http://www.fuxzy.cn/?fromuid=62475 复兴中医网 2010年12月12日夜。黑龙江谢某提供一病案——
马X,女，65岁。患者昨日一夜不明原因未眠。今天感觉头昏无力，腿软。鼻子、口、肛门、前阴、后背像冒火一样的感觉，同时感觉身体像往外冒风，怕冷，小便黄少，口干不喜饮，无汗，两胁胀痛，胸部发热，左侧腋下感觉发热酸痛，心前区闷痛，大便正常。右寸脉沉缓，关沉滑，尺脉沉；左脉沉小无力，来盛去衰感觉。舌苔薄白舌质粉红胖大，中有裂纹，不痛。
讨论中的补充：心不烦躁；失眠前没有这些症状，以前就睡眠不好，但是没有这次重；体格虚胖，不肿；精神有点萎靡；以前用过含阿胶的药就睡不着。
争论：有说三阳合病者，怕冷——太阳证；两胁胀痛——少阳证；便少口干——阳明证。主张小柴胡汤合黄连阿胶汤加减；如果考虑饮，加茯苓；恶风，加黄芪、桂枝。
有说是太阳少阳合病，里有停饮者，用柴胡桂枝（干姜）汤或小柴胡合真武汤，或小柴胡合麻黄附子细辛汤；有的主张葛根汤加小柴胡加石膏、栀子者，不一而足。
有说是水热互结者，不该用阿胶，因其滋腻助湿。
有说是心肾不交，阴阳不调，气血逆乱；或上焦有水，中焦有热，下焦缺乏津液者，但未出治法。
有人以少阳化热论治，并出处方：柴胡24克，党参30克，黄芩15克，炙草15克，栀子15克，豆豉15克。因口干无恶心，去半夏加花粉15克。
有人抱怨：病历书写不规范，术语含糊不清，容易误诊。笔者认为这是常事，这个抱怨也有道理。
个人的片面意见：首先反对三阳合病的说法。虽有恶寒（怕冷）情况，觉得并不是太严重的。如果严重，怎么不见浮紧脉或浮缓脉？都是里证的脉象。没有口苦咽干脉弦，寒热往来。默默不欲饮食等少阳证之一，因此又反对以少阳证论治。唯一的胸胁胀痛，我认为综合所有的情况分析，怀疑是水饮作祸。至于心前区闷痛，当从阳明证论治，勉强站的住脚（也可作为“心下有水气”理解）。沉脉主里，缓主湿，滑主痰（尽管这里的痰症不明显），就是没有沉弦脉，不然痰饮之症就明显了。舌苔白润，舌体大，口干不喜饮，小便黄少，九窍发热“冒火”，脉沉缓滑——主里有饮；心前区属胃，“胃不和则卧不安”，“九窍不和皆胃病”，我们都是初学者，不妨把这里的“胃”字权当阳明证讲——确立为阳明证。
大家几乎都一致认为有水饮。湿与水饮痰浊同源同性质，均为阴邪。饮为阴邪就不可能从表发汗驱除（除非有脉浮的表征现象），发汗则伤津液或者亡阳。那就是吴鞠通所说的“治湿不利小便，非其治也”。但是应该注意到，患者有口干但不欲饮，舌有裂纹，九窍有“冒火”症状，已现津伤液亏之证。滋阴则助湿，利水则伤阴，这就是阳明证的阴伤停水证，就是猪苓汤证。
至于阿胶的助阴碍湿的滋腻之性，我注意到猪苓汤中阿胶用量应该是所有药中最少的。它甘平润滑，又有滑石的监制，主治烦渴不得卧，兼滋津液以润燥，是它在此方中的主要作用。
原文：阳明篇（226）条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”少阴篇（319)条原文：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”都是脉浮，渴欲饮水或咳而呕渴，应该说我的歪理还是经不起推敲的，纯粹是牵强附会。我希望有人站出来驳倒我，使我真正的学点东西。可惜，当时并没有一人站出来反驳。原文是说，猪苓汤主治阴虚并水热互结的症候，而我主要依据小便不利、心烦不得眠等阴虚主证提出以猪苓汤为主的治疗方法，意在利水育阴兼顾泄热。如果背部与胸胁等处发热胀痛能作为我怀疑饮停胸胁的证据之一，那我不由得大吃一惊：要再好好学一学有关悬饮的辨证论治，以及苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤等的方证运用。
附：猪苓汤的组成方解与临床应用——
原方五药各一两，后世依照现在的习惯，除了二苓各12克以外，其余各为10克，阿胶剂量不能大过其它任何一药。淡能渗湿 ，寒可胜热。二苓甘淡，渗 脾胃膀胱之湿；泽泻咸寒以利小便；滑石淡寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿；阿胶甘平润滑，主治烦渴不眠，兼滋津液以润燥。五味合用，共收养阴清热，渗利水湿之功。除主治阴伤停水证外，临床可用于——
1、加茵陈治湿热黄疸之口渴尿黄者；
2、加蒲公英、车前子，治疗急性尿路感染；
3、加大蓟、小蓟，治疗血尿涩痛者；
4、加白茅根，治疗急性肾炎而阴虚者；
5、加薏仁、败酱草、金银花，治疗阴下肿痛或见脓血者；
6、猪苓用量至30-50克，可试用于泌尿系之恶性肿瘤；
7、以白术、桂枝易滑石、阿胶即五苓散，用于太阳病膀胱蓄水证。
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