杀妻总动员百度云:消化性溃疡的临床表现及治疗

㈠ 概念

溃疡指粘膜缺损超过粘膜肌层，消化性溃疡（peptic ulcer,PU）主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，溃疡亦可发生于食管下端、胃—空肠吻合口附近及Meckel憩室。临床上以十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）多见，由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称之为消化性溃疡。湖北省人民医院消化内科操寄望

㈡ 病因与发病原理

保持粘膜完整的因素有：①顶端屏障：主要有特殊的顶端细胞膜和胃粘膜细胞的紧密连接复合物组成；②前列腺素：胃十二指肠粘膜合成多种前列腺素，其中以前列腺素E₂和I₂（PGE₂和PGI₂）最重要，可增加粘膜血流量，增加碳酸氢盐和粘液分泌；③粘液，粘液中多聚体糖蛋白是构成粘液粘滞性和凝胶性的主要成分；④碳酸氢盐（HCO₃^-）：HCO₃^-由胃上皮细胞分泌，刺激胃粘膜HCO₃^-分泌的因子有H⁺浓度增加、PGE₂、抗胆碱能药物、胆囊收缩素等；⑤粘膜血流量：是保持粘膜完整的重要因素。⑥粘膜的修复和重建。

在传统的损害因子中，胃酸-胃蛋白酶，特别是胃酸的作用占主导地位。十二指肠溃疡患者迷走神经兴奋性增高，其壁细胞数量较健康人为多，壁细胞对胃泌素的敏感性也较强，故昼夜胃酸分泌过高，使十二指肠球部有持续的过度酸分泌，导致溃疡形成。胃蛋白酶是由胃蛋白酶原在pH<6.0时降解转变而成，与正常人相比，溃疡病患者胃蛋白酶Ⅰ水平增高，对蛋白和粘液的消化能力也增强。消化性溃疡发生与胃、十二指肠粘膜保护因素及损害因素的平衡失调有关，传统上损害因子主要指胃酸、胃蛋白酶、饮酒、某些药物特别是非甾体抗炎药（NSAID）等，NSAID引起溃疡的机制是：①NSAID能抑制环氧化酶的活性，阻断内源性前列腺素E₂和I₂的合成，削弱粘膜抵御损害因子的能力；②NSAID抑制胃粘液的合成和碳酸氢盐的分泌，削弱粘液-碳酸氢盐屏障；③NSAID还能抑制溃疡边缘的细胞增生，阻碍粘膜修复与溃疡愈合；④NSAID还能减少胃和十二指肠粘膜血流，以糜烂和溃疡处为甚。

近年来的研究提示幽门螺杆菌与消化性溃疡的发生密切相关，十二指肠溃疡患者H. pylori检出率为90%~100%，胃溃疡 (gastric ulcer,GU) 患者检出率为70%~90%。研究发现NSAID和H. pylori在溃疡病发生中有协同作用。H. pylori是一种革兰氏阴性杆菌，自然定植于胃窦粘膜上皮表面与粘液层的底层。H. pylori致病机制是其毒性因子造成炎症反应和免疫反应，破坏胃粘膜屏障，使胃酸与胃蛋白酶分泌增多，造成胃及十二指肠粘膜的损伤。H. pylori的毒性因子包括：①空泡毒素（Vac A）和细胞毒素相关基因（Cag A）蛋白：VacA可使粘膜上皮细胞空泡变性、坏死；②尿素酶：产生的氨能降低粘液中粘蛋白的含量，破坏粘液的离子完整性，削弱屏障功能，造成 H⁺反弥散；③脂多糖、脂酶和磷脂酶A：均能破坏粘液的屏障功能。

㈢ 临床表现

⒈症状

⑴疼痛的部位与性质  大多数患者有上腹部疼痛，十二指肠溃疡疼痛可在剑突下偏右，胃体和贲门下的胃溃疡表现为左前胸下或左上腹疼痛。后壁溃疡疼痛可向背部放射。疼痛性质可呈钝痛或烧灼样、痉挛样、饥饿样痛。

⑵节律性疼痛  十二指肠溃疡疼痛一般在餐后2～4小时发生，呈疼痛→进食→缓解规律，常伴有夜间痛；胃溃疡疼痛多在餐后1小时左右，呈进食→疼痛→缓解规律。

⑶慢性病程，周期性发作  病史可达几年或十几年，发作呈周期性，与缓解期交替，以秋末和春初时多发。可伴有反酸、嗳气、上腹饱胀等消化不良症状。但随着抗H. pylori治疗的普及及治疗方案的完善，反复发作的病例大为减少。

⒉体征  常见的阳性体征是上腹部局限性压痛，少数患者出现贫血，部分患者可有消瘦或体质瘦弱。

㈣ 实验室及辅助检查

⒈胃酸测定 

约80%的DU患者BAO和MAO均增加，GU患者胃酸分泌正常或稍低。因胃酸分泌量与正常人之间有重叠，因而胃酸测定对消化性溃疡诊断的价值不大。

⒉胃镜检查

可直接见到粘膜溃疡，溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，表面附有白色或黄白苔，边缘整齐，周边粘膜充血、水肿，溃疡愈合过程中可有粘膜皱襞集中。良性溃疡内镜下分3期：活动期（A期）、愈合期（H期）和瘢痕期（S期），各期再分为两个亚期即A₁、A₂，H₁、H₂，S₁、S₂。胃镜检查有确诊价值，但胃溃疡应注意与胃癌相鉴别。

⒊X线钡餐检查  

溃疡患者的X线征象可分为直接和间接两种，直接征象为钡剂充盈于溃疡的凹陷处形成龛影，并突出于胃腔轮廓之外，它是X线检查诊断溃疡病的可靠依据，其周围环绕月晕样浅影或透光圈，系溃疡周围粘膜充血和水肿所致。溃疡在愈合过程中，由于纤维组织增生，粘膜可呈放射状向龛影集中。溃疡对侧出现痉挛性切迹、瘢痕收缩所致的局部变形等是溃疡病的X线间接征象，间接征象的特异性较差。

⒋H. pylori检测

H. pylori检测可作为消化性溃疡治疗方案和预后的判定指标。H. pylori感染的检测方法有：①细菌培养；②胃粘膜直接涂片、组织切片染色或免疫组化染色(Warth-Starry银染或改良Giemsa染色)；③尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验、¹³C或¹⁴C-尿素呼吸试验）；④特异的PCR检测；⑤血清学试验检测H. pylori抗体。H. pylori临床诊断标准为上述检查中任一项阳性。其中以尿素酶法简便快捷，而尿素呼气试验为非侵入性诊断方法，其灵敏度与特异性均高，便于作筛选和治疗后复查用。

㈤ 诊断与鉴别诊断

⒈诊断标准

典型患者根据慢性周期性发作和节律性上腹部疼痛的临床表现可作出初步诊断，但确诊依赖内镜检查和X线钡餐检查。内镜检查可确定溃疡的部位、大小、数目，结合活组织病理检查可鉴别恶性溃疡。

⒉鉴别诊断

⑴功能性消化不良  FD的特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。

⑵胃癌  临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡，癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合，故极易误诊为良性溃疡。两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查，一般而言，钡餐检查时，如发现龛影位于胃腔轮廓内，龛影周围粘膜强直、僵硬，向溃疡聚集的粘膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点。胃镜下如溃疡直径大于2.5cm，形态不规则，底部附以污秽苔，周边呈围堤状、僵硬，触之易出血，以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点。结合溃疡边缘粘膜病理组织学检查即可确诊。

⑶胃泌素瘤  亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素异常增高，胃酸分泌增高、上消化道多发、难治性溃疡伴腹泻。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性、位置不典型（如球后、空肠），且难以治愈，并发症多见。胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别，B超、CT、MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断。

⑷钩虫病  十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡，但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点，或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。

㈥ 诊疗原则

消化性溃疡的治疗目的在于缓解症状、促进溃疡愈合、减少复发，避免并发症的发生。对于消化性溃疡患者，首先要明确其是否有H. pylori 感染。如果H. pylori阳性，则应首先抗H. pylori治疗，必要时在抗H. pylori治疗结束后再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗；而H. pylori阴性的溃疡包括NSIAD相关性溃疡，给予常规治疗，即H₂RA受体拮抗剂或PPI抑酸治疗，合并使用粘膜保护剂。GU患者主要应用粘膜保护剂辅以酸分泌抑制剂治疗。DU的疗程为4~6 w，GU的疗程为6~8 w。至于是否需行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、是否合并其他严重疾病、有无溃疡并发症等危险因素，综合考虑后作出个体化治疗决定。

㈦ 治疗措施

⒈一般治疗

适当休息，避免精神过度紧张和情绪激动，必要时给与镇静安眠药如安定、多虑平等。食物宜清淡，易消化，避免刺激性食物如辛辣食物、咖啡、酒精等，吸烟可使幽门括约肌张力降低，胆汁反流增加，故应戒烟。慎服非甾体类固醇类可能致溃疡的药物如水杨酸制剂。

⒉ 药物治疗

⑴ 制酸药  制酸药能提高胃十二指肠内的PH值，缓解疼痛,促进溃疡愈合。碱性药物如氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、碳酸氢钠、次碳酸铋等，片剂可在嚼碎后吞服，3~7次/d。碳酸氢钠口服后很快从胃内排入肠道，故中和胃酸的时间较短，须多次服用，由于其易引起CO₂增多、钠潴留和碱中毒，故较少单独使用；碳酸钙溶解度低，口服后在胃内停留时间较长，其中和胃酸的作用时间比碳酸氢钠长，但过量服用也可引起高钙血症；氢氧化镁不溶于水，与胃酸作用后生成氯化镁和水，氯化镁易溶于水，但在肠道内多形成不易溶于水的碳酸镁或磷酸镁，故有致泻作用。市场上制酸药多为复合制剂如胃舒平、胃疡宁、胃得乐等，含铝、铋制剂可致便秘，而含镁制剂可致腹泻，它们配伍后可抵消各自的副作用。

⑵ H₂受体拮抗剂  组胺与壁细胞膜上的H₂受体结合后导致壁细胞分泌胃酸，H₂受体拮抗剂 （H₂RA）能特异性阻断组胺与壁细胞上的H₂受体的结合，从而抑制胃酸的分泌。这类药物发展很快，目前已从第一代的西咪替丁发展到第四代的尼沙替丁、罗沙替丁。

① 西咪替丁：西咪替丁 (cimetidine) 常用量为200mg，每次餐后服一次，夜间睡前加服400mg，现多推荐每日睡前用药1次，800mg。

② 雷尼替丁：雷尼替丁 (ranitidine) 抑酸作用强于西咪替丁，常用量为150mg，早晚各一次，口服或睡前300mg顿服。西咪替丁和雷尼替丁的副作用主要有乏力、转氨酶升高、血肌酐升高、皮疹等，一般程度较轻，停药后可逆转。现临床应用较多的是枸橼酸铋比雷尼替丁(ranitidine bismuth citrate,RBC)是由雷尼替丁与枸橼酸铋合成的一种新盐，用法为350 mg，每日2次，口服。

③法莫替丁：法莫替丁 (famotidine) 为第三代H₂受体拮抗剂，其抑酸作用优于雷尼替丁，只需40mg，每日一次或20mg，每日2次口服，副作用较小。

④ 尼沙替丁：尼沙替丁 (nizatidine) 为第四代H₂受体拮抗剂，常用量为150mg，每日2次，口服。

⑶ 质子泵抑制剂    选择性抑制壁细胞膜H⁺/K⁺-ATP酶，阻断了酸分泌的最后通道，能强有力地抑制胃酸分泌，且不受进食和其他形式刺激的影响，是当代最强大的抑酸药，这类药物的特点是症状消失快，溃疡愈合快，常在2周内使溃疡愈合，不良反应少见。常用者有奥美拉唑 (omerprazole)为20 mg，1~2次/d，口服；兰索拉唑 (lansoprazole) 30 mg，1~2次/d，口服；潘托拉唑 (pantoprazole) 40 mg，1次/d，口服；雷贝拉唑 (rabeprazole) 10 mg，1次/d，其抑酸效果无个体差异性；埃索美拉唑（esomeprazole）是第一个以单一S-异构体存在的PPI，抑酸作用亦很强，剂量为20mg/d，口服。较长期应用质子泵抑制剂后，尚未发现有严重的毒副作用。

⑷ 粘膜保护剂

① 硫糖铝：硫糖铝是八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，在酸性环境中氢氧化铝与硫酸蔗糖分离，聚合成不溶性带负电的胶体，与带正电的蛋白质渗出物结合，形成保护膜，同时也有轻度中和胃酸作用，用法每次1克，4次/d，其主要不良反应便秘的发生率较高。

②铋剂：目前常用的有三钾二枸橼酸络合铋（CBS）、胶体果胶铋等，在pH＜5的酸性环境下，可螯合溃疡面的蛋白质覆盖溃疡面，从而保护溃疡免受胃酸、胃蛋白酶侵蚀，促进溃疡愈合；铋剂还有促进粘膜内前列腺素合成、杀灭H. pylori 的作用。CBS的常用量为120mg/次，4次/d或240mg/次，2次/d，与餐前半小时服用。服用铋剂后粪呈黑色，应与消化道出血鉴别，其主要不良反应是铋吸收所致的铋中毒，特别是长期大量服用时，故这类药物适于间断服用，疗程不宜超过8 周。

③ 前列腺素E制剂：前列腺素E（PGE）可增加胃和十二指肠粘膜的血流，疏通血液循环，刺激粘液/碳酸氢盐分泌，促进粘膜上皮再生，减少基础胃酸和胃蛋白酶的分泌。人工合成的前列腺素制剂有米索前列醇(misoprostol)，常用量为200 g，4次/d，口服，4~8周为一疗程，最常见的不良反应为腹痛、腹泻，多轻微、短暂，减少药物剂量后好转。

④ 其他的粘膜保护剂：麦滋林-S、施维舒、思密达、铝碳酸镁等均可保护胃粘膜，促进溃疡愈合。

⑸抗H. pylori治疗    H. pylori是消化性溃疡发生与复发的重要病因，有H. pylori感染的溃疡无论是初发还是复发，除用抑制酸分泌药物外，均需抗H. pylori治疗。

H. pylori对某些抗生素易产生耐药性，特别是在这些药物单独应用时，包括甲硝唑、替硝唑、大环内酯类等，单独使用一种抗H. pylori药物的根除率很低，故目前的H. pylori根治方法是联合用药。两种药物联用组合有铋剂加抗菌药物、质子泵抑制剂加一种抗菌药物和H₂受体拮抗剂加一种抗菌药物。三种药物联用方案包括含铋剂的三联疗法、含质子泵抑制剂的三联疗法以及含H₂受体拮抗剂的三联疗法，三联疗法根除率明显高于二联疗法。根治H. pylori感染的理想方案是有效、简单、价廉、无副作用，根除率应在90％以上，病人依从性好。2003年，安徽桐城中华医学会全国H. pylori共识会议推荐以下治疗方案：

①一线方案：

PPI/RBC标准剂量＋克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，2次/d×1w

PPI/RBC标准剂量＋克拉霉素0.5g＋甲硝唑0.4g，2次/d×1w

PPI/RBC标准剂量＋阿莫西林1.0g＋呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g，2次/d×1w

铋剂标准剂量＋克拉霉素0.5g＋呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g，2次/d×1w

铋剂标准剂量＋四环素0.75/1.0g＋甲硝唑0.4g，2次/d×2w

铋剂标准剂量＋阿莫西林0.5g＋甲硝唑0.4g，2次/d×2w

② 二线方案：

PPI标准剂量+铋剂标准剂量+甲硝唑（0.4g，3次/d）+四环素0.75/1.0g，

2次/d×1~2w

PPI标准剂量+铋剂标准剂量+呋喃唑酮0.1g+四环素0.75/1.0g，2次/d×1~2w

注：一线方案中的PPI可以用H₂RA替代；对甲硝唑耐药者可用呋喃唑酮0.1g替代；四联疗法多用于三联失效者，应尽量选患者未用过的抗生素。

⑹ 抗胃泌素药   丙谷胺可与胃泌素竞争其受体，抑制胃酸分泌。剂量为1g/d，分3~4次口服，因其疗效不确切，故很少单独应用。

⑺抗胆碱药   这类药物可抑制迷走神经而减少胃酸分泌，并能松弛平滑肌，有利于制酸药及食物中和胃酸，故可缓解疼痛，常用者有阿托品、山莨菪碱等，但由于其抑制泌酸作用不强，而副作用明显如心率加快、口干及中老年人尿潴留等，且胃排空延缓可刺激胃泌素分泌，不利于溃疡愈合，故不作常规应用。派吡氮平(pirenzepine)是一种较新的抗胆碱能药物，它对M₁和M₂受体的亲和力不同，抑制M₁受体所需的剂量远比抑制M₂受体的剂量为小，故对平滑肌和心肌无明显的影响，副作用较小，常用量为50 mg 口服，2次/d。

⑻ 胃动力药    胃动力药可促进胃排空，减少胆汁反流，缓解恶心、嗳气、腹胀等症状，促进溃疡愈合。常用药物有多潘立酮10 mg，3次/d，饭前15 min口服，西沙必利10 mg，3次/d，饭前15 min口服，但西沙必利有腹泻、心脏QT间期延长等副作用，故现已少用或不用。也可选用新的胃肠促动力药物如莫沙必利5mg，3次/d，依托比利10mg，3次/d，饭前15~30min口服。

⒋ 外科治疗

手术适应症有：①溃疡并发大量出血，经内科治疗24~48h无效；②溃疡穿孔；③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有恶变；⑤经过至少1次严格内科治疗而又多次复发，或愈合后复发溃疡较大者；⑥难治性或顽固性溃疡经严格的内科治疗无效者。

㈧ 疗效评价

消化性溃疡在有效药物治疗后，大多数溃疡可在4~8w内愈合，故药物治疗疗程一般为4~8w。临床上不仅仅在于溃疡是否愈合，更重要的是看溃疡愈合质量，溃疡愈合质量是指正常上皮结构恢复的程度，溃疡高质量愈合应有良好的绒毛结构和完整的腺体。消化性溃疡是否易于复发，除了与H. pylori是否根除外，还与溃疡愈合质量有关。有人统计未行抗H. pylori治疗时，十二指肠溃疡治愈后不再用任何维持治疗，大约有70%~80%的患者在一年内复发，而用药物维持者复发率也在20%左右。一般说来，强效抗酸药治愈溃疡虽快，也易于复发。

由于内科有效药物的治疗，近年来PU的死亡率已显著下降至1%以下，30岁以下患者的病死率几乎为0，年长患者主要死于并发症特别是大出血和急性穿孔。少数胃溃疡可发生癌变，一般发生于溃疡边缘，癌变率小于1%。故对于有长期慢性胃溃疡病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕，应在胃镜下多点活检作病理检查，并应在治疗后定期复查胃镜，直至溃疡愈合，甚至在溃疡愈合后也应定期复查胃镜。如治疗3~6月后，溃疡仍不能愈合，则应考虑手术治疗。

㈨ 出院医嘱

⒈ 照护原则

    保持乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，定时进食。在急性活动期，应戒烟酒，避免咖啡、浓茶、辣椒等刺激性饮食，对少数伴有焦虑、紧张等症状的患者，可短期使用镇静剂。

⒉ 注意事项

    应该坚持服药，直到溃疡愈合，临床症状消失。停服诱发溃疡或并发症的有关药物如非甾体抗炎药，如果必须服用过上述药物应小剂量服用或减少服用次数，同时使用抑酸剂和粘膜保护剂如米索前列醇。对于较大、较深的溃疡或不能除外恶性溃疡者，应及时复查胃镜。

⒊ 常规用药

    消化性溃疡治愈后，为了降低复发率，可使用一些药物作维持治疗，常用药物有H₂受体拮抗剂、制酸药、粘膜保护剂等，H₂RA常用量为标准剂量的半量，睡前顿服，如法莫替丁20mg，维持治疗的时间根据具体情况决定，短者3~6月，长者1年以上。溃疡复发后，可按原方案或更改方案治疗，疗程适当延长，应注意寻找导致溃疡复发的因素，予以纠正和治疗，如H. pylori再感染者，需要再次根除H. pylori 。