偶看新闻苏格兰高地上帝之手:肛肠治疗仪治疗环状混合痔66例的疗效观察
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/05 23:50:27
环状混合痔治疗方法颇多，治疗各异。我科2009～2011年采用肛肠治疗仪加侧切法治疗环状混合痔66例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组男性30例，女性36例；年龄22～71岁，病程3～31年。有便秘史或排便费力、便后出血、脱出，就诊时多有外痔血栓形成、疼痛剧烈，部分有肛缘水肿合并嵌顿坏死。其中静脉曲张性环状混合痔32例；外痔皮赘性混合痔39例。
1.2 治疗方法 本组使用杭州大力神医疗器械有限公司生产的ZZ—IIID型肛肠综合治疗仪。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，骶管麻醉或局部麻醉，碘伏棉球消毒肛管及直肠末端，扩肛暴露术野。操作者左手持血管钳，提起内痔组织，右手持电极钳，钳夹痔核基底部，钳夹时不宜过紧，手上有阻力感即可治疗，3～5min后取下治疗钳，可见有3～4mm的干结带组织，即被钳夹过的组织成白色，留待自然脱落。对于较大痔核，可在不同平面钳夹直至痔核组织完全夹扁干结。对多个内痔核分别予以同法治疗。各痔核间保留1cm的黏膜带，操作时力求各内痔部分的钳夹带上下错开，不在同一平面上。外痔部分根据实际隆起的皮赘情况，设计分成若干部分，分别将外痔部分沿以肛门为中心的放射状方向剪成纺锤状瘦长切口，基地部用电钳夹一干结带后，外痔部分用电刀切除。对于皮桥的保留，一般选取两个外痔之间的自然凹陷处保留皮桥，而对界线不清的，一般选取相对有凹陷处留皮桥。对皮桥窄并伴有静脉团者，用电镊（或电刀）破坏皮桥下静脉团，不损伤皮桥，如皮桥过度松弛可在皮桥中间用电刀作一纵形切口，起引流作用，防止术后皮桥水肿。术毕前，于肛门侧方3点或9点距肛缘1.0～1.5cm作一1cm的放射状小切口，用左手食指摸准括约肌间沟，右手持小弯血管钳，从小切口内沿内外括约肌间隙插入达齿状线水平，在指感下挑出内括约肌齿状线下段，直视下切断部分内括约肌，切断范围以肛门松弛为度。最后于长强穴、齿状线下方及手术创面区用布比卡因亚甲兰长效止痛剂作点状注射，包扎。术后控制排便24h，使用抗生素5～7d；每日便后用中药液坐浴，创口常规换药，直至愈合。
2 结果
疗效标准 按照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，治愈：肛缘外基本正常，便时无出血及脱出，肛门对大便、肠液和肠气的控制均正常；好转：原手术部位有痔核，无自觉症状；未愈：原手术部位有痔核，有自觉症状，且伴有部分痔核脱出。本组66例病人均一次性临床治愈出院，术后3～9d内痔核坏死脱落，创面16～28d愈合，均无原发性术后急性切口出血。随访1年均无复发，无肛门狭窄。
3 讨论
环状混合痔属重度痔，为痔科治疗重点，非手术治疗对重度痔的症状改善不明显，且重度痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性损害，故通过手术治疗重度痔是必要的[1]。临床上有效的方法是手术治疗。环状混合痔一般多有肛垫下移、直肠下端黏膜内脱垂，手术的治疗原则是既要求一期彻底切除齿状线上下的静脉丛，又不造成黏膜外翻、肛门狭窄等后遗症及并发症。目前一般采用Milligan—Morgan术式或外剥内扎术，无法处理3个以上较大痔核，若切除过多，不易保留足够的皮肤、黏膜桥，容易导致肛门狭窄；如果切除过少，多余的皮瓣易水肿，影响治疗的彻底性[2]。术中应尽可能保留齿状线和少损伤肛垫，本科采用肛肠治疗仪一般以先治疗内痔后治疗外痔。外痔较大遮盖内痔者，先行处理外痔，以便于内痔的暴露。
对早期内痔治疗时应注意电极钳钳夹时不宜用力过重、牵拉过紧，由于该组织无纤维化，黏膜脆弱易碎，极易把组织切断或拉断引起出血。对已纤维化的内痔仅在突出于肠腔表面黏膜脱落糜烂部分进行治疗，不宜过分牵拉。对于黏膜松弛严重，向下牵拉易将高位黏膜拉出，不能一并钳夹，即防止钳夹部分过高；也不能过分地电极靠近肠壁，防止将肠壁肌层钳夹。对外痔的治疗主要以合理设计保留皮桥，考虑保留肛门的正常形态，不能将所有的切口均集中在一侧。切口深度要适中，切除部分只是皮肤、静脉血栓、炎性结缔组织、肥大的肛乳头，勿使括约肌暴露于创面，以防术后痉挛性疼痛。
环状混合痔的有创性治疗术后可引起肛门狭窄，保留肛管皮肤并不在于一次治疗痔个数的多少，而在于保留皮桥的宽度和条数以及合理正确的设计。本组治疗仪可以一次治疗多个痔核，使每个创面的面积相对的缩小，留下每段皮桥相对传统治疗较窄，两痔核间保留相对的皮桥或黏膜桥，创面渗出液造成的皮桥下水肿减轻，易于创面的早日愈合，有效地减少和避免了术后的并发症和后遗症。如果皮桥或黏膜保留过窄，易引起皮桥或黏膜的缺血、坏死、脱落，造成皮桥或黏膜缺损，创口愈合迟缓，易形成瘢痕而致肛门狭窄。
采用部分侧方内括约肌下缘切断术，可以解除肛管的张力，缓解内括约肌痉挛收缩而产生的剧痛，改善局部循环，避免术后水肿的发生，有效防止了术后肛门的狭窄和术后出血。此手术方法简单，能较快解决患者临床上出现的疼痛、脱出、出血等症状和体征，创口愈合较快，复发率低，有效避免了术后肛门水肿、肛门坠胀不适、肛门狭窄、直肠黏膜外翻等并发症和后遗症。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组男性30例，女性36例；年龄22～71岁，病程3～31年。有便秘史或排便费力、便后出血、脱出，就诊时多有外痔血栓形成、疼痛剧烈，部分有肛缘水肿合并嵌顿坏死。其中静脉曲张性环状混合痔32例；外痔皮赘性混合痔39例。
1.2 治疗方法 本组使用杭州大力神医疗器械有限公司生产的ZZ—IIID型肛肠综合治疗仪。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，骶管麻醉或局部麻醉，碘伏棉球消毒肛管及直肠末端，扩肛暴露术野。操作者左手持血管钳，提起内痔组织，右手持电极钳，钳夹痔核基底部，钳夹时不宜过紧，手上有阻力感即可治疗，3～5min后取下治疗钳，可见有3～4mm的干结带组织，即被钳夹过的组织成白色，留待自然脱落。对于较大痔核，可在不同平面钳夹直至痔核组织完全夹扁干结。对多个内痔核分别予以同法治疗。各痔核间保留1cm的黏膜带，操作时力求各内痔部分的钳夹带上下错开，不在同一平面上。外痔部分根据实际隆起的皮赘情况，设计分成若干部分，分别将外痔部分沿以肛门为中心的放射状方向剪成纺锤状瘦长切口，基地部用电钳夹一干结带后，外痔部分用电刀切除。对于皮桥的保留，一般选取两个外痔之间的自然凹陷处保留皮桥，而对界线不清的，一般选取相对有凹陷处留皮桥。对皮桥窄并伴有静脉团者，用电镊（或电刀）破坏皮桥下静脉团，不损伤皮桥，如皮桥过度松弛可在皮桥中间用电刀作一纵形切口，起引流作用，防止术后皮桥水肿。术毕前，于肛门侧方3点或9点距肛缘1.0～1.5cm作一1cm的放射状小切口，用左手食指摸准括约肌间沟，右手持小弯血管钳，从小切口内沿内外括约肌间隙插入达齿状线水平，在指感下挑出内括约肌齿状线下段，直视下切断部分内括约肌，切断范围以肛门松弛为度。最后于长强穴、齿状线下方及手术创面区用布比卡因亚甲兰长效止痛剂作点状注射，包扎。术后控制排便24h，使用抗生素5～7d；每日便后用中药液坐浴，创口常规换药，直至愈合。
2 结果
疗效标准 按照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，治愈：肛缘外基本正常，便时无出血及脱出，肛门对大便、肠液和肠气的控制均正常；好转：原手术部位有痔核，无自觉症状；未愈：原手术部位有痔核，有自觉症状，且伴有部分痔核脱出。本组66例病人均一次性临床治愈出院，术后3～9d内痔核坏死脱落，创面16～28d愈合，均无原发性术后急性切口出血。随访1年均无复发，无肛门狭窄。
3 讨论
环状混合痔属重度痔，为痔科治疗重点，非手术治疗对重度痔的症状改善不明显，且重度痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性损害，故通过手术治疗重度痔是必要的[1]。临床上有效的方法是手术治疗。环状混合痔一般多有肛垫下移、直肠下端黏膜内脱垂，手术的治疗原则是既要求一期彻底切除齿状线上下的静脉丛，又不造成黏膜外翻、肛门狭窄等后遗症及并发症。目前一般采用Milligan—Morgan术式或外剥内扎术，无法处理3个以上较大痔核，若切除过多，不易保留足够的皮肤、黏膜桥，容易导致肛门狭窄；如果切除过少，多余的皮瓣易水肿，影响治疗的彻底性[2]。术中应尽可能保留齿状线和少损伤肛垫，本科采用肛肠治疗仪一般以先治疗内痔后治疗外痔。外痔较大遮盖内痔者，先行处理外痔，以便于内痔的暴露。
对早期内痔治疗时应注意电极钳钳夹时不宜用力过重、牵拉过紧，由于该组织无纤维化，黏膜脆弱易碎，极易把组织切断或拉断引起出血。对已纤维化的内痔仅在突出于肠腔表面黏膜脱落糜烂部分进行治疗，不宜过分牵拉。对于黏膜松弛严重，向下牵拉易将高位黏膜拉出，不能一并钳夹，即防止钳夹部分过高；也不能过分地电极靠近肠壁，防止将肠壁肌层钳夹。对外痔的治疗主要以合理设计保留皮桥，考虑保留肛门的正常形态，不能将所有的切口均集中在一侧。切口深度要适中，切除部分只是皮肤、静脉血栓、炎性结缔组织、肥大的肛乳头，勿使括约肌暴露于创面，以防术后痉挛性疼痛。
环状混合痔的有创性治疗术后可引起肛门狭窄，保留肛管皮肤并不在于一次治疗痔个数的多少，而在于保留皮桥的宽度和条数以及合理正确的设计。本组治疗仪可以一次治疗多个痔核，使每个创面的面积相对的缩小，留下每段皮桥相对传统治疗较窄，两痔核间保留相对的皮桥或黏膜桥，创面渗出液造成的皮桥下水肿减轻，易于创面的早日愈合，有效地减少和避免了术后的并发症和后遗症。如果皮桥或黏膜保留过窄，易引起皮桥或黏膜的缺血、坏死、脱落，造成皮桥或黏膜缺损，创口愈合迟缓，易形成瘢痕而致肛门狭窄。
采用部分侧方内括约肌下缘切断术，可以解除肛管的张力，缓解内括约肌痉挛收缩而产生的剧痛，改善局部循环，避免术后水肿的发生，有效防止了术后肛门的狭窄和术后出血。此手术方法简单，能较快解决患者临床上出现的疼痛、脱出、出血等症状和体征，创口愈合较快，复发率低，有效避免了术后肛门水肿、肛门坠胀不适、肛门狭窄、直肠黏膜外翻等并发症和后遗症。
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