叶天士运用辛开苦降法治疗温热病

首席医学网      2008年12月27日 19:46:38 Saturday  350

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作者：陈志伟，翟玉祥    作者单位：南京中医药大学，江苏 南京

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【摘要】  叶天士根据温热病的特点创立了卫气营血学说，并相应地完善了温热病的治法治则，为诊治温热病奠定了理论基础。叶天士承仲景等医家运用辛开苦降法的经验和认识，师古不泥古，灵活化裁半夏泻心汤、乌梅丸等方剂用于多种温热病的治疗，并根据温热病特点将辛开苦降法理论与轻可去实理论相结合，创用轻苦微辛法治疗温热病。

【关键词】  辛开苦降法；叶天士；轻苦微辛法；《临证指南医案》

　辛开苦降法是仲景宗《内经》升降相因说及四气五味理论，运用苦寒和辛温两种不同性味的药物组方［1］，辛开苦降，调理阴阳，重在调理脏腑气机，尤其是在斡旋脾胃气机的同时又能治疗寒热错杂病证的一种治法，属中医八法中消法、和法范畴［2］，又称为苦辛法。辛开苦降法形成经历了一个漫长的过程，其中温病大家叶天士将此法用于温热病的治疗而扩大了本法的应用范围，并且将其理论与“轻可去实”理论相结合而发展为轻苦微辛法，使之更好地适应了温热病的特点，丰富发展了温热病的治法，对后世医家组方用药产生重要影响。

    1  对辛开苦降法的认识及在温热病治疗中的运用

    　　叶天士继承仲景等前贤经验，在《临证指南医案》中强调“辛以开之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”，并认为“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”，精当地阐发了辛开苦降法的配伍机理，拓宽了其临床使用范围［3］。叶氏将此法进一步细化为轻苦微辛法、苦辛泄肝法、苦辛开结(散痞)法、苦辛平胃法、苦辛泻浊法、苦辛泻热法、苦辛平冲法等法。在苦辛通用的基础上有平冲、平胃、泻热、泻浊、泄肝、开结等功能的细化，且增加了去陈腐散郁积之功，将其用于温病和杂病［4］。叶天士师古而不泥古，于辛开苦降法理论的指导下，化裁出多个治疗脾胃及湿热诸疾的泻心汤类方，并灵活运用乌梅丸等方治疗温热病。

    1.1  泻心汤类方的运用  正如叶天士弟子云：“先生借用半夏泻心汤，减去守中之品，取补以运之，辛以开之，苦以降之，与病情尤为允协。”如用半夏泻心汤，有时加附子，用附子泻心汤有时减去大黄，却加人参、干姜、半夏。指出：“辛可通阳，苦能清降”“苦寒能清热除湿，辛通能开气宣浊。”认为泻心方并不限于痞证。在戴元礼“诸泻心方取治湿热最当”的启示下，得出“湿热非苦辛寒不解”的临床体会，从而扩大了对湿热病通治的范围。不墨守“寒热互结，上热下寒”之说，揭示要掌握“清邪之中，必佐扶正”“热邪宜清，胃阳亦须扶护”的治疗规律。《临证指南医案》用泻心法主治的60个案例，选用泻心汤类方用于痰热痹阻的痞证，用于湿热内结、肝风犯胃等导致的呕吐，用于湿热阻滞的反胃，用于上不能食且下不得便的关格，用于酒热郁伤与暑秽外侵的胃痛，用于湿热疟疾或疟疾的某一阶段，用于湿热痢疾，用于情志所伤而致肝胃不和，用于厥阴热证吐蛔，用于湿热内陷、神识如蒙，用于湿热困脾的脾瘅、湿热郁阻中焦的肢厥［5］。可见叶天士

    加减泻心汤多用于治疗温热性质的疾病。

    1.2  乌梅丸的应用  《临证指南医案·卷三·木乘土》芮案中分析乌梅丸加减方有“姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合能通能降；芍药酸寒能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄……”的论述。华岫云在评述呕吐症时有“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之……但观仲景乌梅丸法，概可知矣”的论述。可见叶天士在化裁乌梅丸时仍多保留其辛开苦降的方义。乌梅丸化裁方除木乘土、痞、呕吐、吐蛔、痉厥、泄泻、症瘕等门有所涉及外，暑病中出现2次，疟疾中出现3次，可见叶天士亦化裁苦辛酸的乌梅丸用于温热病的治疗。

    2  创用轻苦微辛法用于温热病的治疗

    　　轻苦微辛法亦即开泄法，开泄药用苦辛、辛苦相合，藉宣畅气机而达到通降之目的，故在一般概念上也属于“苦辛通降”这一治法范畴［6］。叶天士根据温热病的特点，将辛开苦降法理论与“轻可去实”理论相结合，提出轻苦微辛的概念，从而丰富发展了苦辛法，为治疗温热病提供了新的思路与方法。

    2.1  来源  《外感温热篇》创造性地提出温病的卫气营血辨证体系，并为湿热辨证打下基础。如“吾吴湿邪害人最广”，说明叶天士对湿邪致病危害人体相当重视。他又讲：“在人之体，脘在腹上，按之痛或自痛或痞胀，当用苦泄……若苔白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪有未伸者，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛、具流动之品。”本段论述从症状、病机、病理、治法、用药等方面完整全面地说明了轻苦微辛法的使用原则［7］。

    2.2  作用机理  轻苦微辛是一种完整的配伍，配伍后的作用及功效，即开泄、宣通气滞以达归于肺，谓“肺主一身之气化”，肺气得宣，“大气一转，其气乃散”，气滞得以宣通则肺气宣降之功复常，则上中二焦之气机得运，而诸症乃消。实是指通过开宣肺气，宣通气滞，化湿(痰)泄邪，使邪有出路的一种治法［8］，这正是轻苦微辛法作用机理所在。

    2.3  药物选择  轻苦微辛含义为药性微苦微辛，气味俱薄，不能重浊，以轻可去实。所用药物多为轻苦微辛、轻灵流动，药偏苦温［9］，如叶天士所说近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛、具流动之品，但轻苦微辛药物的选择绝非仅此几味，通过对《临证指南医案》明确提出的轻苦微辛方的药物分析得出最常用的药物依次为栀子(5次)、杏仁(4次)、桑叶(3次)、瓜蒌皮(3次)、豆豉(2次)、郁金(2次)、浙贝母(2次)，紫苏梗、薄荷梗、薏苡仁、降香等亦可选用。另外并非大苦、大辛、大热不可用，只是药量宜轻，亦可加以炮制，如炒半夏、制半夏、淡黄芩、冲枳实汁等在叶天士轻苦微辛方中均有出现。

    2.4  临床应用  《临证指南医案》中多次出现“开泄”，其中有9次为轻苦微辛之开泄法，通过整理归纳可以得出轻苦微辛法主要治疗的温热性疾病为咳嗽、温热、痢等；《临证指南医案》中明确以“微苦微辛”为治法治则来说明组方用药的亦有9处，涉及咳嗽、吐血、肺痹、风温等病；此外还有“清肃上焦气分”“治上可以通痹”“当开上焦”“当清理上焦”“辛润以理气分”“当开气分”“以轻剂清降”“治手太阴”等40余条治法治则的论述，通过对其后方剂与典型的轻苦微辛方的对比分析得出这些论述实为轻苦微辛法，只是表述不同而已；还有一些条文虽没有出现相关论述，但所列方剂却属典型的轻苦微辛方。

    3  结语

    　　叶天士师古而不泥古，完善了辛开苦降法的理论内涵，扩大了辛开苦降法的应用范围，丰富了温热病的治法、治则。叶天士之后温病学家尤其是吴鞠通和王孟英更是承叶天士运用苦辛法治疗温热病的经验，将苦辛法用于温热病的治疗，使其成为治疗温热病的基本大法。