偶看新闻莱纳与菲莉丝同人文:用六经观点指导逍遥散临床应用
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/09 19:02:28
冯世纶教授经方系列 逍遥散为临床常用方剂，最早出自宋代的《太平惠民和剂局方》，因其能“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”，故名曰“逍遥”。历代医家皆认为本方为汉·张仲景所著《伤寒论》中四逆散及《金匾要略》中当归芍药散的衍变方。由于本方气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，是调和肝脾之名方，并且临床效果显著，应用广泛，所以后世对此方评价颇高。如明·赵献可在《医贯·郁病论》谓：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何?逍遥散是也*******凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入无不获效。”同时逍遥散在临床的广泛应用中，被医家发挥，衍生出了很多逍遥散加减类方，如加味逍遥散、加减逍遥散、黑逍遥散、丹栀逍遥散、清肝达郁汤等等。
方剂学将逍遥散列为和解剂，是调和肝脾之要方。主治肝郁气滞、肝脾不和、气血不调所引起的诸证。逍遥散应用范围很广，内、外、妇、儿、眼等各科疾病，均可根据病情进行加减治疗。
一、逍遥散历代方解
甘草微炙赤，半两，当归去苗、锉、微炒，茯苓去皮、白者，白芍药， 白术， 柴胡去苗，各一两
上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候
《医宗金鉴》对逍遥散方义有精要解释：“肝之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也；一为血少，不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中虚则木不升而郁，阴血少则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，盖养血以柔肝；薄荷解热；甘草和中；独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经日：‘木郁达之，遂其曲直之性，故名曰逍遥。”此说基本涵盖了历代对逍遥散的认识。
故对于此方理解应为：本证为脾虚血少导致的肝郁，故一面健脾以疏肝，一面养血柔肝使肝气调达以健脾。郁则化火，故治本的同时佐以清散郁热之品。故白术、茯苓、炮姜、炙甘草健脾益气以扶肝，一面白芍、当归养血柔肝，柴胡配伍薄荷清肝郁脾虚之郁热。
观此方用药，其理论来源于内经，但方义脱胎于伤寒。《内经》曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，诸经并行。脾胃为后天之本，其功能是否健运关系到一身脏腑功能的健运，若脾胃失健，则水谷不能腐熟，水精不能四布，则五脏六腑、四肢百骸无以濡润。
《内经》曰“肝藏血”。王冰注释《素问·五脏五成篇》曰：“肝主血海故也”，说明肝有藏血及调节血量的生理功能。但肝血充盈与否，和脾有密切关系。因血的再生依赖脾的运化。若脾胃虚弱，气血生化不足，则肝血不足，血少不能柔肝，土壅木郁的同时导致肝阳亢盛，出现肝火证。故此时仍以健脾恢复生血之机能，养血滋阴以敛肝阳。
所以临床要重视脾胃功能的健运。临床上诸多原因皆可导致肝失疏泄，肝气横逆犯脾，木气不能调达脾土，可出现肝脾不调，脾虚木郁的症状，此时治疗同样应健脾扶肝，故凡见到肝脾不和，脾虚木郁之象，都要着眼于脾，健脾养血之中疏散肝郁，暗合《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
肝气的升发主司着脏腑气机升降宣畅。若肝失疏泄，则一身气机不调，脏腑气机不宣，结聚而不得发越，升降转化失常，使有形之血不生，无形之气不化，其病理变化必然导致痰、火、气、血、食、湿之郁，故病变莫测，诸病由此而发。所以临床重视肝的疏泄、脾的健运。古人有云：百病皆生于郁。赵献可曰：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何?逍遥散是也”。可见逍遥散疗效非凡，逍遥散之所以为临床所爱，其原因正是因为它中正平和，建立在健脾养血的基础之上的。根据肝藏血、主疏泄的生理特点，健脾的同时养血，使气血充足，恢复肝藏血的机能，使肝之气机升降复其常态，脏腑功能恢复正常，从而达到防御病邪，增强抗病能力，获得治愈的目的。
二、从六经分析逍遥散的证
逍遥散源自伤寒的四逆散和金匮的当归芍药散，可认为由二方加减变化而来。欲探究逍遥散，就要从源谈起，下面简单分析逍遥散和四逆散、当归芍药散的关系：
四逆散：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
运用六经来分析，四逆散应为少阳证，半表半里阳气郁结，少阳郁热不得外泄，郁热上下流窜而导致出现多种或证。阳气郁遏不通，故四逆，因四逆症状和少阴病相似，故开头冠以少阴病。四逆散为少阳病证，清泻半表半里郁热，故治疗偏重于实证，而逍遥散弃四逆散的枳实，加入白术、茯苓、炮姜，因能健脾养血疏肝，故治疗偏重于脾虚虚证。
当归芍药散：分别见于《金匮要略》的妇人妊娠病第五条和妇人杂病第十七条：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之；妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。观其方：
当归三两 芎藭三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤
本方用当归、白芍、川芎养血调经，白术、茯苓、泽泻温中健脾生血利水，达到治疗腹痛。故以方测证，当归芍药散为太阴病，血虚水停证。
而逍遥散正是在四逆散和当归芍药散的基础上加减变化而来的，和四逆散比较起来，去苦寒散结的枳实，加入温中健脾的白术、茯苓、炮姜，意在健脾不在破气，故半表半里热象不显。和当归芍药散比较起来，去了活血散结的川芎和利饮的泽泻，故养血而利水作用减弱。可见逍遥散主要病机是脾胃虚弱，血虚，兼有一定的郁热。病位主要在肝脾。用六经来看，则逍遥散属于里虚寒的太阴病，血虚郁热证。故大法以健脾养血，用舒解郁结之气，因郁久化热。可见有无形之标热，故用柴胡、薄荷清热之中而有发散之气，起到清肝疏肝的作用。
总之，半表半里阳气郁结，热象较显，证情属实者，当用四逆散；血虚水停，而无热象者当用当归芍药散；逍遥散证当为太阴病，血虚郁热之象。故临床见到太阴病，血虚，兼见心烦、眠差轻微的郁热之象，但郁热较四逆散轻，而无当归芍药散的水饮内停，皆可以逍遥散加减应用。
三、胡悉恕、陈慎吾二老运用此方的经验
已故的胡悉恕、陈慎吾为近代伤寒大家，临床都善于在六经理论指导下运用经方。虽然逍遥散不是伤寒方剂，但其脱胎于伤寒论、金匮要略，制方理论来源于伤寒，且配伍中正平和，临床疗效显著，故二老临床亦善于运用逍遥散治疗辨证属于太阴里虚寒而不重，同时兼见血虚郁热之证。近代伤寒大家刘渡舟曰：对于见到太阴虚寒，同时兼见血虚气滞郁解不重，均可加减应用。
胡悉恕、陈慎吾二老运用逍遥散时常用桂枝来代替方中的薄荷。《神农本草经》云“桂枝，味辛，温，主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气。”二老认为认为薄荷性凉，不利于太阴虚寒，故用辛温的桂枝来代替，对于太阴病而脾虚气郁的能更好的散郁。同时还蕴含苓桂术甘汤之意。
四、总结
《伤寒论》采用的是方证辨证思想，近代伤寒大家胡悉恕曰：辨方证是辨证论治的尖端。
所以我们临床对于见到太阴虚寒，但虚寒不重，尚未达到理中汤证的程度，兼见血虚郁热之象，但尚未达到阳明实热及少阳柴胡证的热象时，皆可以逍遥散加减应用。
方剂学将逍遥散列为和解剂，是调和肝脾之要方。主治肝郁气滞、肝脾不和、气血不调所引起的诸证。逍遥散应用范围很广，内、外、妇、儿、眼等各科疾病，均可根据病情进行加减治疗。
一、逍遥散历代方解
甘草微炙赤，半两，当归去苗、锉、微炒，茯苓去皮、白者，白芍药， 白术， 柴胡去苗，各一两
上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候
《医宗金鉴》对逍遥散方义有精要解释：“肝之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也；一为血少，不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中虚则木不升而郁，阴血少则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，盖养血以柔肝；薄荷解热；甘草和中；独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经日：‘木郁达之，遂其曲直之性，故名曰逍遥。”此说基本涵盖了历代对逍遥散的认识。
故对于此方理解应为：本证为脾虚血少导致的肝郁，故一面健脾以疏肝，一面养血柔肝使肝气调达以健脾。郁则化火，故治本的同时佐以清散郁热之品。故白术、茯苓、炮姜、炙甘草健脾益气以扶肝，一面白芍、当归养血柔肝，柴胡配伍薄荷清肝郁脾虚之郁热。
观此方用药，其理论来源于内经，但方义脱胎于伤寒。《内经》曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，诸经并行。脾胃为后天之本，其功能是否健运关系到一身脏腑功能的健运，若脾胃失健，则水谷不能腐熟，水精不能四布，则五脏六腑、四肢百骸无以濡润。
《内经》曰“肝藏血”。王冰注释《素问·五脏五成篇》曰：“肝主血海故也”，说明肝有藏血及调节血量的生理功能。但肝血充盈与否，和脾有密切关系。因血的再生依赖脾的运化。若脾胃虚弱，气血生化不足，则肝血不足，血少不能柔肝，土壅木郁的同时导致肝阳亢盛，出现肝火证。故此时仍以健脾恢复生血之机能，养血滋阴以敛肝阳。
所以临床要重视脾胃功能的健运。临床上诸多原因皆可导致肝失疏泄，肝气横逆犯脾，木气不能调达脾土，可出现肝脾不调，脾虚木郁的症状，此时治疗同样应健脾扶肝，故凡见到肝脾不和，脾虚木郁之象，都要着眼于脾，健脾养血之中疏散肝郁，暗合《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
肝气的升发主司着脏腑气机升降宣畅。若肝失疏泄，则一身气机不调，脏腑气机不宣，结聚而不得发越，升降转化失常，使有形之血不生，无形之气不化，其病理变化必然导致痰、火、气、血、食、湿之郁，故病变莫测，诸病由此而发。所以临床重视肝的疏泄、脾的健运。古人有云：百病皆生于郁。赵献可曰：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方者何?逍遥散是也”。可见逍遥散疗效非凡，逍遥散之所以为临床所爱，其原因正是因为它中正平和，建立在健脾养血的基础之上的。根据肝藏血、主疏泄的生理特点，健脾的同时养血，使气血充足，恢复肝藏血的机能，使肝之气机升降复其常态，脏腑功能恢复正常，从而达到防御病邪，增强抗病能力，获得治愈的目的。
二、从六经分析逍遥散的证
逍遥散源自伤寒的四逆散和金匮的当归芍药散，可认为由二方加减变化而来。欲探究逍遥散，就要从源谈起，下面简单分析逍遥散和四逆散、当归芍药散的关系：
四逆散：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
运用六经来分析，四逆散应为少阳证，半表半里阳气郁结，少阳郁热不得外泄，郁热上下流窜而导致出现多种或证。阳气郁遏不通，故四逆，因四逆症状和少阴病相似，故开头冠以少阴病。四逆散为少阳病证，清泻半表半里郁热，故治疗偏重于实证，而逍遥散弃四逆散的枳实，加入白术、茯苓、炮姜，因能健脾养血疏肝，故治疗偏重于脾虚虚证。
当归芍药散：分别见于《金匮要略》的妇人妊娠病第五条和妇人杂病第十七条：妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之；妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。观其方：
当归三两 芎藭三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤
本方用当归、白芍、川芎养血调经，白术、茯苓、泽泻温中健脾生血利水，达到治疗腹痛。故以方测证，当归芍药散为太阴病，血虚水停证。
而逍遥散正是在四逆散和当归芍药散的基础上加减变化而来的，和四逆散比较起来，去苦寒散结的枳实，加入温中健脾的白术、茯苓、炮姜，意在健脾不在破气，故半表半里热象不显。和当归芍药散比较起来，去了活血散结的川芎和利饮的泽泻，故养血而利水作用减弱。可见逍遥散主要病机是脾胃虚弱，血虚，兼有一定的郁热。病位主要在肝脾。用六经来看，则逍遥散属于里虚寒的太阴病，血虚郁热证。故大法以健脾养血，用舒解郁结之气，因郁久化热。可见有无形之标热，故用柴胡、薄荷清热之中而有发散之气，起到清肝疏肝的作用。
总之，半表半里阳气郁结，热象较显，证情属实者，当用四逆散；血虚水停，而无热象者当用当归芍药散；逍遥散证当为太阴病，血虚郁热之象。故临床见到太阴病，血虚，兼见心烦、眠差轻微的郁热之象，但郁热较四逆散轻，而无当归芍药散的水饮内停，皆可以逍遥散加减应用。
三、胡悉恕、陈慎吾二老运用此方的经验
已故的胡悉恕、陈慎吾为近代伤寒大家，临床都善于在六经理论指导下运用经方。虽然逍遥散不是伤寒方剂，但其脱胎于伤寒论、金匮要略，制方理论来源于伤寒，且配伍中正平和，临床疗效显著，故二老临床亦善于运用逍遥散治疗辨证属于太阴里虚寒而不重，同时兼见血虚郁热之证。近代伤寒大家刘渡舟曰：对于见到太阴虚寒，同时兼见血虚气滞郁解不重，均可加减应用。
胡悉恕、陈慎吾二老运用逍遥散时常用桂枝来代替方中的薄荷。《神农本草经》云“桂枝，味辛，温，主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气。”二老认为认为薄荷性凉，不利于太阴虚寒，故用辛温的桂枝来代替，对于太阴病而脾虚气郁的能更好的散郁。同时还蕴含苓桂术甘汤之意。
四、总结
《伤寒论》采用的是方证辨证思想，近代伤寒大家胡悉恕曰：辨方证是辨证论治的尖端。
所以我们临床对于见到太阴虚寒，但虚寒不重，尚未达到理中汤证的程度，兼见血虚郁热之象，但尚未达到阳明实热及少阳柴胡证的热象时，皆可以逍遥散加减应用。
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