切子宫手术后注意事项:乳腺癌的中西医结合诊治

2007-10-30 | 乳腺癌的中西医结合诊治

【诊断要点】

1.临床症状诊断：

①肿块：乳癌多为单个，极为少见同一乳房内多个病灶者，肿块形态差别较大，一般为形态不规则，边缘不清晰，质地较硬，固定或活动度较小。

②乳头溢液：乳头溢液有多种原因，其中乳癌约占1％～7％，乳头溢液为乳癌唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。溢液的性质可为血性、浆液血性、黄色水样、乳汁样。

③乳头改变：可见双侧乳头不在同一水平面上，乳头扁平、回缩、凹陷、乳头糜烂等。

④乳房皮肤改变：乳癌表面皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关，肿块小、部位深，皮肤多无变化，肿块大、部位浅，较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，称“酒窝征”。若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样改变，以属晚期表现。

2．影像学诊断：乳房钼靶摄片可见块影呈分叶状，密度高，边缘呈毛刺状，常见细小密集的钙化影，有时可见增粗的血管影。乳房红外线摄影可见以肿瘤为中心的放射状异常血管图形。B超可见边界不规则、回声较强的肿块。

3．实验室诊断：

①细胞学诊断：乳头溢液、糜烂部位刮片或印片、细针吸取涂片进行细胞学检查。

②生物学标记诊断：a.癌胚抗原（CEA）：早期乳腺癌约20％～30％血中CEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有50％～70％出现CEA高值。b.降钙素：乳腺癌患者中38％～100％有血浆降钙素上升，但在早期病例中仅25％有上升。其他如CA153、CA242等。

③激素受体诊断：通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌治疗。

④PCR法癌基因诊断：K₁₉和MUC1等检查与乳腺癌相关性比较好，此法可测出存在体内的微小转移灶。

4．病理学诊断：活检取得病灶组织，进行病理学检查。其病理类型大体分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌、浸润性非特殊型癌及其他罕见癌。

5．分期诊断：参见TNM国际分期。

【治疗策略】

1．西医治疗精要

乳腺癌的治疗，一般而言，Ⅰ期患者做改良根治术，亦可做保留乳房的保守手术及术后根治性放疗。一般不需要做化疗和放疗，高危病人可做术后辅助化疗。Ⅱ期做改良根治术，术后4周内先做辅助化疗，其后再做放疗。ER（＋）或绝经后的病人术后行内分泌治疗。Ⅲ期患者先术前化疗，再做根治行手术，术后进行化疗、放疗、内分泌治疗。Ⅳ期患者以化疗和内分泌治疗为主。

1.1手术：手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一。常见的手术方式分为根治术（改良根治术、扩大根治术）、全乳切除术、1/4乳切除术等。

1.2化疗：主要有术后的辅助化疗、术前的新辅助化疗、术后复发转移及晚期乳腺癌的姑息化疗。乳腺癌单药有效的药物有CTX、5-FU、MTX、ADM、TSPA、MMC、TXT、Taxol等。术后化疗一般开始于术后2周，化疗期限以6～12个月为宜。常用化疗方案：CMF方案（CTX、MTX、5－Fu ）、CAF方案（CTX、EPI、5－Fu）、CAP方案（CTX、EPI、DDP）、NA方案（NVB、EPI）、TP方案（紫杉醇、DDP）。

1.3放疗：主要用于术后的辅助性治疗，目的是消除淋巴结引流区未被清除的转移灶和消灭手术可能残留的癌细胞。特别适用于单乳切除术、1/4乳切除术后或根治术后证实淋巴结转移50％以上者。

1.4内分泌治疗：主要适用于激素依赖性乳腺癌患者，激素受体测定可作为选择内分泌治疗的标志。①.卵巢去势手术：适于绝经前的晚期病人，雌激素受体（ER）阳性和孕激素受体（PR）阳性者疗效更好。有效率为30％～50％。②内分泌药物治疗：内分泌治疗具有毒性反应轻，经选择的病例缓解与联合化疗相似，中位有效期比联合化疗长等特点。临床常用药物有：a.抗雌激素药物：他莫昔芬（三苯氧胺、TAM）、托瑞米芬、屈洛昔芬。b.芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、来曲唑、福美司坦、阿那曲唑。C.孕激素类药物：甲羟孕酮、甲地孕酮。d.LH－RH拮抗剂。

2.中医辨证论治

2.1辨证论治要点

①定性：乳癌患者早、中期多为肝郁气滞，冲任失调，毒热蕴结之实象，而晚期多为气血亏虚之虚象。

②舌脉：舌脉可反应出疾病的寒热虚实。舌质红，舌苔黄，脉数者多为实热证；舌质淡，脉沉细者为虚证之表现；舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦缓或弦滑者则属气滞血瘀之证。

③标本：本病为虚实夹杂之证，只是因病期早晚而侧重不同。

2.2分型论治

① 肝郁气滞证：症见乳房结块，皮色如常，质地坚硬，精神抑郁，胸闷不适，舌苔薄白，脉弦缓或弦滑。治以疏肝解郁，化痰散结。方选逍遥散加减（柴胡10g，橘叶10g，青皮、陈皮各15g，当归20g，赤芍20g，制香附9g，郁金10g，金玲子15g，甘草10g，夏枯草30g，山慈菇15g，瓜蒌30g）。

②痰瘀互结证：症见乳房结块，皮色青紫，形体多肥，面色晦暗，舌质紫暗或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦而滑。治以化痰散瘀，消肿散结。方选二陈汤合抵挡汤加减（陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，穿山甲10，桃仁15g，乳香10g，没药10g，水蛭10g，丹参20g，白花蛇舌草30g，大黄6g，全蝎3g，蜈蚣3条）。

③冲任不调证：症见乳房结块坚硬，伴有月经不调，婚后未生育或生育过多，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治以调摄冲任，软坚散结。方选二至丸合二仙汤加减（女贞子20g，旱莲草20g，仙茅10g，淫羊霍10g，当归10g，菟丝子20g，黄柏15g，知母15g，生地20g，甘草10g，鹿角胶30g，夏枯草30g，山慈菇15g）。

④热毒蕴结症：症见岩肿溃烂，血水淋漓，臭秽不堪，色紫剧痛，舌质红，苔黄，脉弦数。治以清热解毒，化瘀消肿。方选化岩汤加减（忍冬藤30，当归20g，黄芩15g，白术15g，猪苓、茯苓各15g，陈皮10g，生甘草10g，炙鳖甲30g，青蒿15g，红藤30g，桃仁15g，红花10g，夏枯草10g）。

⑤气血两虚证：症见晚期乳岩，破溃外翻如菜花，不断渗流血水，疼痛难忍，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。治以调补气血。方选归脾汤加减（生、炙黄芪各20g，党参15g，白术15g，茯苓15g，当归20g，木香10g，远志15g，酸枣仁30g，白芍40g，金银花30g，夏枯草30g，仙鹤草30g，甘草15g）。

⑥手术前后，放化疗期间的中医辨证治疗：手术前宜顾护正气为主，益肾健脾，辅以疏肝解郁，方选六味地黄丸合逍遥散加减；手术后宜补益气血为主，方选十全大补汤加减；放、化疗期间虚阳躁扰者，宜滋阴潜阳，常用大补阴丸合黄连阿胶汤加减；心肝失养者宜清心养肝，常用天王补心丹加减；气阴两虚者宜益气养阴，用生脉饮加减。

2．3对证治疗

乳房痛甚者，加王不留行、路路通以通络止痛；烦躁易怒、口苦者，加牡丹皮、栀子、龙胆草以清肝除烦；心烦不眠者，加茯神、远志、珍珠母以安神定志；流脓恶臭者，加薏苡仁、仙鹤草；红肿溃烂者加草河车、凤尾草、鹿衔草、蒲公英、紫草、醒消丸；阴虚者，加天门冬、麦门冬、沙参、鳖甲以益气养阴；出血不止者，加阿胶、地榆炭、参三七等以养血止血；脾虚纳差者，加党参、白术、淮山药以健脾益气；肾虚较甚者，加熟地黄、山茱萸以补益肾精。

【用药分析】

1．常用中药解析

①山慈菇：味辛，性寒，有小毒。归肝、胃经。具有清热解毒，消肿，化痰散结之效。用于治疗乳腺癌、何杰金氏病、皮肤癌、食管癌、胃癌、肺癌、白血病等多种肿瘤，尤长于治疗乳腺癌。临床常用量为10-15克，水煎服。

②土贝母：味苦，性凉。具有散结解毒，消痈肿之功。用于治疗乳腺癌、鼻咽癌、胃癌、大肠癌及颈淋巴结转移等。《纲目拾遗》用阳和汤加土贝母5钱治乳岩。临床常用量为15-30克，水煎服。

③王不留行：味苦，性平。归肝、胃经。具有活血通经，消肿下乳之力。用于乳腺癌、肝癌、肺癌等肿瘤。临床常用量6-10克，水煎服。

④露蜂房：味甘，性平、有毒。归胃经。具有攻毒消肿，祛风杀虫，止痛之效。用治疗脑瘤、乳腺癌、喉癌、恶性淋巴瘤、膀胱癌等。用于乳腺癌常与夏枯草、山慈姑等配伍使用。临床常用量为10-15克，水煎服。

⑤穿山甲：味咸，性微寒。归肝、胃经。具有活血通经，下乳，消肿排脓之效。用于乳腺癌的治疗，常与贝母、夏枯草、露蜂房等配伍使用。临床常用量为15-30克，水煎服。

2．经验方点评

①    乳疡无忧方

组成：全瓜蒌150g，生地黄150g，土贝母120g，生香附120g，煅牡蛎120g，漏芦90g，白芥子90g，野茯苓90g，炒麦芽90g，王不留行60g，制半夏60g，全当归60g，橘叶60g，炒白芍60g，小青皮60g，炮山甲30g，广陈皮60g，潼木通30g，川芎30g，西粉草30g。

用法：上药共研细末，蒲公英60g，连翘60g，煎汤代水泛为丸。每次6g，温水送下，1日3次。

功效：理气活血，软坚散结。

主治：乳腺癌

点评：方中生地、香附、青皮、陈皮、山甲、王不留行、川芎等活血理气，化痰散结；煅牡蛎、瓜蒌、漏芦、白介子、土贝母等化痰散结，清热解毒。全方攻邪抑癌之品多于扶正药。所以久病体虚者需配伍扶正之药，如参、芪之类，以免耗伤正气，加重病情。

②黄芪托里汤

组成：生黄芪60g，太子参15g，茯苓15g，代赭石20g，白人参10g，三七10g，紫河车12g，当归10g，白芍10g，天冬20g，苡米30g，全栝楼20g，山慈姑20g，穿山甲15g，白花蛇舌草15g。

用法：水煲煎剂，每日1剂分2次服。

功效：益气益血，托里扶正，解毒抗癌。

主治：乳腺癌、乳腺小叶增生病、白血病、肺癌、食管癌、淋巴瘤。

点评：黄芪性温，补气，收汗固表，托疮生肌，经过实验，有增强机体免疫功能之效。太子参、茯苓、生苡米、人参等补气健脾药均有类似效果，与黄芪共为君药组。生归、白芍、三七、紫河车补血活血，消壅散肿，为方中臣药组。代赭石，平肝潜阳，降逆止血，临床应用有祛瘀生新之效，全栝楼、山慈姑润肺化痰散结，白花蛇舌草清热解毒，为方中佐药，天冬养阴清热，润燥生津，可为本方引经使药。

③三根汤

组成：藤梨根60g，野葡萄根30g，枸骨树根30g，云实30g，八角金盘3g，生南星3g。

用法： 先将生南星加水煎煮1~2小时后，再加其余药物继续煎煮，每日1剂，分2次服。

功效：清热解毒，软坚散结。

主治：适用于乳腺癌

【预防与康复】

1.对于乳腺癌高发年龄期的妇女应定期进行乳房的自我检查，一旦怀疑有肿块，应立即就诊是乳腺癌的关键。

2.畅情志：情志不畅足以使乳腺癌病情加重，所以调畅情志对乳腺癌的治疗具有重要意义。

3.节饮食：乳腺癌病人宜多食新鲜蔬菜水果，忌辛辣肥腻之品。