偶看新闻李娜演唱的豫剧:保险点评：理赔扣除互助款 只讲利益无信誉
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/07 10:41:54
保险点评：理赔扣除互助款 只讲利益无信誉
[字号：大 中 小] 2004-12-06
问题：2003年1月，上海丁先生的妻子参加了××保险公司的“个人住院医疗综合保险”。同时，丁妻也参加了“上海市总工会退休工人因病住院互助补贴”（每年交纳50元，可享受住院补贴）。2003年6月，丁妻因妇科病住院进行手术治疗，十几天后出院。理赔时，保险公司扣除了丁妻从工会得到的互助补贴，只对剩余部分的医疗费用给予报销。消费者对此十分不满。
条款：
《个人住院医疗综合保险附加特约条款》
第七条：“保险给付削减。若因意外伤害或疾病所致住院费、住院手术费和医院杂项费可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。”
点评：
1、法律依据：
《合同法》
第三十九条：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”
《保险法》
第十八条：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”
第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”
《消费者权益保护法》
第四条：“经营者与消费者进行交易，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则。”
2、点评意见：
（1）投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助，是两个不同的法律关系，二者没有必然联系。投保人在这两个法律关系中，分别履行了义务，就应当享有相应的权利。投保人从互助补贴中受益不能作为保险公司减免自己责任的理由。
（2）商业医疗保险分为定额给付型和费用报销型两种。条款中涉及的住院费、住院手术费和医院杂项费都是费用报销型医疗保险。对此，如果适用补偿原则只给以部分报销，必须在订立合同时明确告知消费者，由其自愿选择是否投保。如未进行明确说明，根据《保险法》的有关规定，合同中关于保险人责任免除的条款不产生效力。
（3）按照公平原则，合同双方的权利义务是对等的。但根据该条款，参加了社会医疗保险的被保险人，除需交纳同样的保险费外，却只能报销剩余部分的医疗费用。保险公司通过特约条款的设置减轻了其保险责任，而并未就适用特约条款的一般受众的保费采取相应调整，既不公平也不合理，违反了保险合同的最大诚信原则。对于有社会医疗保险的被保险人，保险公司如果只给予部分报销，还应遵循公平互利的原则，设置合理的保险费金额。
（4）此条款题目为：保险给付削减，内容却规定的是补偿原则，用词过于专业，常人不易理解；对于被保险人可能获得的补偿范围规定得又十分宽泛，且不明确，易产生理解上的歧义。根据《保险法》规定，对于保险合同的条款有争议时，应作有利于消费者的解释。