痰热内闭清窍

　　　　主要症状：神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁。

　　　　舌象：舌质红绛，舌苔黄腻或干腻。

　　　　脉象：弦滑数。

　　　　治法：清热化痰，醒神开窍。

　　　　基本方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸。

　　　　痰湿蒙塞心神

　　　　主要症状：神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，痰涎壅盛。

　　　　舌象：舌质暗淡，舌苔白腻。

　　　　脉象：沉滑或沉缓。

　　　　治法：温阳化痰，醒神开窍。

　　　　基本方药：涤痰汤合苏合香丸。

　　　　元气败脱，神明散乱

　　　　主要症状：神昏或昏愦，肢体瘫软，肢冷汗多，二便失禁。

　　　　舌象：舌痿，舌质紫暗，苔白腻。

　　　　脉象：沉缓、沉微。

　　　　治法：益气回阳固脱。

　　　　基本方药：参附汤。

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　　补阳还五汤是治疗中风的名方，初见于王清任的《医林改错》，影响深广，方用“黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍钱半、地龙一钱(去土)、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱”，主治“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”等。王氏治中风半身不遂，积数十年诊疗经验，“细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞，四十年来，颇有所得。”

　　现在我想谈一谈对“所得”二字的理解。

　　其一，“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。如果说人身有十分元气，因气虚，伤及几分元气则病，此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病，死亡率相当高，完全康复的可能较小。补阳还五汤施治，与历史上多种名方相比，具有若干优势，能使杂病中风的临床疗效明显提高。

　　其二，补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。我们在临证中遇到不同症情的中风病证，基本上可用此方加减论治(急性发病时例外)，使医生易于掌握。 

　　其三，让后世医者认识到，中风立法的历史变异性。自汉以降，据不完全统计，治疗杂病中风诸证的传世治疗方剂约有六、七百首之多。我们翻阅历代名医名著，其中治疗中风各类病证的名方亦数不胜数。如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤，孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等，《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等，《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等，《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等，《扁鹊心书》之三五七散、八风汤，《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子，《三因方》之活络通经丸，《杨氏家藏方》之牵正散等。王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论；所立之方，俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者，于散风清火方中，加以补气养血之药；有云阴虚亏损而中风邪者，于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说：“夫风之为病，当半身不遂。”王氏深持异议，并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论，认为亦非其主因。“初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之。”由此可见，补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异，他重在补气，兼以活血通络。

　　其四，补阳还五汤选药和主药用量有特色。此方首味药是黄芪，治重补阳益气，其余诸味，主要是活血通络。根据今人运用此方的经验，此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证，可以说基本上具有通治效方的特色。

　　从补阳还五汤重用黄芪补气而言，是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献，在治疗中风的某些古方中，也有方内用黄芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方，但方内黄芪只是一般用量，并不加大剂量、改变治则，而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪，他认为半身不遂等证“亏损元气，是其本源。”此方又有多种活血通络药，亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤，从立法、遣方、用药等方面，均有其学验、临床特色。

　　当然，补阳还五汤的立法处方，也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中，当然也有一些是兼用益气活络方药的，但方中的补气既不突出，也受其他复杂治则和方药配伍的影响。《医林改错·叙》中说：“先生(指王清任)之书，大抵补前人之未及……”，此处所言之“未及”，其创新涵意十分昭著。须予指出的是，王清任的创新方治，也可能是受到前贤阐论的影响。如清·沈金鳌(1717～1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说：“中风，风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也，故逆上之痰生焉。特东垣举其本，河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发，不由于虚者也。”这一段阐论，与王清任的补阳、补气说互为印证，获得一定程度上的学术共鸣。

　　补阳还五汤在临床中应用广泛， 1982年，我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者，我拟订了加味补阳还五汤：生黄芪30克～60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克～10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现，加减应用，效果颇佳。在此方运用中，颇有心得，我认为，患者如确诊为脑梗塞，黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减，先予试用)，活血通络药可适当加量；如果是脑出血，黄芪用量不宜超过30克，活血通络药亦宜适当控制，应该在处方中加入化瘀之品，如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血，虽同属杂病中风，而在治疗方面应同中有异。

小续命汤见《千金方》主治“卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚”。后来的书介绍本方，大都宗《千金方》条。

小续命汤：
麻黄、防已、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎苏、杏仁各一两；附子一枚、防风一两半；生姜五两。
上十二昧，以水一斗二升，先煮麻黄三沸去沫。内诸药，煮取三升，分三服，甚良。不差，更合三四升必佳。取汗，随人轻重虚实也。有人脚弱，服此方至六七剂得差。有风疹家，天阴节变辄合服之，可以防瘖。一本云恍惚者加茯神远志，如骨节烦疼，本有热者，去附子倍芍药．（此一句治痛之疾变化备焉）

小续命汤在《千金方》三见，其他续命诸汤，不包括在内。
其一，即是上述十二味小续命方。
第二方“治中风冒昧不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急，遗失便利，此与大续命汤同，偏宜产后失血并老小人方”。
第三方“治风历年岁，或歌、或哭、大笑、言语无历不及，宜服”。
小续俞汤虽有三方，以第一方为准．第一方治真中(诸风)；第二方治血痹；第三方治失心。三方主治主证，均算风病。
药： 上十二味，明.虞恒德，突出了附子的作用云：“本方用附子以其禀雄壮之资而布斩关夺将之势，能行人参辈并行于十二经，以追复失散之原阳。又能行麻黄、防风、杏仁辈发表而开腠理，以驱散其在表之风寒。引当归、芍药、川芍辈入血分行血养血，以滋其亏损之真阴。或加石膏、知母以降胃火；或加黄芩以清肺金，看其所挟见证与时月寒温加减施治。病势稍退，精神稍复，改用丹溪之法，而以补气、补血、清痰之剂以养其本气而安。此急则治标，与夫标而本之之法也”（乃雄版主引孙先生案，猜测是师此法）。虞氏认本方中其他药物必借附子之力，乃得各尽其能而实效，纯从实践经验中得之。三七生对本方的论述也颇精妙，可参。

理：明.吴鹤皋云：“麻黄、杏仁、麻黄汤也，治太阳伤寒。桂枝、芍药、桂枝汤也，治太阳中风，此中风寒有表证者所必用也。人参、甘草，四君之二也，《局方》用之以补气。川芎、芍药，四物之二也，《局方》用之拟补血。如此言之，中风而有气血虚者，皆在所必用也。风淫末疾，故佐以防风。湿淫腹疾，故佐以防己。阴淫寒疾，故佐以附子。阳淫热疾，故佐以黄芩。病来杂揉，故药亦兼该也”。由于本方配伍严密，药用该备。明.刘宗厚认为本方是以心、肺、脾、胃、肝、三焦、命门诸药所组成的。正因如此，本方用于各经风病皆宜，当之不谬。

变  从三个小续命汤各个主治对比，又在林亿校说辞中，可知本方在唐代以前，已趋衍化而加减不一。其加减不一，正为切中证治，此乃各家经验，解语石善用古今录验小续命汤，有人善减附子，从丹溪法；有人善补气血稍佐风药煽风点火；有人从脾胃升降无序而调之以常等。诸类加减在于个人领悟程度及随师风格，不外有三，药味之加减、归经之加减、升降之加减。知此，方不惑与方药，方本无奇，药伍有理，加减合证，取效不难，何有炫奇之处？另针药结合治疗此病者，可参洁古、陈修园加减之法，方能每药相合且下针有据，还是那句话，效与不效在于主方，效之速迟在于加减。

常：应用本方掌握的分寸，清.喻嘉言云：“治风用大小续命汤，方中桂附、芩术、麻防等药，表里庞杂，今人见为难用。不知用桂附者，驱在里之邪也。用芩术者，驱在中之邪也；而用麻防等药独多者，正欲使内邪从外而出也。又有一气微汗，一旬微利等法，半月十日又微微驱散，古人原有规则也”。又云：“世传中风之人，每与外风一发，宜进续命汤以御之。殊为不然，风势暂定，再用续命重引风入，自添蛇足也。惟甘寒药频频热服，俾内不召风，外无从入之路，且甘寒一可熄风，二可补虚，三可久服，何乐不用耶”。喻氏意下用辛温风剂之后，宜进甘寒润剂填补空窍，提示了治程的善后。但如外风未尽，速进甘寒，也能闭痼余邪，尤当审之。
用此方的指证我认为不难，抓住根本的东西，就不会乱花渐愈迷人眼。

很多的症，表现出来都是标，这个本，就是一个内外，外本为风邪，不管是五脏六腑之风，还是脑风、目风、肠风、漏风等等九宫八方八九七十二风，均可治之，此用来指导治疗真中。

内本为中焦，脾胃升降异常，关于脾病，江尔逊论述已详，观徐灵胎和孙先生案，还有我之前用的经验，大都是从脾胃入手，苔可白可黄可厚可腻、关脉或沉或大或滑等等，但见脾胃升降之异常，皆可用之，而不拘泥与风、痱。有人从痰治验，也无非师治中焦之法，此用于指导治疗脑损伤（类中）。

其他宜忌指证也有，非议者如东垣等，诸位有兴趣可参，一个内外、一个交互、一个体用，等我们的认识再高一个层次了，我们自然会体会到经所言“正气内存、邪不可干”了，那是时的治疗当比此方更好。

从上面论述中引入一个有趣的话题，关于现代所言的中风（脑损伤）的治疗中，在开窍与填窍之间，在醒脑开窍与熄风填窍二个问题相反相成的原则上，似乎近百年来的论述中，少之有少，这个问题搞不清楚，也是糊里糊涂的相对斯须，一个开合窍的选择，决定了颅脑损伤病人治后的神志与谋虑，虽然肢体能力恢复，但近期记忆力、定向力等能力下降，这方面解语走了太多的弯路。

再录几则案，在技术领域内，想赢得人的尊重犹如以下诸家治验者，而非悬疑、试问、抱怨者，而非自高贤也、自辨智也、自尊贵也者 当戒之，正所谓小人同而不和，君子和而不同然。  

陈延之记服本方治风疹，三年之中凡得四十六剂，风疾迄今不发例。见《外台》引《小品方》（论坛有个白药师，其用药不凡，宗《小品方》多见可贵之出）

寇宗爽记有男子脚肿生疮，外出中风，引起头面暴肿起紫黑色，黄汗出，服本方加羌活、遂愈例。见《本草衍义》

寇氏又记有男子小年常服生硫黄数斤，五七年来，病右手足筋急拘挛，服本方加减遂安例。见《本草衍义》。

陈自明记二妇人患历节风痛，服本方皆愈例。见《妇人良方》

王执中记一太守，暑月中风及一老妇亦暑月中风，服本方皆愈例。见《资生经》

吕复治一帅府从事，患肠风泄利，用本方损麻黄加术治愈例。见《九灵山房集》

江權治用某头风痛例。见《名医类案》

虞恒德治长嫂春初暴仆，身僵口噤，服本方倍麻黄治愈例。见《医学正传》

夏禹铸治一童，十余日不知人事，发为柔痉，服本方治愈例。见《幼科铁镜》

郑重光治—武介，因嬉戏铜挖刺伤耳底流脓，头痛体僵，成破伤风，用本方重加桂附治愈例。见《素圃医案》
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学以致用，重在创新
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马文辉 发短消息加为好友马文辉 当前离线
UID254 帖子1921 精华2 积分7516 杏仁3354  鲜花237  威望88  阅读权限10 注册时间2006-12-1 . 

学术管理员

积分7516 杏仁3354  鲜花237  威望88  注册时间2006-12-1 . 2#
 发表于 2008-1-16 03:52 PM | 只看该作者 录徐灵胎小续命汤案两则
运使王公叙揆，自长芦罢官归里，每向余言，手足麻木而痰多。余谓公体本丰腴，又善饮啖，痰流经脉，宜撙节为妙。一日忽昏厥遗尿，口噤手拳，痰声如锯，皆属危证。医者进参、附、熟地等药，煎成未服。余诊其脉，洪大有力，面赤气粗，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱，为末，假称他药纳之，恐旁人之疑骇也。戚党莫不哗然，太夫人素信余，力主服余药。三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初。

[卷之三 第四门] 麝香煎、五积散