我曾纯粹爱过你书包网:迷你腹腔镜手术

发布时间：2009-11-03 来源：安徽省医学协会信息中心

【摘要】由于腹腔镜外科热潮的兴起，腹腔镜手术器械的不断研究和发展，近10年来出现了不少比传统腹腔镜手术器械更细小的器械，有不少腹腔镜外科医师应用这些直径微细器械，改变了传统的腹腔镜手术方法，使很多腹腔镜手术进一步微创化，使接受手术的患者术后疼痛更轻，美容效果更明显，不少医师将这些手术称为迷你腹腔镜手术，现将国内外研究进展作一综述。
【关键词】 微型腹腔镜手术;述评
迷你腹腔镜手术(minilaparoscopic surgery)又称微型腹腔镜手术(microlaparoscopic surgery)，包括针型腹腔镜手术(needle laparoscopic surgery)，至今尚无统一的概念与标准，很多文献把传统的应用直径10mm、5mm腹腔镜手术器械施行的手术称为传统或常规的(conventional)或标准的(standard)腹腔镜手术，应用比常规腹腔镜手术更细微的腹腔镜手术器械施行的手术称为迷你腹腔镜手术，迷你腹腔镜手术有如下特点：皮肤伤口细微隐蔽;手术对患者的创伤比传统腹腔镜手术减小;术后疤痕细微、几乎看不到或消失，美容效果明显。
1　手术种类
1996年以来国内外发表“迷你”，包括“微型”、“针型”腹腔镜手术文献100余篇，其中国内(不包括中国台湾)65篇，迷你腹腔镜外科可施行的手术有如下几种。
11　无标本操作步骤少的手术
这类手术有小儿斜疝高位结扎术、小儿精索鞘膜积液内环高位结扎术、婴儿幽门肌切开术、胸交感神经切断治疗手汗症、食道裂孔疝修补术、胃折叠术、不明原因胸水微镜探查、肺减容术、粘连松解术、输尿管吻合术、精索静脉曲张高位结扎术、输卵管吻合术、胸腹外伤的床边微镜检查、急腹症的微镜检查、不明原因腹水的检查、微镜下放置腹膜透析管、微镜引导下同位素粒子种植治疗肿瘤、微镜引导下射频消融术、妇科不孕症的检查、子宫内膜异位病灶破坏术、输卵管节育手术、微镜下胃或肠造口术。
12　标本小操作简单的手术
微镜引导下胸或腹腔肿物活检术、肝活检术、肝囊肿去顶术、脾囊肿去顶术、肾囊肿去顶术。
13　标本较大操作步骤稍多的手术
这类手术也用微型器械，但因其标本较大需要出路，要求作一稍大切口，医师们将此切口设计在脐部，很隐蔽、术后无法辨认，同样达到“迷你”效果，受到患者的欢迎。这类手术也称改良的微型腹腔镜手术，这一改良使迷你腹腔镜技术应用范围增加，目前主要用于胆囊切除、阑尾切除，也有用于脾切除、甲状腺肿物切除、肾上腺切除的。
2　迷你腹腔镜手术器械与手术技术
何谓迷你腹腔镜手术器械，至今尚不统一，医师习惯将直径5mm以下的器械称为微型或迷你腹腔镜手术器械，近年来出现的微型器械直径有17、2、25、2.7、3mm甚至4mm不等，多数医师把直径3mm以下的手术器械称为迷你腹腔镜手术器械，各厂家生产的器械标准不同，生产器械所用的材料不同，质量也有差异。多数医师喜用质硬不易弯曲，不易耗损和不易折断的器械。
因为腹腔镜手术器械直径细小、器械的种类没有普通腹腔镜手术器械那么多、那么完善，例如“迷你”器械中尚无施夹器，并且手术伤口细小，有标本的手术，处理手术标本有一定困难。因而其手术方法与普通腹腔镜手术也有所不同，主要技术差异有如下几点。
21　结扎与止血
“迷你”术中出血，主要依赖电凝。较少用钛夹处理血管、胆管和阑尾等，多用内圈套线套扎或镜下打结结扎。不得不使用施夹器时，常扩大脐部切口，经此口套管施夹结扎。目前胆囊的“迷你”手术，剑突下切口常用5mm的套管，这不仅使手术伤口缩小了50%，还可经此径路入5mm施夹器结扎和止血，使手术更安全。
22　标本处埋
有标本的手术，常用改良的方法，即脐窝隐蔽部位作切口，仍置10mm套管，既是镜的出入通道，又作为施夹和出标本的通道。目前标本取出的方法有(1)送出法，即用微钳夹持切除的标本，边退镜边将标本送入脐部套管，又边退管，边将标本送至脐外，用止血钳接住，提出标本;(2)操作镜取出法，因操作镜有可入直径5mm手术器械的操作通道。术中标本可用此镜取出;(3)换镜法即用直径细小的微镜作引导，用普通器械，经脐部较大的切口取出;(4)套扎线拖出法，手术完成后，先退出腹腔镜，经脐部套管送入套扎线，再经此套管入镜引导，套扎标本，边退镜，边将标本拖入套管，然后与套管一道将标本拖到脐外接住取出;(5)标本袋拖出法，选一带线标本袋，于脐部套管送入腹腔，线的一端留在体外。标本入袋后，拉紧线尾收拢袋，此后边退镜边将标本袋连同套管拖出腹腔。
3　迷你腹腔镜手术的优缺点
与传统腹腔镜外科手术比较，迷你腹腔镜手术主要优点是切口更加细微、术后疼痛轻，细微的切口容易愈合，疤痕不明显，有的术后数月便不见手术痕迹，美容效果显著。因切口很小，感染机会极少。有些简单的手术与检查，如急腹症检查、危重患者的检查等，可以在病床边施行，对手术周围环境要求不严。因为“迷你”手术切口小、愈合快，胸腹水患者可以接受手术，并且术后切口不易发生渗漏。
迷你腹腔镜的主要缺点是所用器械细小、易弯，抓持无力，夹持组织少，暴露相对困难，因而手术适应范围较小，对手术者技术要求高。此外，迷你腹腔镜手术器械昂贵，且易损耗，因而手术费用增加。
4　应用前景
无论哪种治疗方法，只要能让患者获益更多，便受到欢迎，它便合理。经近10年的研究和实践证明，应用微型腹腔镜手术器械能检查和治疗多种疾病，而且没有增加手术并发症，患者术后疼痛轻、美容效果显著。在人们对美容要求越来越高的今天，因本技术“迷你”而倍受欢迎，尤其年轻患者。我院1996年开始应用微型腹腔镜器械施行迷你腹腔镜手术，至今已1 580余例。对胆囊疾患病例，只要胆囊壁无明显增厚(3mm以下)，无论是胆囊息肉还是胆囊结石我们都应用改良的“迷你”术式行胆囊切除。应用“迷你”技术诊治小儿斜疝、手汗症、不明原因腹水、慢性阑尾炎和肝疾患已成为常规。佛山市第一人民医院小儿外科1999年至2003年微型腹腔镜治疗小儿疝已达1 500例。美国洛杉矶Wood报道该院创伤中心在病房床边于局麻下行迷你腹腔镜探查诊断腹部挫伤150例，使53%患者避免了剖腹，手术时间只有10~20min。对于诊断性腹腔镜手术，应用“迷你”技术优点尤其突出，国内外都有较多报道。Denzer等在迷你腹腔镜引导下对61例肝功能不全患者行肝活检，结果只有1例肝功能衰竭患者术后出现局限性出血。因迷你腹腔镜下可视、可止血，标本取材准确足够、手术安全，诊断客观准确。
迷你腹腔镜外科应用范围已从开始的几种至现在20余种。由于“迷你”技术治疗胆囊疾患、阑尾疾患、小儿斜疝以及诊断性微镜技术的成熟，国内外很多医院已常规应用。国内外对微型腹腔镜胆囊切除的报道很多、技术成熟。我国应用“迷你”技术行小儿斜疝高位结扎已成为一项特色，文章较多。尽管“迷你”技术对医师的要求高，手术的时间比传统腹腔镜方法稍有延长，仍越来越多地被腹腔镜外科医师所接受，美国Backus等应用2～3mm器械为16例脾疾患者施行脾切除手术，平均出血量44ml，平均手术时间114min。随着微型器械的不断改进与完善，越来越多技术的成熟，医师水平的提高，迷你腹腔镜手术应用将越来越多，现代外科不仅向微创化，而且向艺术化发展，其前景广阔。
但在“迷你”技术的发展过程中，我们认为必须：(1)严格掌握手术适应证，因目前尚无理想的血管夹闭器，抓持器械相对细小，抓持暴露有一定困难，术前对不同患者的病情都应认真进行评估。如胆囊切除，对炎症明显、胆囊壁厚的病例，微型器械多不适用。我们应始终把患者的安全、得失、治疗效果作为我们选择治疗手段的依据;(2)重视传统腹腔镜手术基本功的训练，开展迷你腹腔镜手术必须有传统腹腔镜手术基础，如镜下分离、止血、结扎等技术。因微镜下视野小，器械小、少，技术要求更高，一旦术中出血，处理难度大。建议外科医师积累了一定腹腔镜外科手术经验后才施行“迷你”手术。
总之，迷你腹腔镜手术虽然有一定难度，但随着人们生活水平的提高，对医疗质量要求的不断提高以及随着医师经验技术的积累，迷你腹腔镜外科一定会进一步发展与完善。