北京益美科技有限公司:椎 体 炎

椎体炎既是椎间盘炎，也称椎间盘感染。椎体炎是发生于椎间盘的一种感染性疾病。由于椎间盘是由纤维环、髓核及软骨板组成，纤维环为其周边部的纤维软骨组织，质地坚韧、致密而富有弹性，椎间盘感染后由于受纤维环的约束而不易向周围扩散，而侵蚀上、下椎体的骨缘，使椎体的上、下缘骨质破坏；而椎间盘的血液供应较差，随年龄增大而逐年减少，血管口径变细，一般在13 岁以后已无血管穿入深层，因而抗感染能力较弱，椎间盘的修复能力也相对较弱。椎间盘炎多见于儿童，大部分由血行感染所致，年龄由11个月至14岁不等，男多于女，男女之比约为1.4∶1。而成人椎间盘炎则是由于椎间盘穿刺造影或进行椎间盘的手术时局部污染所致。椎间盘炎以腰椎发病最多,占74％；胸椎次之,占13.2％；颈椎最少，占2.8％；且绝大部分为一个椎间盘感染。

椎体炎（椎间盘感染）的发病原因、发病机制：

引起椎体炎（椎间盘感染）的原因与多个环节有关，首先要考虑手术过程中有细菌污染，其次是手术局部有易于感染的因素。椎间盘手术易发生椎间隙感染可能与纤维环内层和髓核缺乏血供有关。目前多数学者认为腰椎间隙感染是细菌性感染、无菌性炎症和自身免疫性反应所致，但以细菌性感染为主。也有学者认为感染可能源于椎前静脉丛或感染源从椎体后缘滋养动脉进入椎体内而导致椎间盘感染。

（一）发病原因：　本症的病因现有三大学说：细菌性感染、无菌性炎症和人体自身免疫性反应。1、细菌性感染　细菌性感染可能性最大，因其发生在术后，首先应考虑为术中感染。其次有血源性感染的可能。正常人椎间盘无血管，血运差，一般不会引起血源性感染，但手术时损伤了椎间组织及椎体，形成血肿，加上患者长期经受椎间盘的病痛，尤其手术创伤的影响，身体抵抗力下降易造成感染。灭菌条件较差的医院发生病例多。全椎板切除病例多于半椎板和开窗髓核摘除术病例。另外病人用抗生素治疗病情缓解，停药后加重等均支持细菌感染之学说。部分病例穿刺培养或再次手术病理检查(+)，培养出金葡球菌。2、无菌性炎症　有部分病例，病变间隙穿刺活检，细菌检查为阴性。细菌感染依据不足。细胞学检查可见成纤维细胞，故认为可能是无菌性炎症。3、自身免疫性反应　有文献报道：本症有些可能是由于纤维环破裂，椎间盘组织的1、2型胶原释放，抗原抗体免疫复合物形成，吸引了大量的炎性细胞，发生自身免疫反应性炎症。  

(二)发病机制：细菌进入椎间隙的途径有两种：1、经污染手术的器械直接带入椎间隙 以往最常见的是椎间盘手术后感染，发生率在0.1%～0.5%之间，近年来，经皮穿刺椎间盘抽吸术和经内镜椎间盘切除术盛行，一旦器械消毒不严格，亦可发生椎间隙感染，因此，总的发病人数有所增加。2、经血液途径播散 一般认为成人椎间盘无血供，但也有人认为30岁以下时有充足的血供，甚至认为至老年期仍有血供，随着年龄的增大，来自邻近椎体穿透椎体骨板进入髓核的血供逐渐减少，但从周围血管仍可获得足够的侧支循环，因此，可以认为椎间盘感染的来源与椎体感染的来源相似，原发病灶大都来自皮肤，黏膜或泌尿道，可能系通过脊椎静脉丛的反流而致，有报道于导尿术后发病，并获得阳性血培养，以来自泌尿道的感染最为常见。3、腰椎间盘突出手术后的感染率为3.2%，感染的原因除无菌操作不严外，多因手术操作粗暴，损伤腰背部软组织较多，组织坏死后感染。此外手术中出血，止血不严格，血肿形成亦易引起术后感染。在腰椎间盘突出症手术后再次获多次手术，感染机会会增多。在临床上椎间盘摘除后发生感染。当前引起穿刺椎间盘内胶原酶注射，在一些基层医疗单位由于手术室中无C形臂、x光机定位而改变放射科的普通X线机房和CT机房间进行，不具备无菌环境。亦有上述治疗并非为骨科医生进行，而出放射科或镇痛科等医务人员操作，无菌操作概念不严格，故国内腰椎间盘突出症术后感染率报告甚高。 

椎体炎（椎间盘感染）的临床表现

由于椎间盘炎（椎体炎）为一感染性疾病，部分病人可出现烦躁、恶心、呕吐、头痛、体温升高等全身症状，而大部分病人可以没有或仅有轻微全身症状。颈部椎间盘发生感染后，病人可突然出现颈部、肩部疼痛，颈部肌肉紧张而表现僵硬，颈部活动受到明显限制，病变局部棘突压痛阳性，一般不伴有神经根或脊髓受压症状。胸腰椎椎间盘感染者，患者感到腰痛或背痛，腰部僵硬、活动受限，腰椎生理前凸增大或消失，病变部棘突凸出，可有压痛。少数病人可出现腹痛、髋痛、跛行、绳肌紧张等。一般于坐立或站立位症状加重，平卧时症状减轻。

 1.原发者儿童较多，平均发病年龄为为5.3岁~6.5岁。病程4～5周，腰臀部痛，拒绝行走为其主要症状。儿童原发椎间隙感染与成人不同，常伴有不安、哭闹、不能保持原来体位，可伴有寒战发热、食欲下降、精神淡漠。但其病程短，吸收快，甚至卧床休息即愈。

2.继发性感染其病可分为急性、亚急性、慢性。腰背痛是椎间盘感染的主要症状：向腹股沟、髋部及大腿扩散;可有下肢放射痛：受累节段齿突有叩痛，骶棘肌紧张。体温在38℃以上，有时可高达40℃。

3.术后椎间隙感染有四个临床特点：(1)手术后腰部疼痛。(2)腰部肌肉痉挛。(3)体温可升高，多数为低热，血沉加快，而白细胞正常。(4)伤口无红肿，但有深压痛和叩击痛。

4.剧烈的腰背痛是椎间隙感染最突出的症状，活动时加重、牵拉试验阳性、偶尔出现皮下浅表脓肿。

5.经皮椎问盘切除后椎间隙感染最突出的症状是腰肌痉挛。如果神经根或脊髓受压，可出现运动或感觉改变。若未迅速治疗，可发生不可逆的神经损害。

6.一般在手术后15天出现症状，但有时因急性期的神经影像学检查为阴性，容易被忽视。而如果术后3—30天出现严重腰痛、椎旁肌痉挛、脊柱活动受限和发热时，应考虑有椎间隙感染的可能，但约有14%的患者没有感染症状，只是术后ESR（血沉）增快，平均53 mm/h，CRP 18～54 mg/L，平均38 mg/L，血培养均无细菌生长，血WBC：总数和WBC分类计数正常或稍偏高。。少数病例化验检查白细胞总数可以升高，最高可达17000/立方毫米；血沉可以增快，个别病例血培养可有阳性细菌生长。起病2周内，Ｘ线检查可无特异性阳性发现。发病2～3周后，Ｘ线检查可见病变的椎间隙有轻度狭窄，继而在紧邻的上下椎体缘变得模糊不清，1～2个月后开始出现骨质硬化现象，最后受累椎间盘可以发生椎体间部分或全部融合。

7、椎间隙感染的X线表现要迟至发病1个月左右时才出现，可以分成四个阶段：1.第一阶段 椎间隙变窄，发生于起病头3个月以内。2.第二阶段 从起病3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜下新骨形成所致。3.第三阶段 邻近椎体骨板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展。4.第四阶段 椎间隙呈气球样改变，伴椎体侵蚀，仍可见椎体密度变化。

MRI检查可以早期发现病变，在MRI片上可见病变椎间隙的两个相应的椎体有对称性炎性异常阴影。

椎体炎（椎间盘感染）的诊断依据

椎体炎（椎间盘感染）的早期诊断较困难。早期诊断依据：(1)腰椎间盘突出症术后原有的症状消失或明显缓解，但在术后1～2周时又出现剧烈的腰腿痛。(2)患者呈被动体位，会因轻度的外界刺激诱发，一般的止痛药无效。(3)脊柱活动明显受限，切口无红肿，深压痛、叩击痛阳性。(4)术后血沉升高，尤其是2周后仍>50 mm/h 有意义。C反应蛋白(其为一种急性期反应蛋白，受到创伤炎症刺激后数小时内即迅速升高，24～48 h 达高峰，3周内即恢复正常)的变化更具有诊断价值。(5)影像学诊断中MRI对早期诊断椎间隙感染具有很高的敏感性和准确性，急性椎间盘感染，在症状出现48 h 后MRI可出现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，结合水含量增加，局部水分增多，MRI通常表现为T1加权低信号；T2加权高密度信号；软骨终板边界模糊不清；相邻椎体信号强度增高；有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号。X线和CT在发病早期未能发现感染椎间隙的异常改变。

以下几点可作诊断依据　①有腰椎间盘手术史。②术后腰腿痛症状明显缓解。4周后又逐渐出现疼痛，且疼痛的程度较术前严重，有时出现阵发性，痉挛性疼痛。③体温正常或低热，发热一般在发病后1周出现。白细胞正常、中性高，血沉明显增快。④对伤口术后久治不愈，而腰痛严重，更应高度警惕椎间隙感染。⑤晚期X线、CT可协助诊断。

与哪些疾病相鉴别

1、椎间盘突出症：是临床上较为常见的脊柱疾病之一。主要是因为椎间盘各组成部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后（侧）方或椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和脊髓等受到刺激或压迫，产生颈、肩、腰腿痛，麻木等一系列临床症状。CT、MRI结合患者临床症状可以明确诊断。

2、腰部急性扭伤：腰部急性扭伤具有以下特点：① 有明确外伤史；② 腰部肌肉附着点有明显压痛；③ 局部肌肉封闭后，腰痛缓解，下肢痛消失；④ 直腿抬高试验阴性。

3、腰部慢性劳损：腰部慢性劳损，多继发于急性腰扭伤后未完全恢复或虽无明显急性扭伤，但因工作姿势不良，长期处于某一特定姿势，过度劳累等而引起慢性劳损性腰痛。患者劳累后感腰部钝痛或酸痛，可牵涉到臀部或大腿后方，不能胜任弯腰工作，卧床后症状减轻，但不能完全缓解，查体见腰部肌肉附着点有压痛，一般腰部活动不受限，直腿抬高试验阴性。

4、腰椎管狭窄症：腰椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，其发生率可高达40 ％以上。间歇性跋行是腰椎管狭窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。根据临床表现，必要时行CT 检查或脊髓造影可做出明确诊断。

5、腰椎结核：一般只有腰痛，很少有根性痛。但在骨质破坏、椎体压缩塌陷、寒性脓肿等压迫时，可发生类似椎间盘突出的临床表现。患者往往有较明显的全身症状，如低热、盗汗、消瘦、血沉增快等；X 线征可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰大肌脓肿等改变。

6、椎管内肿瘤：可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起与中央型椎间盘突出症相似的马尾综合征。临床上，腰椎管内肿瘤具有如下特点：① 腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚，往往需用镇痛药后方能入睡；② 脊髓造影可见蛛网膜下隙存在占位性病变；③ MRI 检查可证实椎管内肿瘤存在。

椎体炎（椎间盘感染）的治疗

椎间盘感染的治疗主要应腰背部制动，至少应严格卧床或作腰围固定。固定时间一般为4-6周，一般固定到疼痛症状完全缓解，以达到防止炎症进一步扩散，以利椎体融合的目的。椎体骨性融合时间在3-4个月，当椎体融合后患者即无腰背痛症状。若椎间隙穿刺细菌培养阳性，可根据药敏试验给予抗生素，应用抗生素6周。传统的观点主张先行非手术治疗，在非手术治疗无效或并发椎管内脓肿时才考虑手术治疗。

由于椎间盘感染为局限性局部感染，故其治疗包括：
　　①卧床休息：卧床休息在椎间盘炎的治疗中占有重要地位，必要时可以采用石膏、腰围固定。卧床不仅可以减轻椎间盘内的压力而缓解疼痛，而且可以减少感染向周围组织扩散的机会，可使局部侵蚀破坏的椎体压力减小，防止椎体压缩塌陷，产生成角畸形。颈部椎间盘炎卧床时可辅以枕颌带卧位牵引，腰部椎间盘炎可卧石膏床，直至疼痛消失，血沉正常，Ｘ线平片显示骨的侵蚀现象停止为止，一般需要2～3个月。
　 　②抗菌素治疗：发热、白细胞增多或血液培养细菌生长阳性者，可应用广谱抗菌素治疗，直至全身症状消失、直到临床症状消失和ESR（血沉）、CRP、白细胞均正常后2周，疗程一般在8～12周。
　　③手术治疗  选择的手术适应证为：(1)急性期患者高热、寒战、腰痛剧烈，放射痛明显者；(2)血沉明显增高，持续应用抗生素2～3周，连续复查血沉不降者；(3)MRI或CT显示有脓肿形成者；(4)有神经系统症状与体征者，绝对手术适应证为脓肿集聚与脊髓神经根受压、截瘫，而在下腰段则为马尾神经综合征出现。我们认为早期适时实施手术，能有效地避免因椎管粘连而带来的操作不便，预防病灶扩展、蔓延。（5）手术经原切口进入，适当地扩大椎板范围，保护好神经根，将病变间隙炎性坏死组织彻底清除，有效减压，椎间隙及切口周围用大量盐水及抗生素溶液反复冲洗，并置引流管2根，术后予庆大霉素生理盐水作连续灌注冲洗，保持引流管通畅(对有椎管脓肿形成的患者尤其重要)，冲洗1周左右，待冲洗液清晰后拔管，同时应用抗生素。术后患者腰痛立刻缓解，CRP常在2周内转阴，ESR也在4周内降至正常，疗程较非手术治疗缩短，治疗效果满意。

辅助治疗　在椎间盘感染的治疗过程中是十分重要的，它包括支持疗法、腰椎制动、高压氧治疗和“血疗”(光量子照射自血回输)。高压氧及血疗可以使患者组织含氧量增高，改善微循环，从而提高机体的抗感染能力，可以使患者减轻腰痛，改善精神、食欲，促进睡眠等。

 椎体炎（椎间盘感染）的预防及护理

椎体炎（椎间盘感染）发病率虽然不高，但给患者带来了很大的痛苦，对本病应着重预防。预防的重点在于：(1)术前应全面检查，认真准备，待口腔、呼吸道，特别是盆腔和腹腔器官的感染控制后才能手术。(2)患者的皮肤准备很重要，腰背部皮肤毛囊炎者必须先治愈，绝对禁止带毛囊炎手术，我们在皮肤消毒前用过氧化氢清洗腰部皮肤3次。(3)手术严格无菌操作，把握手术各个环节，动作轻柔，尽量减少损伤，以保持其抵御细菌侵袭的能力，术中切口用生理盐水反复冲洗。(4)摘除髓核后椎间隙内注入抗生素。（5）彻底止血和放置引流，防止血肿形成。(6)术前、术后常规应用抗生素预防感染。

护理上应给予患者睡硬板床，腰椎制动必要时用石膏床固定。进行防褥疮护理，要给予有效的止痛，可用止痛药、镇静剂使病人放松安定。要促进饮食，鼓励多食高蛋白、高热量、维生素的饮食，提高机体的抗病能力。

椎体炎（椎间盘感染）的预后

经过治疗，有的病变局限于椎间盘内，或者有的病变炎症扩展至邻近椎体，后期表现为出现骨桥，极为坚硬，除急性金黄色葡萄球菌感染外，一般很少有骨性融合。

有几个因素不利于预后：

1、慢性病例 大多数诊断延迟，主要因X线表现出现较迟难以在疾病的早期得以识别之故，目前，放射性核素骨显像与MRI检查可以帮助及早诊断

2、迁延型 本病有慢性迁延性倾向，并影响预后，但所幸儿童病例少见

3、出现脊髓损害者 根据手术所见，引起截瘫的主要原因为炎性肉芽组织向后方伸展侵入脑脊膜与脊髓，脊髓损害的机制为受压，硬膜炎性浸润和水肿以及脊髓血管感染性血栓形成

椎体炎（椎间盘感染）并发症

可以并发呼吸系统、泌尿系统感染，消化功能减退，患有其它疾病的病人，可以诱发或刺激加重，甚至危及生命，褥疮，肌力、感觉减退或消失，甚至截瘫。