而不暢，脉沉而細，師曰：「宜續命湯，不過現方溫經達營之劑量遠未達治療量。」書以陽和湯加减，衆驚問，「何以用陽和湯？」師曰：「陽和湯有續命意也。不過以補腎藥易養血藥而已」。衆恍然大悟。書：麻黃18g（先）、肉桂10g、乾薑12g、熟地30g、鹿角膠18g（烊）、北芪90g、附子30g、炙甘草30g。麻黃用量，每二至三日遞增3g，最大用至30g。患者出院後繼續門診，2月後可棄杖而行，藥後稍出汗，心律如常。患者堅持門診治療，服用中藥至今，近一年來已可獨自前來復診，行動如常人。
按：黃師認為，經方的使用當重方証。「執一法不如執一方」，如廣東近代經方大師陳百壇所言：「理中、四逆、吳萸不可同鼎而烹」。
續命湯為《金匱要略．中風曆節病脉証併治》的附方，是林億等重新整理《金匱玉函要略方》時，採集散在於《古今錄驗》中的方劑。原文：「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處或拘急不得轉側」。組方：麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、乾薑、甘草各90g，川芎30g，杏仁四十枚。
古方書中，以「續命」為名的方劑（大、小、西州），約共二十多首，後世把純用溫藥者，稱為熱續命；加入寒涼藥者，稱為涼續命。《千金》、《外台》中治風的方劑，即使不名「續命」，但方中藥物，多是類同「續命」。金元以後，因醫家反對以「外風」論治中風，該方亦少有人問津，但這種認識值得重新商榷。經方不同於時方，是因為這些方經歷千百年，無數醫家使用，實踐早已證明其療效。自仲景到隋唐，《古今錄驗》續命湯的廣泛使用，其療效無用質疑。故我們不應因反對「內虛邪中」而反對《古今錄驗》續命湯。我們應該回歸到續命湯的方證來理解此方。
從方証上理解：《古今錄驗》續命湯原為治風痱而設。原文可這樣理解，「身體不能自收持」，指四肢肌力下降，肌張力降低；「冒昧不知痛處」，指感覺障礙；「口不能言」，指言語欠清，吞咽功能障礙；「拘急不得轉側」，指肌張力增高及伴發神經性疼痛的症狀。結合方後所述「並治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫」，指的是重症影響呼吸或伴發肺部感染。通觀以上症狀和神經系統疾病中累及運動系統，造成肌力、肌張力障礙；累及感覺系統，影響深、淺感覺及複合感覺；累及後組顱神經，出現呼吸困難，言語、吞咽障礙的臨床表現相符。
從藥証上理解：一、方中以麻黃為君，配以薑、桂，此三味為本方之靈魂。黃師認為方中大量溫藥，非專為振奮沉陽而設，也非專為散風解表而設。使用續命湯者不必都有陽虛現症，也不必都有表証現症。麻、桂、薑功在溫通，目的在於溫散血脉凝滯，故有熱像也是可以使用續命湯的，只要患者無大熱，又能耐藥就可以了。麻黃為君，檢閱唐以前諸「續命」方皆為共有之藥，該藥有溫散宣通，破症堅積聚之效。二、仲師麻黃、桂枝相配幾成定例，後人多以為麻得桂助，發汗之功更著。黃師則認為桂不但能溫通，更能定悸，《傷寒論》64條原文中，所指令患者「發汗過多」者，實為麻黃劑，「其人叉自冒心，心下悸欲得按者」，指的就是麻黃劑的副作用。故仲景用麻黃，每多配桂枝，是監製麻黃之副作用也。三、自王清任後，益氣活血為治療神經系統疾病的一大法則，而續命湯中當歸、人參、川芎等藥益氣養血亦含補陽還伍湯之意。黃師使用本方是多配合使用北芪、高麗參以加强益氣活血之力。四、石膏當是《古今錄驗》續命湯中最受爭議的一味藥，大隊溫藥之中，佐以石膏等寒涼之品，並非如後世所說的為了清肝經上亢之火，或清肺經陰傷之熱，仲景使用石膏主要是為了防止藥物過於溫熱，使之能受藥也。
（編委：吳俊來審校2010.6.5）
黄仕沛经方医案选(二)
潘林平何莉娜杨森荣黄仕沛(指导)
(广州市越秀区中医院南院)
广州市名中医黄仕沛老师,耽寝中医典籍40余年,犹致力於《伤寒论》及《金匮要略》.黄老学验甚丰,努力探讨仲景辨治规律,临床应用经方严谨而不失灵活,主张方证对应,不尚空谈.我们有幸拜於门下,获益甚多,兹将恩师医话数则整理,已在上期发表第一集,本期继续刊登,以飨同道.
发热是临床常见病、多发病、难治病,多年来广州市名中医黄仕沛老师以仲景治疗各种原因发热,均可起沉屙,疗顽疾,现将其验案整理如下:
1 小柴胡加石膏汤案两则
1.1九江关某,其妻患脑梗塞中风,吾师以续命汤已癒,仍调治中,故吾师常诣其家,2009年3月某日,师甫入门,关某曰:我母病危,家中将要办丧事,我妻恐暂不能服药矣.师惊问其故,关某曰:母已九十有余,平素少病,近周发热气喘,以往请本村医疗站医生开药一两天便好,此次已一周矣.现仍发热,乱语,怕命不久矣.师曰:可否我看看她?答曰:好.黄师遂进房内,见老太呻吟叹息,呼胸翳欲吐,对答清楚,乃睡着呓语而已,非神昏乱语也,舌苔黄厚,微热,口渴,咳嗽痰多.师对关某曰:可先服我两剂药,应无庸恐慌.遂处以小柴胡加石膏汤:柴胡24g,黄芩15g,法夏24g,党参3g,炙甘草12g,大枣12g,生姜三片,石膏60g.两剂.嘱煎成半碗,复渣再煎一次,日服两次.次日来电昨服药后,今晨发热已退,胸部已舒畅矣.嘱继服第二剂,再处以治咳化痰药两剂,告康.
1.2黄师之老友冯某妻舅,2009年4月13日来诊.自诉高热反复已一周,用抗生素,退热药未癒,刻诊:发热39. 3℃,恶寒,欲呕,体倦乏力,胸闷,头痛,口渴,腹痛,腹软,大便如常,舌薄黄,脉浮数.即验肥达氏反应,并处以小柴胡加石膏汤:柴胡45g,黄芩20g,法夏24g,党参30g,炙甘草12g,大枣12g,生姜三片,葛根30g,石膏60g.两剂.复渣再煎,温复取汗.次日来电,药后汗出,诸证悉除.询检血,尚未有结果.嘱再服余药以除邪务尽.
按:小柴胡汤非专为少阳而设也.太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴篇、瘥后篇均有小柴胡汤,涉及条文共二十条,多於桂枝汤(14条)、麻黄汤(10条),仲景明言:「伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.」上述两证,轻重不同,但呕而发热则一.如397条:「呕而发热者,小柴胡汤主之.」本方加石膏,仲景本无此加法.日本经方家最喜用之,胡希恕亦喜用之.细观第97条:「服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之」 .第104条:「潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」若兼无形之热者可加石膏,则在不言中也.
2 丑夜发热三年案
患者黄某,男,72岁,反复发热已三年,每日均在半夜3~5点自觉身大热,伴胸翳闷、心烦、口乾舌燥.三年来,曾经多间医院检查,发热原因不明,所服方药多滋阴、清热诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类.间有祛湿者、凉血者,效果不佳.於2010年3月12日经友人介绍来黄师门诊求诊.接诊见患者精神稍倦,自诉反复发热已三年,每发均在下半夜3~5点,自觉身大热,自测体温最高37.5℃.伴心烦,口乾舌燥,渴欲饮水,至5点汗出热自退.无恶寒,咳嗽,尿频尿急等.胃纳尚可,二便自调.舌淡红,苔薄白,脉弦.查体:心肺听诊正常.此小柴胡合白虎加人参汤证也.
处方:柴胡45g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,大枣15g,炙甘草20g,花粉30g,知母20g,石膏90g,生姜三片.四剂.水煎服.
3月16日复诊,半夜发热已除,仍口乾渴.继以上方三剂.
3月19日再诊.发热已不复再,夜安睡,口仍渴.为求稳定,仍守上方,四剂善后.
按:小柴胡汤为《伤寒论》之名方.本方证复盖面甚广,出现於太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病诸篇中.
本方运用中,发热为常见的症候.在《伤寒论》本方证共二十条,其中有十四条就明确指出有发热,以往来寒热为本方证的主要热型,还包括有「往来寒热,休作有时」、「日晡所发潮热」、「潮热」,也可以是「四肢若烦热」、「手足温」等.本患者反复发热缠绵三年,发热每在半夜三点至五点,虽自觉身大热,但实际体温并不高.当属低热范畴.发热前后无明显恶寒,虽不属往来寒热.但显属发作有时、潮热.
关於「潮热」,首见《伤寒论》第104条:「伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利.此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也.潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」潮热的发热是怎麽样的热型?成无己说:「伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也.一日一发,指时而发者,谓之潮热.若日三五发者,即是发热非潮热也.潮热属阳明,必於日晡时发者乃为潮热.」成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退.但后面指潮热必於日晡时发则不敢苟同.《伤寒论》中「潮热」一词,共出现十二次,日晡所潮热仅出现三次.除104条外,是第137条:「太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之.」另一为第212条:「伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状.若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死.微者,但发热谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服.」日晡所即申时,相当下午3~5时.阳明旺於申酉戌,很自然便联想到阳明病来.但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大陷胸汤、大承气汤.
其他九条潮热,即未必是日晡所发者.如第201条、208条、209条、212条、214条、215条220条、229条、231条.皆明指属阳明病,且均多与下法有关.特别是第208条说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤…….」有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征.其实未必全是.读此条应前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立「其热不潮,未可与承气汤.」一语.前面说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也」所以再结合「其热不潮」,才因此提出「未可与承气汤.」同时,后文强调应结合「腹大满不通者」才是「可与承气汤.」观第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之.」是其例之外也.
回到本案,有潮热,「其来不失其时」.属阳明也,但无「腹大满不通」非承气汤证.却有心烦,口舌乾燥乃白虎加人参汤证也.
而潮热、胸满,正如第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,」则又为小柴胡汤证.缠绵三年,精神疲惫,里气已虚.故以小柴胡合白虎加人参汤.
前医曾与青蒿鳖甲汤.青蒿鳖甲汤载於《温病条辨》,实为叶天士方.《温病条辨》中焦篇八十三条:「脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏於热重者,青蒿鳖甲汤主之.」条下吴氏自注曰:「用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药.」胡希恕却狠批之曰:「舍柴胡而用青蒿,未免欺人.」其实后世舍柴胡,乃深受叶氏「柴胡劫肝阴」之说所囿.徐灵胎曰:「一药有一药之性情功效.」青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也.所谓:「宗古法而变古方者」大谬也.
柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功.黄师四十年前受其师招老责训不敢用柴胡,黄师至今仍常挂於齿.仲景用柴胡半斤.约相当现在175g,日三服,每服也有58g余.今用45g未为多也.
两方合用,未见於仲景.而合用之理实本於第97条和第104条.可参阅关案按语,兹不再赘.
3 肺炎胁痛便秘案
苏某,男性,17岁,4月13日黄师门诊就诊,来诊时已发热1周,外院曾抗感染,中药荆芥、薄荷、银花、连翘之属治疗无效.发热,体温:38℃,无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛,咳嗽,声重浊,痰黄稠带血,腹痛,胁稍痛,纳差,大便三天未下,苔黄厚腻.即查血常规:WBC:25.4*109/L,NE:81.4%,胸片:两肺炎症.师以大柴胡汤加减,处方:柴胡45g,黄芩20g,法夏24g,枳实15g,白芍30g,川朴20g(后),石膏90g,大黄15g(后),甘草15g,蒌仁24g.三剂.病者之母再三问:要否打吊针?师曰:不用.其母终觉病已六七天,中西药并进尚且乏效,今黄师处方仅十味,何以克病?遂携儿再往省中医院请华某教授再断,并要求打吊针.刚好接诊华教授是莉娜之研究生导师,知黄师擅用经方,便对病者之母说黄老先生方药正合儿病,大可放心服之,不必使用抗生素.其母方释虑,回家煎药.
4月16日复诊,服第一剂得大便后,发热已退,精神好转,胃口可,痰多,黄稠,仍带血丝,无腹痛、胁痛,舌苔较前变薄.复查血常规正常.以小柴胡合小陷胸汤加石膏.处方:柴胡30g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,川连10g,大枣15g,石膏60g,甘草20g,蒌仁24g.四剂.
4月20日再诊,诸症已除,痰液减少,仍黄稠,咽有少痛,口渴,舌淡红,苔薄白.更予千金苇茎汤加减善后,三剂,处方:苇茎30g,桃仁15g,桔梗20g,蒌仁24g,花粉15g,柯子15g,青天葵15g,甘草12g.
按:时医以为只要细菌感染者,就必须使用抗生素,三两天未见好转便频繁更换抗生素,动辄联用抗生素,往往细菌被杀灭症状却未见好转.每使用一次抗生素,会使病菌产生百分之十的耐药性,不合理使用抗生素还会引起人体抵抗力的下降,肠道菌群失调,变态反应及肝、肾、耳毒性.抗生素的滥用实在害人.此患者虽有发热,血象颇高,但并非大热,也无恶寒,故黄师果断不用抗生素.兼腹痛便结,为大柴胡汤证,当腑通热退,果三天后,诸证减,血象亦复正常.
仲景论及大柴胡汤的条文有以下四条,103条:「太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则癒.」136条:「伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者与大柴胡汤.」165条:「伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者大柴胡汤主之.」另则是《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇:「按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤.」此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草,加芍药止痛,枳实、大黄通腑,既有小柴胡汤「往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」之证,又有「心下满痛」的腑实之证.大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设,临床亟需鉴别.大柴胡有往来寒热,心下满痛,痞硬;承气以热为主,部位在腹,攻下程度最次,又强於大柴胡汤;而大陷胸是按之石硬,石硬可理解为板硬,即急腹证;十枣汤以水为主、由於力最猛,故用十枣以缓之.
论中394条曰:「伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之.」黄师恐其炉烟虽熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后,终以千金苇茎汤收功.
4 真武汤治肾衰发热案
患者陈某,男性,76岁,有高血压病史20+年,血压控制不佳,10年前发生高血压性肾病,未予重视.2+年前发展为慢性肾功能不全,曾口服药物治疗,效果不佳,3+月前病情加重,在广东省中医院诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期),行血液透析治疗,3次/周.20+天前因「股骨头坏死」在广东省中医院住院,期间使用解热镇痛药物后出现急性上消化道大出血,行胃大部切除术后出血止.但患者仍觉髋关节疼痛难忍,无法行走.於2009年11月7日至我院住院继续治疗.入院时症见:精神疲倦,面色晦暗,发热,体温最高38.5℃.双髋关节疼痛,双下肢轻度浮肿.噁心,纳差,眠一般,小便量少,大便乾结.予冰敷头部、腹股沟,柴胡针肌注等退热处理后效果不佳,患者仍反复发热.即查血常规:WBC:7.7*109/L,NE:74.9%,HGB:77g/L,PLT:334*109/L.尿液分析:红细胞2+,蛋白质2+,白细胞1+.急诊生化: BUN:8.71mmol/L,CRE:793umol/L.2009年11月8日黄师查房,见患者精神疲倦,发热,当时体温38.5℃.噁心,纳差.双下肢轻度浮肿.小便量少,大便未解.舌淡,苔白,脉沉细.黄师曰,此为水阻阳郁之发热.予真武汤,处方:白芍15g,熟附子15g,生姜三片,白术15g,茯苓24g.水煎内服,四剂.药后第三天患者发热退,噁心减.再予上方五剂,未再发热,噁心减,纳差改善,小便量增多,双下肢浮肿消退.
按:《伤寒论》82条「太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之」.316条「少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之」. 对於82条所言「汗出不解,其人仍发热」, 注家争论较多,其中主要有两种解释:一为虚阳外浮,二为汗不如法,表证仍在.但若阳虚至浮,应急用通脉四逆汤之类回阳救逆,真武汤恐力所难及.若仍因表邪发热,「焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎.」黄师认为,真武汤证之发热既非虚阳外越,亦非表邪未罢,本证之发热系水阻阳郁所致.试用仲景思想解释《伤寒论》,如以28条为例:「服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤主之.」本条「仍」字提示头痛、发热、心下满诸症在汗下之前已有;亦证明汗法与下法均无效;进而证明,「头项强痛,翕翕发热,无汗」决非太阳表证,也非阳明里证.通过「心下满微痛,小便不利」可知,本证为水气为病,水气结於心下.水气内结,里气不调而产生的肤表反应而见发热.真武汤证之发热亦类此.
本例病人,年老久病,肾衰多年,面色晦暗,小便量少,双下肢浮肿,舌淡,苔白,脉沉细,水气内结之象明显.虽发热,但无面红目赤,舌红苔黄,口渴饮冷之热象,非实热也.阳虚水泛,水郁化热,故用真武汤温阳利水,水郁解则热自退,一举中的.黄师特别指出:临症之时,当详察病情,决不可为表面现象所左右,头痛医头,脚痛医脚,见到发热,即投苦寒或解表之剂.此例个中趣味,不可不思. 冯世伦教授和黄老
10 发表于: 06-20
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