日夜荼会:中医药辨证施治脑胶质瘤

脑胶质细胞瘤是起源于神经上皮组织的恶性肿瘤，它包括星形胶质、少枝胶质、室管膜等组织的肿瘤。胶质细胞瘤化颅内各种类型肿瘤中发病率为第一位，约占颅内肿瘤的40%。在中医古代医籍中见于头痛、真头痛、头风、癫痫、眩晕、厥逆等疾病。

【概述】

神经胶质瘤简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤。神经外胚层发生的肿瘤有两类，一类由间质细胞形成，称为胶质瘤；另一类由实质细胞形成，称神经元肿瘤。由于从病原学与形态学上还不能将这两类肿瘤完全区别，而起源于间质细胞的胶质瘤又比起源于实质细胞的神经元肿瘤常见得多，所以将神经元肿瘤包括在胶质瘤中，统称为胶质瘤。

各型胶质瘤中，以星形细胞瘤最多，其次为胶质母细胞瘤，其后依次为髓母细胞瘤、室管膜瘤、少枝胶质瘤、松果体瘤、混合性胶质瘤、脉络从乳头状瘤、未分类胶质瘤及神经元性肿瘤。

各型胶质瘤的好部部位不同，如星形细胞瘤成人多见于大脑半球，儿童则多发在小脑；胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；髓母细胞瘤发生于小脑蚓部；室管膜瘤多见于第4脑室；少枝胶质瘤大多发生于大脑半球。

胶质瘤以男性较多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤，男性明显多于女性。各型胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤几乎都发生在儿童。胶质瘤的部位与年龄也有一定关系，如大脑星形细胞瘤和胶质母细胞瘤多见于成人，小脑胶质瘤（星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤）多见于儿童。

胶质瘤大多缓慢发病，自出现症状至就诊时间一般为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史较短，较良性的或位于静区的肿瘤病史较长。肿瘤若有出血或囊变，症状会突然加重，甚至有类似脑血管病的发病过程。胶质瘤的临床症状可分两方面，一是颅内压增高症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、精神症状等；另一是肿瘤压迫、浸润、破坏脑组织所产生的局灶症状，早期可表现为刺激症状如局限性癫痫，后期表现为神经功能缺失症状如瘫痪。

胶质瘤的诊断，根据其生物学特征、年龄、性别、好发部位及临床过程进行分析，在病史及体征基础上，采用电生理、超声波、放射性核素、放射学及核磁共振等辅助检查，定位正确率几乎是100%，定性诊断正确率可在90%以上。

胶质瘤的治疗，以手术治疗为主，由于肿瘤呈浸润性生长，与脑组织无明确分界，难以彻底切除，术后的二年复发率在85%以上。平均生存期不足6个月，综合治疗生存期不足两年。

【文献回顾】

我国古代中医文献中“胶质瘤”这一病名无明确的记载，但在头风、真头痛、厥逆、癫痫等疾病中有类似症状的论述。如《灵枢·厥病篇》云：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”，明确指出了“真头痛”的临床表现和预后。《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身虚，……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《素问·奇病论》曰：“髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”《灵枢·海论》还说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《素问·五脏生成篇》云：“头痛巅疾，上虚下实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《素问·厥论》谓：“厥或令人腹满，或令人暴不知人”，又云：“巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眩仆。”《中藏经》明确地指出：“头目久痛，卒视不明者，死。”这与胶质瘤的临床表现及预后非常相似。

【中医病因病机】

胶质瘤的病位虽然在脑，但与肝、脾、肾等脏腑有关，痰、瘀、毒、虚为其主要的病理因素。感受邪毒、饮食偏嗜是外源病因；精神情志失调，先天不足，或后天失养，或久病耗伤，正气虚弱是胶质瘤发病的内伤病因。

《类经》指出：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。”《灵枢·百病始生篇》指出：“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也”，《灵枢·九针论》谓：“四时八风客于经脉之中，为瘤病者也”。若外感六淫之邪，机体的气血阴阳失于平衡，导致清阳之气不得升，浊阴之气不得降，以致气血郁结，格于脑内，肿大成积。外邪中之邪毒主要包括病毒感染、烟草、油烟的污染毒素，职业环境中的化学毒素，生活环境中的空气、水、土壤污染毒素及酒食中的各种毒素等。长期饮食偏嗜，嗜酒肥甘炙煿，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内阻。因此，蓄毒体内，郁热伤津，气机不利，脉络不通，毒邪与痰瘀互结，可使胶质瘤发生。

精神情志失调也是发病的一个重要因素，忧恚郁怒则肝失疏泄，气机运行失畅，而致瘀血阻滞；或因气滞津停，聚湿成痰，或气郁日久化火，灼津成痰，痰瘀交阻，积于清窍，而成胶质肿瘤。《灵枢·百病始生篇》说：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”元代滑寿《难经本义》谓：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。”

《外证医编》指出：“正气虚则成岩”。人体正气虚弱，脏腑生理功能就失调、紊乱。明代张景岳说：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。脾主运化，脾虚湿聚可成痰。朱丹溪说：“凡人身上中下有块者，多是痰”，“痰之为物，随气升降，无处不到”。亦可导致胶质瘤。脑瘤的发病与肾的关系更为密切，《灵枢·海论》指出：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”由于先天不足、房劳、惊恐伤肾致肾脏亏虚，脑失所养，诸邪乘虚而入，脑部清阳之气失用，津液输布不利，加之瘀血与顽痰互结酿毒，积于脑部，发为胶质瘤。

【临床表现与诊断】

1．临床表现  胶质瘤的临床表现依据肿瘤的病理类型、肿瘤所在的部位的不同而有差异，其症状可分为颅内压增高的症状，局限性症状及癫痫发作。

（1）颅内压增高的症状：主要是由于颅内的压力增高所致。表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

①头痛：常为早期出现的症状，以清晨从睡眠中醒来及晚间出现较多，主要位于额颞部，可涉及枕后及眼眶部。开始时多为间歇性的头痛，随着肿瘤的增长，逐渐变为持续性的头痛，并逐渐加重。当用力、咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，颅内高压造成的头痛是全头性的，急性颅内压增高之头痛可非常剧烈，并伴有呕吐、躁动。

②呕吐：由于迷走神经受激惹引起的，特点是喷射状，与饮食无关，在呕吐之前多无恶心。

③视神经乳头水肿：颅内压的增高阻碍了眼底静脉回流，先引起眼底静脉扩张，继而出现视神经乳头的水肿。久之，可导致视神经的萎缩，见视乳头呈灰白色，视力减退，视野向心性缩小，最后失明。

④脑疝：是胶质瘤的最严重的并发症，临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。前者表现为病情突然恶化，患者昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，去大脑强直，血压增高，终至呼吸、心跳骤停。后者多为幕下肿瘤所致，急性者由于延髓受压，造成呼吸突然停止，意识丧失，慢性者出现一定的强迫头位。

⑤其他：有复视、视力减退、头晕、记忆力减退、情绪淡漠、反应迟钝、血压升高、意识模糊等，甚至昏迷。

（2）局部症状  脑组织或颅神经受肿瘤的刺激、压迫或破坏可以产生相应的症状，具有定位意义。

①运动障碍：因肿瘤引起大脑额叶中央前回皮质运动区损害常造成不全瘫痪，上下肢瘫痪的程度不一样，也可以出现单瘫。肿瘤累及内囊时，出现三偏症状。脑干肿瘤多表现为患侧颅神经麻痹和对侧偏瘫，即所谓交叉性麻痹。累及运动区前部时可见抓握反射和摸索现象。

②感觉障碍：大脑顶叶皮质感觉区的肿瘤，常常导致皮层感觉障碍，包括形体、重量感觉等。丘脑肿瘤时表现为偏身感觉障碍。

③精神障碍：肿瘤伴有精神症状者多发生在额叶及颞叶，前者表现为淡漠，注意力不集中，记忆力和智力减退，性格改变，易于激动、欣快及稚气等；后者表现为记忆障碍，情绪不稳定，易激怒。

④失语症：发生于优势半球的语言中枢，在额下后回部的表现为运动性失语；颞上后回者为感觉性；颞后及顶叶下部为命名性；顶叶下部左侧角回肿瘤可见失读、失写；左顶叶缘上回肿瘤可出现失算症。

⑤神野的改变：一侧视神经损害时可产生该侧视野全盲；视交叉部肿瘤见双颞侧偏盲，视束以后的表现为对侧同向性偏盲；枕叶肿瘤往往是对侧同向性偏盲，但中心视野存在。

 （3）癫痫发作：多提示为定位症状。靠近中央区的表现为局限性发作；额叶前部肿瘤常表现为全身性的大发作；顶叶肿瘤可出现沟回发作；间脑肿瘤可出现自主神经发作；小脑幕肿瘤可产生强直发作。部分病例在发作后数小时至1~2天的暂时性的肢体瘫痪，称癫痫后瘫痪或Todd综合症，有定位参考意义。

附：主要兼症或危重症候

眩晕：表现为视物昏花或视物旋转，前者包括视力的下降，视野的缺损，复视等，有的颅内肿瘤患者，特别是蝶鞍部肿瘤常常因以上症状作为主诉或首诊，后者伴有或不伴有高血压。

偏瘫：多在疾病发展的过程中逐渐出现，亦有突然出现或在术后出现肢体活动不利的，单侧或双侧均可。或者肢体强痉，屈伸不利，舌质正常或紫暗，脉多弦滑或缓滑无力。因肿瘤损害的部位的不同，瘫痪的程度和部位各异，多伴有偏身肌肤麻木不仁，语言謇涩，口眼口呙 斜。

昏迷：多在肿瘤的晚期出现，因为肿瘤长大到一定的程度，或者由于脑血管瘤骤然破裂引起颅内压的增高，且在压力不均时，造成一部分脑组织严重移位，出现脑疝，引发昏迷。因为脑疝往往影响到生命中枢，出现呼吸、心跳停止等危候。

2．诊断 应通过详细地询问病史、全面的神经系统检查和适当的辅助检查来进行。

（1）病史：注意患者的首发症状，病情的演变过程，进展的快慢。对有头痛、呕吐、视力障碍者应首先要考虑胶质瘤或颅内肿瘤的可能性。

（2）体格检查：应进行全面的神经系统检查，并包括眼科检查及神经耳科的检查，还要注意有无内分泌障碍、皮下结节、皮肤瘘管、血管痔及其他的恶性肿瘤。

（3）辅助检查：适当的辅助检查不仅可以明确诊断，而且可以确定肿瘤的部位，有助于判定肿瘤的性质。

①颅骨线平片、脑血管造影及计算机断层扫描（CT）：常规后前位及侧位，必要时加照颅底、内耳道、视神经孔等特殊部位或断层照片，可见颅内压增高征象。脑血管造影主要根据脑血管的走向改变和病理性血管影像进行诊断肿瘤的部位和病理性质。CT扫描主要根据肿瘤组织的密度不同及脑池、脑室的移位作出诊断，对幕上肿瘤的诊断率较高，而对于幕下肿瘤，由于骨伪迹的关系诊断率较低。

②磁共振扫描（MRI）：有利于观察脑的解剖结构和肿瘤的病理改变，对鞍区、小脑、脑干、颅椎结合部及脊髓肿瘤的诊断具有优越性。

③发射计算机断层扫描（ECT）：包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（PET），前者主要用于局部脑血流量的测定，后者可对葡萄糖、氧、特异性受体等进行测定，对治疗后所致的放射性坏死与颅内肿瘤的复发进行鉴别，还可以根据肿瘤的代谢活跃程度对肿瘤进行定性。

【治疗】

1．辨证分型治疗

（1）痰湿内阻型

主证：头痛昏蒙，恶心呕吐痰涎，或伴有喉中痰鸣，身重肢倦，纳呆食少，舌淡胖，苔白腻，舌底脉络未见明显色紫或增粗，脉滑或弦滑。

治法：软坚散结为君药，涤痰利湿。

主方：夏枯草膏（《丸散丹膏集成》）合涤痰汤（《济生方》）加减。

药物：夏枯草30g 昆布30g 海藻30g 象贝12g 牛胆星10g 制半夏10g 淡竹茹10g  陈皮10g 茯苓30g 生熟薏苡仁各30g 石菖蒲15g 天龙4条 红花10g。

方义：本方以夏枯草、红花、昆布、天龙、海藻、象贝软坚散结为君药，以南星、石菖蒲、半夏、竹茹、陈皮、生熟薏苡仁、茯苓等药利湿涤痰为臣药。

加减：若舌底脉络增粗，舌质有瘀斑者加赤芍、川芎各15g，水红花子30g。口苦干渴有热象者加黄芩10g，焦山栀10g；呕吐者以生姜擦舌后送服中药；头痛明显者加全蝎3g研末冲服。

（2）血瘀气滞型

主证：头痛剧烈呈持续性或阵发性加剧，痛有定处，固定不移，面色晦暗，肢体偏瘫，大便干，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌底脉络色紫增粗或迂曲，苔薄白，脉细涩而沉。

治法：活血消肿，祛瘀化积。

主方：脑瘤饮（杨炳奎方）合三棱煎丸（《三因方》）加减。

药物：三棱30g 莪术30g 川芎15g 赤芍30g 水红花子30g 白花蛇舌草30g 茯苓30g 生熟薏苡仁各30g 天龙4条 全蝎5g（后下） 蜈蚣1条 六味地黄丸12g（包）。

方义：本方以三棱、莪术、赤芍、水红花子活血祛瘀，消癥化积为君药，其中川芎为“血中之气药”，为本方的引经药；白花蛇舌草、茯苓、生熟薏苡仁、天龙清热解毒，散结抗癌为臣药；全蝎、蜈蚣息风通络止痛佐药；全方配六味地黄丸滋阴补肾以养脑，使攻邪不忘扶正，避免消瘀化积之品耗阴伤正。

加减：呕吐者加旋覆花10g（包），代赭石30g；视力不清加决明子30g，青葙子30g，枸杞子10g；夜寐不安者加夜交藤30g，茯神10g，龙齿15g（先煎）。

（3）火炽毒盛型

主证：头痛头胀，如锥如刺，烦躁易怒，呕吐频作，或呈喷射状，面红耳赤，口苦尿黄，大便干结，舌红，苔黄或白而干，脉弦数。

治法：泻火解毒，清肝散结。

主方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

药物：龙胆草9g 黄芩9g 栀子9g 炒柴胡5g 生地12g 泽泻15g 车前子30g 生大黄9g（后下） 白花蛇舌草30g 半边莲30g 莪术30g 天龙4条 薏苡仁30g 生甘草6g。

方义：本方以龙胆草大苦大寒，以上清肝胆实火、下泻肝胆湿热为君药；黄芩、栀子、白花蛇舌草、半边莲、莪术、天龙泻火解毒抗癌瘤，并助龙胆草清实火之力；大黄泻下攻积，引火下泄；车前子、泽泻、薏苡仁泻火利水，导火下行共为臣药；生地养阴，使祛邪不伤正；以柴胡疏畅肝胆，又引诸药归于肝经；甘草调和诸药而共为佐使。

加减：呕吐甚者加旋覆花10g（布包），代赭石30g，姜竹茹12g，姜黄连2g，石决明30g（先煎），另吞羚羊角粉，一日三次，每次3g。

（4）肝肾阴虚型

主证：头痛隐隐，时作时止，耳鸣眩晕，视物不清，肢体麻木，大便偏干，小便短赤，舌质红，少苔，脉细数或虚细。

治法：滋补肝肾，祛风通窍。

主方：杞菊地黄丸（《医级》）加减。

药物：枸杞子10g  菊花10g  熟地12g  山茱萸10g  山药12g  丹皮10g  茯苓15g  泽泻10g  川芎15g  龟甲12g  僵蚕10g。

方义：方中以熟地、龟甲滋阴补肾，填精益髓，壮水制火为君药；枸杞子、菊花、山茱萸补益肝肾；山药补益脾阴为臣药；泽泻利湿泄浊，并防熟地滋阴恋邪；丹皮清泄相火，茯苓淡渗利湿，并助山药之健运为佐药；川芎活血消积，引诸药直达脑部病所，僵蚕祛风通络，解毒散结共为使药。

加减：头痛甚者加全蝎5g，莪术30g，视物不清或复视者另服石斛夜光丸，一日3次，每次2g；大便干结者加生大黄6g（后下）。

（5）气阴两虚型

主证：多见于手术后或放、化疗以后，症见体怠乏力，短气自汗，口干舌躁，饮食减少，大便干结，或有盗汗，面色不华，舌淡苔薄，或舌红苔剥，脉细弱或虚数。

治法：益气养阴，健脾和胃。

主方：加味四君子汤（《三因方》）合益胃汤（《温病条辨》）加减。

药物：炒党参15g  黄芪15g  白术12g  茯苓12g  甘草3g  扁豆15g  沙参24g  麦冬12g  生地12g  玉竹10g  麦芽30g  神曲12g（包）  冰糖10g（冲）。

方义：本方以党参、黄芪、白术、甘草益气健脾为君药，茯苓、扁豆健脾除湿，沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养胃液，麦芽、神曲、冰糖消导和胃为辅助药。

加减：神疲倦怠、口干引饮者以人参15g，西洋参15g，枫斗15g煎汤代茶；自汗、盗汗加糯稻根30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎）；纳呆者加砂仁3g（后下），佛手10g；大便干者去冰糖加蜂蜜，以润肠通便。

2．辨病常用方药  颅内肿瘤的分型较为复杂，根据中药的抗肿瘤药理作用及临床辨证应用的效果，下列药物可供选用：

（1）辨病中草药：蛇六谷、三棱、夏枯草、赤芍、川芎、天龙等。

（2）辨病常用中成药

①安宫牛黄丸（《温病条辨》）：由牛黄、郁金、水牛角、黄连、山栀、朱砂、雄黄、梅片、麝香、珍珠等组成，有豁痰开窍的功效，成人病重体实者每服1~2粒，凉开水送服，不效者可酌情再服，每日2~3次，小儿1.5g（半粒），昏迷不能服用时，可将本品化开，鼻饲给药适用于各型中见有窍闭神昏、颈项强直者。

②六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮组成，有滋补肝肾的功效，成人每次3g，每日3次，用于各种癌症的中后期及术后、放化疗后体虚及肾虚者。

作者简介

杨炳奎 （1939~     ），男（汉族），上海市人。中医主任医师，教授，研究生导师。现任上海市嘉定中医医院脑肿瘤研究室主任。主要从事中医肿瘤、临床、教育和科研工作。2000年，获美国世界传统医学科学院博士学位。

主要参考资料

1．杨炳奎，龙丰，陆菊星，平瘤合剂治疗胶质瘤术后复发46例的临床观察，上海中医药杂志，1996，30（9）：6~7

2．李文海，孟慧英，脑瘤方治疗颅内肿瘤36例，山东中医药大学学报，1997，21（1）：52~53

3．汪志明，陈淑珍，王林，中西医结合治疗恶性脑瘤对照观察，肿瘤防治研究，2000，27（2）：152~153

4．程竑，对放射治疗中的脑部肿瘤患者应用十全大补汤的经验，国外医学·中医药分册，1997，19（1）：22。

5．薛洪利，孔令权，董宝印等，罂栗碱开放血脑屏障后化学治疗大脑恶性胶质瘤，中华神经外科杂志，1994，10（6）：339~340

6．侯菊生，杨威，尹剑等，榄香烯局部化疗治疗局部颅内恶性肿瘤的临床研究，河北医学，1999，5（5）：2~5

7．傅乃武，全兰萍，郭永泗等，β-榄香烯的抗肿瘤作用的药理研究，中药通报，1984，（9）：35

8．窦桂荣，崔振环，榄香烯对脑神经胶质细胞瘤抑制的实验研究，天津医科大学学报，1998，4（1）：9~11

9．罗俊生，魏炳杰，顾立学等，人参皂苷与LAK细胞联合治疗恶性脑胶质瘤的实验研究，锦州医学院学报，1999，20（1）：15~17

（本文载于：周岱翰主编，杨炳奎编写。临床中医肿瘤学：《脑瘤及脑转移癌》。人民卫生出版社，北京，2003；272~280。）