星语星愿现场版:主题：桂枝4

经方活用治阳痿、白带及遗精验案

小柴胡汤常用于脏腑经络及六经辨证中属于肝胆少阳所属相关的病症。黄煌教授在《中医十大类方》[1]中指出：柴胡类方囊括小柴胡及其加减方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、血府逐瘀汤、逍遥散、大柴胡汤等诸多方剂。笔者临证中善用柴胡类方治疗多种疾病，中医人编辑特转载 柴胡桂枝干姜汤治疗带状疱疹医案介绍如下。

患者，男，60 岁，2009 年7 月1 日初诊。患者左侧臀部起疱疹疼痛10 天，左臀部连及大腿外侧部起疱疹10 天，疼痛连及左少腹伴下坠感，尿频急涩痛短赤，日约20 余行，伴身恶风，咳黄黏痰，疱疹局部皮肤剧痛，红肿麻木，口苦口干烦渴，但喜热饮，大便溏薄，舌质红，苔根白腻，脉弦细数。在院外已用阿昔洛韦、清热解毒利湿中药汤剂，治疗乏效。中医诊断：蛇丹（带状疱疹）；辨证：湿热蕴毒证；治法：清热化湿解毒。处方：柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡15 g，桂枝10 g，干姜10 g，瓜蒌皮12 g，甘草梢10 g，淡竹叶10 g，黄芩10 g，车前子15 g，制苍术15 g，黄柏10 g，生薏苡仁30 g，炒枳实10 g，炒川楝子10 g，牛膝15 g，生牡蛎20 g。3 剂，水煎服。

2009 年7 月3 日二诊：患者恶风消失，腹痛及疱疹疼痛明显减轻，左侧大腿皮肤仍觉麻木，尿频急减轻，痰黄黏，左后背痛，舌尖红，苔白腻，脉弦细数。处方：前方去竹叶、薏苡仁、枳实、苍术、黄柏、牛膝、川楝子，加丝瓜络10 g、云苓12 g、泽泻10 g、炒白术12 g、猪苓10 g、红花5 g。4 剂，水煎服。2009 年7 月7 日三诊：左大腿疱疹结痂，腹痛消失，疱疹疼亦轻微，麻木明显减轻，后背痛止，黄痰不黏，汗出多，小便利，舌红苔黄而少，脉弦细。处方：前方去红花、泽泻，加地龙6 g、白蒺藜15 g。3 剂，水煎服。2009 年7 月16 日四诊：疱疹部皮肤已平滑，皮肤稍色暗，麻木及疼痛感消失，出汗减轻，脉寸关滑略数舌暗苔白滑，夜间口干，咳黄痰质稀量少，予益气养阴活血而收功。

按：蛇丹多属湿毒热郁之邪内发于外，本例患者其人素体湿热内蕴，木土失和，肺金痿弱，气津不布，湿郁三焦；又值己丑之岁暑热之季，内外合邪，相火内炽，以致湿热蕴毒，外发于肺脾之所合皮腠为蛇丹，壅于上焦为肺热之咳，注于下焦为热淋，正虚为本，邪实为标，口干苦脉弦或咳或小便不利俱属少阳之郁火；臀及股部皮损部位正为少阳之分野。治宜清利少阳及三焦湿热，复枢机健脾运；柴桂姜汤治胆热脾寒之剂也，合四妙而治湿热下注，佐淡竹叶、车前子泻肝胆湿热郁火而畅中；瓜蒌、黄芩、枳实、薏苡仁祛痰热，滑利开泄上焦；柴桂姜术草和中健脾散火邪。二诊湿热邪气少退，热毒渐解，三焦气机仍滞，麻木疼痛属血气不通，痰气壅阻，去四妙合五苓开太阳府，去枳实破气加丝瓜络化痰通络，少佐红花行血滞。三诊湿热毒邪已祛大半，少阳枢机复常，上焦因肺痿宿疾而痰热尚存，仍宜清化疏通为要，去苓泻加白蒺藜之疏肝经风邪，去红花加地龙而有化痰通经治淋之功。该患者三焦病症兼备，少阳邪气独盛，实证为主兼正气不足，邪气得以盘踞并上下内外肆虐，柴桂姜汤为主方贯穿治疗过程，使少阳枢机得转而邪去正复。

黄煌教授利用桂枝类方治疗银屑病

黄煌所著《中医十大类方》中桂枝类方包括24首方剂，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝汤证的影子。桂枝汤为“古代的补益剂”、“非发汗方”（《经方的魅力》），“是针对皮肤干枯、舌淡，调理体质的方”，这些描述均提示桂枝类方中的很多方子具有改善皮肤干枯的作用。一些慢性银屑病患者皮损以干燥、脱屑为主，辨证选用桂枝类方治疗，多可获得很好效果。

温经汤

黄煌认为温经汤“可以看作是桂枝汤的加味方”。吴茱萸3两、桂枝2两、生姜3两是方中温散之药，麦冬1升、阿胶2两（如果患者嫌阿胶煎煮麻烦或味道难喝，临证常可改为大枣12枚）、白芍2两是是方中养阴之品，川芎、当归、丹皮各2两流畅血行，半夏半升、炙甘草2两、人参2两坐镇中宫，的确是一首组方更全面、兼顾表里的“桂枝汤”。日本很多医家将之用于皮肤病的治疗，证明其“对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态有改善作用”。笔者治疗银屑病使用温经汤的指征为：皮损面积较大而干燥明显（较小的多从瘀治，大的多从燥治），脱屑较碎，慢性病程，年龄偏大，舌淡或淡暗，无明显热象。

病案举例

程某某，男，45岁，病程4年，反复治疗，皮损集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均为大片，胸背部皮损每片均大于手掌，基底不甚红，干燥明显，口不干不苦，大便偏稀，脉细，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初诊于2010年10月14日，以下肢无汗治以麻黄类方加防己黄芪汤无显效。继以脉略滑，舌下暗红，皮损肥厚治以薏苡附子败酱散加减，也无显效。继用温经汤原方，剂量以一两为6克，一升用24克，因大便偏稀芍药用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4剂后腹部皮损明显变薄，少腹有发热的感觉，大便稀减轻。继投以温经汤为主，加黄芪、肉桂及麻黄等，逐渐加大生姜用量至数百片，效果很好，皮损渐少，出汗渐匀。

苓桂术甘汤

黄煌认为苓桂术甘汤是“桂枝类方中的利水剂……凡长期疲劳、紧张、嗜好寒冷之物，均可以使阳气受损，体内的水液停留不化而致病。”对于水饮的形成，笔者认为阳气受损因于“医源性损伤”者不容忽视。我国基层滥用抗生素现象非常普遍，这就要求中医辨证时重视滥用抗生素引起的“药邪”，很多时候会有阳气损伤导致水饮为病的情况。笔者治疗银屑病使用苓桂术甘汤的指征有：滥用消炎药史，舌偏胖水滑，汗易出而不匀（汗难出而不匀笔者多用麻黄加术汤）。误用抗生素治疗上呼吸道感染，是很多急性点滴型银屑病的重要诱因，对这类患者最初需要用麻黄类方使腠理开泄，腠理开泄常会用到苓桂术甘汤。

病案举例

封某，男，23岁，2010年11月1日初诊。起病原因患者自诉为“一月前感冒，扁桃体发炎。医生让吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒药，喉咙疼痛、感冒症状减轻。但隔了一周背上出现小红点，上有皮屑，3天后全身遍布红点”。这是一个典型的急性进行性点滴型银屑病的发生过程，起疹20天，未经治疗，求诊于笔者。刻下米粒至绿豆大红斑鳞屑皮损遍布全身，瘙痒明显，双手关脉浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。躯干平素汗少，手足心汗多，喝热稀饭易出汗。辨证为卫闭营郁，兼有寒饮，治以麻黄9克，制附子9，细辛3克，生姜14片，大枣12枚，久煎一次150分钟，分温再服，服药后喝热稀粥，以遍身微汗为目标。3日后复诊，汗出变多，皮屑减少，瘙痒大减，上方效佳，参以麻黄加术汤、薏苡附子败酱散加减继服12剂。

11月25日因出汗欠匀，舌淡胖，苔白腻，治以本方加减：茯苓60克，桂枝45克，生白术30克，炒甘草30克，银花20克后下，白酒2两后下，每日临卧顿服，1剂后瘙痒加重，嘱加酒为3两，继服，第二剂后瘙痒大减，汗变匀。后加入麻黄3克，桂枝改为肉桂，生白术改为苍术，银花减为15克，继续服用。

至2010年12月2日，舌胖减，皮损几无，出汗明显变匀（手上汗少，其他部位出汗可）。嘱用温酒适量送服防风通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情况。半月后随访，体健，停药。

桂枝茯苓丸

关于桂枝茯苓丸治疗银屑病，黄煌教授也有论述：“某机关驾驶员之妻，三十余岁。得银屑病多年，身上红黄色丘疹点点片片，询得月经周期正常，但色黑有块，并有腹痛。大便干结难解……久治不愈，希望中医能给以调理，改善体质。2004年秋天来诊。其人面部暗红，虚而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后，丘疹有减少趋势，且大便通畅。后原方服用3月躯体下肢皮损基本消失，唯两肘后有黄豆大一二处，头枕部发际有一处。……肌肤甲错，这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血，也称之为干血，有瘀血的人，其皮肤绝不可能如凝脂，不是干枯，就是暗红……桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方，大多需要伴有精神症状或腹痛者，服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不会出现腹泻。”桃核承气汤和桂枝茯苓丸也可以作为治疗银屑病的一对方子来使用，前者治以急，后者治以缓。笔者用桂枝茯苓丸治疗银屑病的指征为：病程较长，皮损面积较小，局限，质地密而鳞屑碎而紧，偏于下肢，女性则多有月经量少而不通，小腹怕冷。

病案举例

郭某某，女，23岁，原先从事美容行业，下班在晚10点以后，居住地为地下室，如此3年，出现月经推迟，量少，色暗，又半年，时逢夏季，出现下肢散在银屑病皮损，用精油涂抹后皮损消失。又半年，至2009年12月，小腿复出现银屑病皮损，服用麻黄类方汤剂1月左右，效果不显。患者在笔者的耐心讲解中自己领悟阳气受损，湿邪久稽，无法急于求成，遂辞退原工作，积极配合治疗。多运动，多晒太阳，服药以桂枝茯苓丸为主，间断配合逍遥丸、大黄zhe虫丸、保和丸、通宣理肺丸、防风通圣丸等，大约半年后，月经正常，皮损消退。

笔者治疗银屑病的核心思路在于获得“正汗”，正汗的标志为桂枝汤方后的“一时许、遍身、zhizhi微似有汗”。求正汗“必须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入道路畅通”（李士懋《论汗法》）。对于表有实邪、玄府不通的急性银屑病，开腠发汗的麻黄类方无疑是“使邪有出路”最为直接的治疗方案。而对于营卫（即在表的阴阳气血）不和、不足的慢性银屑病，要获得正汗就需要用到桂枝类方。不仅是本文中提到的三个方子，其他如桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝芍药知母汤等都有用于银屑病治疗的机会。

冯世纶老师治疗痹证验案

吕某 女 58岁

2007年3月19日一诊双大腿后外侧隐痛3、４月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细行Ｘ片检查没发现问题，被诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。口中和，手冷为寒象；吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚；无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。故考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。

当归10ｇ 桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘草6ｇ 秦艽10ｇ 细辛6ｇ 大枣4枚 茯苓12ｇ 苍术15ｇ 川附子10ｇ 七剂

问：一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂？
答：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。

2007年3月26日二诊 双下肢痠痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛苔薄白润，脉细上方去秦艽，加防已10ｇ 继进七剂以巩固疗效

问：防已适用何证？
答：有湿之证，其止痛效果亦佳。

问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？
答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。

问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？
答：凭之以定表里寒热虚实。

按：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此。
 

冻疮验方集锦：桂枝葱白汤熏洗患处促进愈合

    　桂枝是传统的发汗解表药，其味辛甘，性温，常用于风寒感冒、胸痹心痛、脘腹冷痛、风寒痹痛、痰饮、心悸等病证。此外，桂枝还是防治冻疮之要药。

    中医认为，冻疮多由寒气侵袭，郁遏阳气，凝滞经脉，气血壅瘀不通所致，治疗以温通血脉、益气活瘀为主。桂枝可温通经脉、通阳化气，同时因含桂皮油、桂皮醛等有效成分，故能扩张血管，促进血液循环，有利冻疮愈合，常用验方有：

    桂枝防冻方：桂枝15克，当归、白芍、川芎各12克，肉桂10克，干姜8克，党参18克，黄芪18克，鸡血藤30克。水煎服，每日一剂，连用10剂，可预防冻疮发生或复发。

    桂枝葱白汤：桂枝50克，葱白10根，当归40克，红花20克。加水500毫升，水煎两次，以药液熏洗、浸泡患处。每日两次，每剂用两天，颜面及耳部可用毛巾浸药液敷局部。

    桂枝乌头酊：桂枝50克，生川乌、生草乌各50克，细辛、红花各20克，芒硝40克，樟脑15克，60%酒精1000毫升。先将前5味研粗末，再与芒硝、樟脑混合，然后入酒精瓶内密闭浸渍7天，滤出药液备用。用时，以棉签蘸药液频频涂擦患处，每日2～4次。用于冻疮初发，尤适用于耳及颜面部冻疮。疮面溃烂者勿用。

    桂枝加黄芪汤：桂枝、白芍各15克，生姜片10克，大枣12克，生甘草6克，生黄芪50克。加水1500毫升，煎沸，对局部先熏后洗，继而浸泡。每晚一次，每剂用两天，适用于各期冻疮。易复发者加白术、防风、当归、川芎各15克；局部凉甚加附子15克，细辛10克；溃烂者加黄连10克，干姜5克；痛甚加细辛10克，川芎15克；痒甚加防风15克，蝉蜕10克。

    当归四逆汤加味：桂枝15克，当归、赤芍各20克，细辛、甘草、木通、生姜各10克，大枣5枚。加水500毫升，煎沸，对局部先熏后洗，继而浸泡。每日两次，每剂用两天，适用于手足部冻疮。

    桂枝苏陈汤：桂枝、苏叶各50克，陈皮20克，加水500毫升，煮沸15分钟，去渣。待温度适宜时，以药液浸患处20分钟，每日3次。用于冻疮初起及手足部冻疮。

    桂枝加芷黄汤：桂枝30克，白芍40克，生甘草15克，生姜30克，大枣7枚，白芷30克，大黄20克。加水煎沸10分钟，置渣液于盆中，待温度适宜时，反复多次熏洗、浸泡局部，每晚一次，每剂用两天。适用于手足冻疮未溃者。（尚学瑞）

高效液相色谱法测定桂枝茯苓胶囊中丹皮酚的含量

　　【关键词】 桂枝茯苓胶囊; 丹皮酚; 反相高效液相色谱法

　　桂枝茯苓胶囊是由牡丹皮、桂枝、茯苓等精制而成的纯中药制剂。本品可降低大鼠血液黏度，抑制家兔血小板聚集，对大鼠子宫平滑肌有一定松弛作用，并对小鼠有镇痛和抗炎作用。桂枝茯苓胶囊能活血化淤，缓消症块。本实验用于治疗妇女血淤所致下腹宿有症块，月经量多或漏下不止，血色紫暗，多血块，小腹隐痛或腹痛拒按，舌暗有淤斑，脉涩或细。丹皮酚是其有效成分之一，用反相高效液相法测定桂枝茯苓胶囊中丹皮酚含量。

　　1 仪器与材料

　　1.1 仪器SSI公司PC3000高效液相色谱仪，热电300紫外分光光度计。

　　1.2 试药丹皮酚标准品(中国药品生物制品检定所，批号：1107082004);桂枝茯苓胶囊(江苏康缘药业股份公司，批号：061107，060916，061228);甲醇(优级醇)。

　　2 方法与结果

　　2.1 色谱条件岛津Kromasil C18柱(4 μm，4.6 mm×250 mm)，流动相为甲醇水(60∶40)，测定波长为274 nm，柱温30℃[1]，流速0.18 ml·min-1，AUFS为0.05，进样量10 μl，丹皮酚保留时间为7.84 min，数据处理为外标峰面积法。色谱图见图1。

　　a丹皮酚标准色谱图;b桂枝茯苓胶囊色谱图;c空白对照品;1丹皮酚峰

　　图1 RPHPLC色谱图

　　2.2 标准曲线的制备精密称取一定量的丹皮酚对照品，用蒸馏水分别制成25.02，50.04，75.06，100.08，150.02，250.2 μg·ml-1标准溶液，各进样10 μl，以峰面积Y对浓度X进行回归，得Y=378 046.87+121 468.01X，r=0.999 7(n=6)。

　　2.3 空白试验取处方中除牡丹皮以外的其余药材[2]，按规定工艺制备成胶囊后，依样品溶液制备方法制成空白液，按样品的测定方法和色谱条件进行测定。

　　2.4 丹皮酚含量的测定

　　2.4.1 样品溶液制备取桂枝茯苓胶囊内容物0.3 g，加甲醇适量，超声处理30 min，加甲醇稀释至50 ml，再次超声10 min，滤过，取续滤液作为供试品溶液。

　　2.4.2 样品的测定精密吸取样品溶液10 μl，在上述色谱条件下进行分析，测定丹皮酚的峰面积，用外标峰面积法计算丹皮酚的含量，每批测定3份。结果见表1。表1 桂枝茯苓胶囊中丹皮酚的含量

　　2.5 加样回收率实验取同一批号的桂枝茯苓胶囊内容物约0.3 g，准确加入高、中、低3种量的丹皮酚标准贮备液，按制备样品供试溶液的方法，照上述高效液相色谱法测定。结果见表2。表2 样品加样回收率实验结果

　　桂枝茯灵胶囊批号：061107，丹皮酚的含量为8.197mg/g

　　2.6 精密度实验吸取对照品标准液10 μl，重复进样5次，测定峰面积，结果RSD=1.86%。

　　2.7 重复性实验对同一批号样品(060916)重复进行4次测定，结果X=8.362 mg·g-1，RSD=2.16%。

　　3 讨论

　　在样品溶液的制备过程中，为了保证样品中丹皮酚充分提取，采用同一批样品分别对提取溶剂、方法、时间进行了试验，结果表明加甲醇适量，超声1h，提取效果最佳。

　　采用上述方法提取桂枝茯苓胶囊中主要成分丹皮酚，其方法提取完全，简便、快捷、稳定，杂质对分离无干扰，选择性较强，可作为该制剂质量控制的方法。

　　【参考文献】
　　[1] 张忠春，王 健，管玉民，等. 高效液相色谱法测定六味地黄胶囊中丹皮酚含量[J]. 时珍国医国药，1999，10(12):900.

　　[2] 郭晓玲. 桂枝茯苓胶囊中桂皮醛和丹皮酚的含量测定[J]. 中药材，1999，22(2):361.

冯世纶治疗久咳

案 例

张某，女，54岁。2010年4月6日初诊。

咳嗽1月余，呈阵发性呛咳，晚上较甚，咳时遗尿，有痰不利。伴见头痛，流清涕，讲话有鼻音，咽痒，恶风，虚汗出，大便干。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加桔梗、炙枇杷叶证。处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，清半夏15克，厚朴10克，炒苏子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷叶10克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

2010年4月13日二诊：咳嗽明显减轻，鼻窍清利，头痛已，畏风、汗出不明显，大便如常，仍有咽痒。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阴病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、诃子、炙甘草证。处方：清半夏15克，厚朴10克，炒苏子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷叶10克，诃子6克，炙甘草6克，生姜15克。7剂，水煎服。

药后咽痒、咳嗽止，痊愈。

体 会

咳嗽为常见“小疾”，但久咳不已，每每影响患者的工作、休息，也迫使医者发出“咳嗽难医”之感慨。时方治咳，多从辨别外感、内伤入手，注重治痰为其特点；经方治咳，多从辨别阴阳、六经入手，注重治饮为其特点。

关于半夏厚朴汤方证

半夏厚朴汤方证见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第5条：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”本方证叙述极其简短，后世据此将本方列为治疗痰气郁结所致梅核气的专方。但临证所见，梅核气属寒痰、湿痰郁结者少，属热痰、燥痰郁结者多，故温燥之半夏厚朴汤方往往少可用之处。《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“本证当参《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻结，吐之不出，咽之不下，心下坚满不快，胸腹胀满不舒，究其病因，当为气结、痰饮两种因素造成。”而冯世纶临证，每每用本方治疗咳嗽，恒有良效。笔者苦思不解，难道如此多的咳嗽患者都是“气结”、“痰饮”所致？一日诊毕，向冯世纶请教。冯世纶笑答：“我以前也认为是气结、痰饮，近几年在临证中重新认识本方，发现苏叶、生姜实有解表之功，本方实为治疗外邪里饮之方，试用于治疗外邪里饮咳嗽，收到很好疗效。至于为什么门诊咳嗽患者多见这一方证，是因为来诊者多已杂药乱投，或被前医误治，而所用之药多为寒凉清解，伤及太阴所致。”如外邪不显，冯世纶每以炒苏子取代苏叶。

读日本人所著《类聚方广义》时，在本方条下见有“加桔梗尤佳”，“且用苏子，其功胜于苏叶”等论述，可合参。

关于桂枝加厚朴杏子汤方证

桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”和第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。对于咳嗽，通常认为由于肺气宣肃失常引起，治疗上，麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合，而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病，如排除热实证，再审有本方证则可用之。”临证见冯世纶治疗咳嗽，有汗出者而无明显热象者，常选本方治疗。如有里饮，多合用半夏厚朴汤。

对本案辨证论治的梳理

咽痒、阵发性呛咳，医者每多用祛风止痒、宣肺止咳方药；有痰不利，多加化痰利咽之品；咳时遗尿，多加补肾固涩之品；鼻窍不利，鼻流清涕，多加祛风通窍之品；虚汗、恶风，多加固表敛汗之品……如此组方，可成一大方，面面俱到，似也颇能符合治病的理法方药。冯世纶指出，治病重在方证对应，而不是随症用药。本案恶风、虚汗出，结合头痛、鼻窍不利，为太阳病桂枝汤证，调和营卫，汗出自止，绝不可见汗止汗。桂枝汤证见咳嗽为主症者，即桂枝加厚朴杏子汤证。而咳嗽较久，杂药乱投，舌苔白，脉细弦，考虑有里饮存在，故合用治太阴病之半夏厚朴汤。二方合用，太阳、太阴同治，7剂即取得显效。二诊见太阳病已解，惟余太阴，转方独治太阴而愈。至于桔梗利咽，炙枇杷叶止咳，诃子敛肺，皆为随症加减之例。

从“盛者夺之”谈大剂量用药

《素问·至真要大论篇》谓“微者调之，其次平之，盛者夺之”。方药中先生解释其为疾病轻浅时，只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复，疾病就可痊愈；疾病较重时，必须用较重之剂才能平其病势，治愈疾病；而邪气亢盛，病情急重时，正气已经不能自调，邪不去，正就不复，所以必须使用重剂攻邪。由此观之，剂量的轻重不是以医者的喜好而定，而应该是“有是证”则用“是”剂。

战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断，即集中优势兵力歼灭敌之一部，目的不仅是消灭敌人，而且是打击敌人的气势，扭转战局。用药如用兵，笔者体会“盛者夺之”亦是此意。但战后重建时则不能使用上述理论，不能只顾一点不及其余，需要面面俱到，兼顾才能成功。这个时候需要稳，“微者调之，其次平之”。

外感之“盛者”

外感之“盛者”，治疗需要准与狠，即在识证准确的基础上，剂量必须到位。如果犹豫试探，很多时候会坐失良机，甚至促其传变。《内经》云“善治者治皮毛”，《伤寒论》中首重麻桂剂即是此意。如果使用剂量不到位，往往会出现刘河间所说的“辛甘热药，皆能发散者，以力强开冲也。然发之不开者，病热转加也……”（《素问玄机原病式》）

《吴鞠通医案》卷二有一案：“鞠通自医，丁巳六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。”《伤寒论》原方中桂枝用汉时的三两，吴鞠通这里用桂枝是清时的八两，远超原方剂量。桂枝汤原方后有“不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三剂”。外邪侵袭，不“夺”则难以复正，平剂无法使邪溃散，就需要逐渐加量、缩短间隔时间，吴鞠通“神而明之”。

河北医科大学中医学院吕志杰教授治一35岁女性，因18年前患麻疹合并肺炎，后遗周身沉重，无汗，即使野外劳动也不汗出，两目肿，1年来加重。“病虽十几载，但疹后复感外邪，表气郁闭，汗不得泄是其基本病机”。使用大青龙汤加味：麻黄12克，桂枝9克，杏仁9克，生石膏24克，白芍9克，苍术9克……4剂。服药2剂病无变化。患者自行将后2剂合煎，分2次服，服后上半身汗出，顿觉轻松。后去白芍加炮附子6克通达阳气，服6剂下肢亦汗出，病愈。（《张仲景医学全集·张仲景方剂学》）这是患者无意中增加剂量获得“夺”之佳效的例证。

《治验回忆录》一书中载一男性25岁患者，淋雨后服发散药，表未尽解即停药，未数日全身浮肿按之难起，恶风身疼无汗。病由寒湿外袭，表气不通，郁而为肿，脉浮紧，恶风无汗身沉重。口舌干燥乃湿郁化热证。治以越婢加术汤：麻黄45克，苍术12克，姜皮9克，石膏30，大枣、甘草各9克。温服1剂，卧温覆，汗出如洗，肿消大半，再剂痊愈。风水重症，非大量麻黄不能溃邪于一役。若仅寻常外邪则又以小量微汗为宜，大汗易致亡阳，不可不知。

久病邪深之“盛者”

久病邪深之“盛者”，需用大剂量的补药，其意在通，也属于“夺”的范畴。《验方新编》载四神煎“生黄芪半斤，远志肉，牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论久近皆效”。此方深受名医岳美中的推崇：“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰……历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”笔者临证多参以四妙勇安汤、透脓散、阳和汤、五味消毒饮方意使用之，每收佳效。

笔者曾会诊一男性80岁患者，因中风后遗症卧床数十年，数月来下肢新生数十处溃疡，足部为多，溃疡大者如鸡子黄大小，中心凹陷，边有渗液。刻下双手脉弱而略滑，神识欠清，舌诊不配合，大便隔10日用开塞露可得一次，咳嗽痰鸣，四肢发凉，无汗。处以生黄芪240克，当归120克，怀牛膝120克，石斛120克，以3000~4000毫升水，煎得600~800毫升，加入银花30克，煎得300~400毫升。第1剂分为6次，1~2日服完。若无不适，则第2剂由2碗煎至1碗时加入白酒1两，临卧顿服。

二诊：溃疡已无渗液，无凹陷，四肢转温，然未自行大便。家属诉第2剂药顿服后已得汗，但不多。前方去石斛，增当归为240克，加元参60克，将银花改为忍冬藤，600~800毫升煎至300~400毫升时白酒量增为2两，仍顿服。喝完第1剂，家属打电话说药后2小时出现烦躁，约20分钟，随后出汗较多，翌日自行大便。嘱隔3日服第2剂，再隔3日后服第3剂，每剂递增白酒1两。

三诊：家属代诉神识清，咳痰无，四肢温，可自行大便、微汗，创面不断缩小，家属诉“没想到效果这么快、这么好”。嘱继续服用原方，不必再顿服，逐渐增大服药间隔，减少服药剂量以善后。

此例患者痼疾深在，非大剂不足以“夺之”。因轻剂只能调节，重剂才能使气血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的问题与血行的源动力直接关联起来，与活血化瘀有着本质的不同：旺盛血行不仅要求气血充足，也兼顾了脏腑的强壮和经络的畅通。

大剂量用药需慎重

侯召棠教授在《汉方临床经验精粹》一书的编译后记中写到：“必须重视本书以及其他日本资料中业已证实的，确实存在着可以用相当少的药量，在较短的治疗期内就获得满意疗效的事实。”如“一剂用药量约20~30克，在1周至1月内基本治愈。其中治验125例，系用单味麦芽煎治妇女产后乳汁过多，矢数（道明）先生15克于4日内即获满意疗效，而我国报告虽也在3~5日内获得相同效果，用药量却高达1~3两，因此我们也必须努力研究并总结出不同疾病的合理用药量，而不是一味地加大剂量，盲目地相信‘剂量越大、疗效越好’”。

从剂量比看经方应用

●对比各家经方和仲景原方的剂量，大多已经不是剂量比严格的仲景原方。以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治，去领会仲景原条文的精神，难免会有所偏颇。

●严格讲，剂量不准确的“经方”不能叫经方，经方中药味相同而剂量不同的方剂很多，但仲景却给出了不同的方名，说明一味药剂量有变，“法”就变了。经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

●对于前人使用方剂的经验，一定要参照使用时的时间、空间背景，尽量多地注意到使用时的细节，这样学到的东西才有可能“神似”。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”胡希恕用此方治疗低热、便结“很好”；刘渡舟先生用此方治口干、便溏、肝气不舒“疗效卓著”；黄煌将其定位于“柴胡类方中的安定剂和精神疲劳恢复剂”。为何对于这个方子各家都很推崇，但用法却如此多、甚至相反呢？笔者在编撰《柴胡类方歌括》的时候发现，从剂量比的分析可以解答这个问题。

各家观点有“各家的用法”

笔者学习经方时对于剂量很是关注，但由于汉代的一两到底相当于现在的多少克众说纷纭，故仲景原方中各药的剂量到底是多少，现在无法定论。然而原书中柴胡桂枝干姜汤各药单位都是“两”，故各药剂量之比例不会有异议，为“柴胡姜桂八二三，蒌四芩三二牡甘”，即柴胡八两，桂枝三两，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。现代医家是否遵从了这个比例呢？

胡希恕的常用量为柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，瓜蒌根12克，黄芩9克，牡蛎9克，炙甘草6克，除了牡蛎的比例略高外，其他与仲景原方吻合。刘渡舟的常用量为柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，瓜蒌根10克，黄芩4克，牡蛎30克，炙甘草10克，与原方剂量比相比，最显著的变化为柴胡、黄芩比例减少很多，而桂枝、干姜增加很多。黄煌的常用量为柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，瓜蒌根10～12克，黄芩5～10克，牡蛎10～15克，炙甘草3～6克，“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中为“8︰3︰2”，在这里已经无法找到原方剂量比的痕迹。

对比以上各家常用量和仲景原方的剂量比，可以看到各家所用之方大多已经不是剂量比严格的仲景原方，而是经过自己改造的“经方”。而各家和各家的学习者都错以为自己用的还是仲景的经方，以这样的“经方”在临床验证仲景原方所治，去领会仲景原条文的精神，难免会有所偏颇。严格讲，剂量不准确的“经方”不能叫经方，经方中药味相同而剂量不同的方剂很多：如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤、小承气汤和厚朴三物汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤等等。如果按现在医家的观点看，这些似乎都能视做同一个方，但仲景却给出了不同的方名。仲景方中一味药剂量有变，“法”就变了，经方“经典”的魅力也许就在这细微的变化上。

学习他人经验要细致

在中国中医药报2010年7月5日4版头条《中医需有“术”更需有“道”》一文中提出了一个问题——“同一方证，便干和便溏截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。为什么？”如果从剂量比的角度来看这个问题，那么他们所用的，本就不是同一个方，所治的证自然不会相同。而如果按胡希恕先生的剂量比用柴胡桂枝干姜汤，要治疗刘渡舟先生所认为的柴胡桂枝干姜汤证——“口干、肝气不舒、便溏”的话，怕是不能获得预期效果的。

所以，对于前人使用方剂的经验，一定要参照使用时的时间、空间背景，尽量多地注意到使用时的细节，这样学到的东西才有可能“神似”。学习仲景的原方，一定要对于仲景的剂量比、剂量、方后注都有足够的重视。而学习胡希恕、刘渡舟、黄煌和其他医家的经验时，也一定要注意到用量的多少和比例，及其具体的煎法、服用量、药后调摄等细节问题。

黄煌教授在一篇文章中提到过“一家有一家的仲景，各人有各人的伤寒”。造成这一现象的原因之一，就是后学者对于经方的学习不能“入细”。今人在学习时如果不注重前人经验中的细节，各执己见，就会在如“柴胡桂枝干姜汤方证中是该有便溏，还是便结”之类的临床问题上陷入无用的争论。

研究经方剂量有得

笔者一直致力于带剂量的经方类方歌括的编撰，在不断推敲中获益良多。在此将编《柴胡类方歌括》时所得略述如下：

1.柴胡类方根据柴胡的用量可以分为三类。一类是柴胡八两，分别是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤；一类是柴胡四两，分别是柴胡桂枝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤；还有一类是柴胡加芒硝汤，柴胡用量是八两的三分之一，二两十六铢。

2.“去滓再煎”《伤寒论》中有七方用到，柴胡类方中有三个，都是柴胡八两。

3.柴胡加芒硝汤中，小柴胡汤的药物除半夏外都是小柴胡汤方中用量的三分之一，以此类推半夏也应该是“半升”的三分之一，柴胡加芒硝汤中半夏的量是二十铢，这样可以推导出小柴胡汤中的半夏“半升”应该是二两半，这也为《伤寒论》中其他以“升”为单位的药物的换算成“两”多了一个参考。

桂枝二越婢一汤合玉屏风散应用举隅

【关键词】  桂枝二越婢一汤;玉屏风散;花粉症;变应性鼻炎;荨麻疹;经行感冒

用桂枝二越婢一汤(《伤寒论》)合玉屏风散(《丹溪心法》)(桂枝9g，白芍9g，麻黄6g，石膏18g，炙黄芪30g，炒白术15g，防风9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣6个)治疗过敏性疾患、感冒后低热稽留不退及经行感冒取得了较好的疗效，兹举例如下。

        1　　过敏性疾患

　　1.1 花粉症 患者，女，45岁，教师，2008年9月21日应诊。患者自诉每年入秋季节即出现鼻塞鼻痒，喷嚏连连，流大量清水样鼻涕，偶尔流黄稠涕，眼痒流泪，咽痛，严重时发热恶寒，时而烦热汗出，时而闭门掩窗，厚衣取被，畏风不出，甚者接近花草毛类衣物也可使症状加重，前额痛，浑身酸痛，胸闷咳嗽，倦怠懒言，面黄乏力，或见呕恶，纳差，舌暗红，苔薄腻，脉浮。查见鼻黏膜苍白水肿，鼻腔有浆液性分泌物，眼结膜稍充血。诊断为花粉症。给上方加蝉蜕10g，白芷10g，细辛5g，辛荑10g，桔梗10g,杏仁10g。7剂后症状明显减轻，又服15剂病除。随访1年多未复发。

　　按：花粉症又名枯草热，季节性变应性鼻炎，中医属“鼻鼽”范畴。中医认为该类患者多禀赋不足，肺气素虚，卫外不固，风寒异气侵袭肺系为患。该患者素体不足，不耐时令风寒异气侵扰，致风寒郁闭肌肤肺窍，营卫不和，正邪斗争，肺窍不利，病久寒从热化为患。治宜补益肺气，发表驱邪，调和营卫，宣通肺窍，兼清里热。故在上方中加蝉蜕、白芷、细辛、辛荑疏风散寒通窍，加桔梗、杏仁既宣降肺气，止咳平喘，又利肺气，和升降，使肺气畅达，营卫调和。诸药合用，扶正侔于祛邪，发汗祛邪而不伤正，营卫得和，肺窍得通，顽疾得除。

　　1.2 常年变应性鼻炎 患者，男，43岁，干部，2009年9月3日来诊。喷嚏，流清涕，鼻塞和鼻痒反复发作4年余，诊为常年性变应性鼻炎。曾服西药盐酸西替利嗪等抗过敏药物，病情反复不愈，近半月来加重，每天喷嚏频作，鼻塞，清水鼻涕涟涟，早上遇风冷加重，声重，用口呼吸，平素易出汗及口鼻周围黏膜反复出现热疮，查见鼻腔黏膜苍白水肿，有黏液性分泌物，舌淡苔薄，脉弦细数。辨证为肺虚风寒兼有郁热，治宜发散风寒，补肺通窍，兼清郁热，在上方中加苍耳子10g，辛荑10g，白芷10g，鹅不食草10g，川芎10g。服药7剂后病情明显好转，又服20剂症状消失，随访至今未反复。

　　按：本病亦属中医“鼻鼽”范畴，以鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕(痒、嚏、涕、堵)为特征，病程缠绵，久病必虚，久病必瘀，其病机为肺气虚损，正气不足，腠理疏松，卫外不固，虚风贼邪得以乘袭，正不胜邪，留恋不去，致营卫不和，肺系不利而致。病机病理与上方相符，遵“治上焦如羽”之训，加疏散风寒，宣肺透窍诸药及活血行气之川芎。冯氏等[1]也认为该病以脾肺气虚为本，治从肺金脾土入手，方选玉屏风散合桂枝汤加减，以健脾补肺益气为主，佐以散邪通窍。基于对本病的认识在理法方药方面有其同一性，可以证明其实用性。

　　1.3 荨麻疹 患者，女，30岁，农民，2008年2月25日求诊。自诉产后过早用凉水洗衣，后逐渐出现着水即双手奇痒，并见风块5年。近2年症状加重，每遇天气寒冷或受朔风，手腕以下及颈部暴露部位即奇痒难忍，风团大片，色白，但近火后又灼热瘙痒犹如虫行，颇感无奈，查面色白光白，四肢欠温，平时稍劳或用餐即汗出淋漓，舌质暗淡，苔薄白，脉濡细。病属产后正虚，风寒乘隙侵入，久病不愈，风寒不去，寒从热化。治当益肺散寒，兼清郁热，上方加当归15g，何首乌15g，荆芥10g，蝉蜕10g。以加强活血养血，疏风止痒之效。10剂病愈，至今未再出现。

　　按：“邪之所凑，其气必虚”，产后气血匮乏，正气不支，肺卫不固，冒寒触冷，正不胜邪，羁留不去，病久寒从热化，内外交困使然。徐明[2]对该病也持相同认识。治当扶正，散寒，清热，再加活血疏风止痒之品，悉症皆除。

　　2 感冒后低热反复不去

　　患者，男，16岁，学生，2009年11月21日来诊。患者诉20天前恶寒发热，头身疼痛，在学校医务室按“流感”反复给予解热镇痛药治疗，每次大量汗出热退，继之复热，1周后静脉输注穿琥宁、双黄连针剂，并口服中药柴葛解肌汤2剂，热势渐退，症状缓解，因急于返校而辍治。后每天下午5时许即起热，热势37.5～38℃，烦热汗出，微恶风寒，至夜半发热渐消，伴鼻塞咳嗽，头身酸痛，咽干口燥，纳差乏力，小便短黄，舌质红，苔薄黄，脉细小数。证属发汗太过，正气随泄，营阴损伤，风寒羁留不去，部分化热入里而致。治宜益气生津，微汗驱邪，兼清里热。上方减麻黄3g，加天花粉15g，芦根15g，服2剂而愈。

　　按：本病属汗不当法，邪气未尽，又入里化热，同时寓有正伤。治疗既要扶助正气，又要微汗解肌清里，表里双解，再加生津润燥的天花粉、芦根，药证相合，药到病除。临床常见此类患者，辨证用药，每用多效。

　　3 经行感冒

　　患者，女，45岁，干部，2006年5月9日应诊。诉每次经行即恶寒发热，伴全身酸痛3年。经期除寒热身痛外，尚见鼻塞清涕或黄白涕，咽痛，口不渴，咳嗽，无汗，手足烦热，月经前期，量多色暗红，面黄形瘦，神疲气短，纳少，手足欠温，舌暗淡体胖大有齿痕，苔薄白，脉微细。有慢性鼻炎及身痛病史，平时易感冒。此乃脾肺气虚，内有郁热，经行卫气不固，复感风寒而致。治当补肺益卫，疏散风寒，兼清瘀热。给上方加茜草20g，丹皮10g，地骨皮15g，薄荷10g。服至热退身安。连服2个经期，平时服小建中汤加成药八珍益母丸调补。后随访经行寒热未再作，经期经量正常。

　　按：本例患者属虚劳病体，平素气血亏虚，内有瘀热，气不摄血，加之热扰血脉则月经先期;经期气血下注，正气虚馁，卫外不固，风寒乘隙入于腠理，致营卫不和，经气不利而成此证。因外有风寒郁闭，内有热邪迫扰，更兼气血不足，脾肺气虚，故在上方基础上加凉血行血止血之品，俾风寒得散，内热得清，卫气得充，营卫调和，则经行感冒自去。加上平时服小建中汤补脾益肺，调和营卫，服八珍益母丸气血双补，使气血阴阳共荣则虚劳可除。

　　4 讨论

　　上述各种过敏性疾病、感冒后发热及经行感冒，其发病均有“休作有时”，“遇寒而发或加重”及兼夹里热的特点，与桂枝二越婢一汤的发热恶寒如疟状，热多寒少证相似，其病机为风寒乘营卫失调而侵入，邪郁肌腠，营卫抗邪，经气不利，病久邪微表寒趋于热化，或内有郁热，复感风寒而致;同时有先天禀赋不足或后天失养，脾肺气虚，卫外不固的病理基础。用玉屏风散可补脾益卫，调节机体免疫功能，既可有病治病又可防病于未然。与前方合用，扶正祛邪，标本兼治，使顽疾久患悄然若失。从上述方药的应用上可以看出，扶正祛邪治则对临床治疗，尤其是顽疾久患，寒热表里虚实错杂疾病的攻克有其重要意义，值得深思探究。

【参考文献】
  　1 冯纬纭,张勉,高阳,等.过敏性鼻炎口服液对常年性变应性鼻炎IL-4的影响.河南中医,2008,28(11)：47-49.

　　2 徐明.中西医结合治疗慢性荨麻疹60例.河南中医,2006,26(6)：62-63.

　　

浅谈桂枝二麻黄一汤

【关键词】  桂枝二麻黄一汤;功效

伤寒论中桂枝二麻黄一汤由桂枝二份，麻黄一份相合而成。方以桂枝、麻黄为主，具有疏风散寒、调和营卫、宣肺利水、温阳化气等作用。笔者在临床运用中略有心得，现简述如下。

　　1 温经散寒，通络解痛风寒湿痹因

　　风寒湿三气之侧重而分为行、着、痛三痹，但治法“总以补助真元。宣通脉络使气血流畅则痹自已”《类证制裁》方中桂枝横行手皮搫，善治痛风，得麻黄相助温经散寒之功尤强，伍以芍药(为赤芍)。甘草和血缓痛，故治本症正相适应，配伍以活血，利湿之品，疏风胜湿之效更著。例1：患者，女，43岁。居住环璋潮湿，因体虚不胜寒湿，逐渐成痹。症见：四肢关节游走疼痛，局部喜温畏寒，阴雨天时加重，舌苔白，脉象濡缓。实验检查：血沉67mm/L，抗“O”550u。证属痹证，治以疏风散寒，宣痹止痛。处方：桂枝12 g，麻黄6g，甘草6g，木瓜10g，牛膝10g，当归9g，薏苡仁10g，茯苓10g，赤芍15g，苍术10g，生姜3片，大枣5枚。3剂后患者诉骨关节疼痛明显减轻，无畏寒，续进3剂，骨节痛痊愈，予口服独活寄生丸巩固，连服1个月，后复查血沉6mm/L，抗“O”500u。

　　2 活血通络，散凝蠲

　　痹血痹好发于冬季，四肢末端经寒风刺激后，即见苍白，紫绀，麻痛，乃至全身畏寒，下肢清冷，保暖后可暂获缓解。《素问·五脏生成》篇谓：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥，此三行者血行而不得反其空，故为痹厥也。”《诸病源候论·虚劳·四肢厥逆冷候》曰：“经脉所行皆起于手足，虚劳则血气变损，不能温其四肢，故四肢逆冷也。”本方中桂枝能和营卫，暖肌肉，活血脉，俾风寒自解，麻痹自开。麻黄具有解表散瘀作用，“以其能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中”。《医学衷中参西录》故对本症有较好疗效。例2：患者，女，29岁。患者十余年来立秋即冻双足，自去年出现遇寒则手指冷苍白，紫绀，麻痛，于省级医院诊断为雷诺氏症。症见：体形虚胖，精神差，双手不温，肤色苍白，爪甲处可见紫绀，舌淡，苔白厚，脉沉涩。诊断为痹厥，证属风寒入络，阳虚不运，血凝于肤，治以活血通络，散凝蠲痹。处方：桂枝12g，赤芍10g，炙甘草9g，制附子6g，当归9g，鸡血藤12g，炙麻黄6g，川芎6g，干姜4g，大枣5枚。服10剂。四末转温，见风寒后手肢微发白厚转为薄白，脉沉迟，续原方加地黄12g，服15剂后停药，诉一切正常，1年后无四肢冬季冻疮出现，本例患者用桂枝二麻黄麻一汤去杏仁、生姜，白芍易为赤芍，取其行血之功，配以当归、川芎、鸡血藤，活血止痛加附子、干姜温经散寒，寒邪祛除后，地黄补肾固本，可致阳旺血和，阴寒难以再犯。

　　3 宣肺化饮，温阳平喘

　　哮喘属于寒证者，多因外感与内蓄痰饮相互博结，肺失宣肃，其气上逆所致，其标在肺，本在脾，治当急则治肺，缓则治脾，本方有宣肺化饮温阳平喘的作用，《金匮》指出：“病痰饮者，当以温药和之”。例3：患者，男，50岁。平素吸烟二十余年，有慢性支气管炎病史。近几日感风寒，畏寒发热，体温39 ℃，呼吸促，不能平卧，喉中哮鸣有声，即来诊。查面色白光白，唇色微绀，爪甲轻度紫绀，咳嗽，痰鸣如作水多声，咳吐白沫清稀痰量多，两肺布满哮鸣者，喜热饮，所饮不多，脉象浮紧。证属外邪引动伏饮，肺失宣肃，气道不利，治以宣肺化饮，温阳平喘。处方：桂枝12g，茯苓12g，炙麻黄6g，杏仁9g，制半夏9g，橘红5g，红枣3枚，干姜3g。服4剂，恶寒已罢，体温正常，喘平，咳嗽不甚。予六君子汤加姜枣服10剂后体质较健，咳痰遂日益稀疏。本例运用桂枝二麻黄麻一汤，一则宣肺化饮，一则温阳平喘。方中易生姜为干姜，伍以茯苓、半夏、橘红均为化饮、蠲饮而设。饮生于脾，而储于肺，此方又有温肺暖脾作用，虽治标，也有治本之意。综上所述，笔者体验一方多用之妙处，临床变化多端，虽看似多病，但守方之本意，万变不离其宗，谨供参考。