宫外孕是不是腰酸:糖皮质激素治疗肾病综合征的具体用法和用量

 

糖皮质激素治疗肾病综合征的具体用法和用量

http://www.df-renal.com/ | 2010-4-2 14:15:00 | Lisa | 我要咨询 |

    1．依据肾脏病理类型选择糖皮质激素及其评价尽管经过lo余年的研究，特别是一些大规模临床前瞻性随机对照试验的完成，目前对一些病理类型的肾病综合征患者的糖皮质激素治疗已经较为成熟，有较固定的治疗方案。但是，需要指出的是不能机械地套用病理类型而选择糖皮质激素的治疗方案。不同的病理类型对糖皮质激素治疗的反应和适用的治疗方案病并非存在绝对差异，轻度的系膜增生性肾小球肾炎和轻度的局灶性节段性肾小球硬化与微小病变病之间、轻度的膜增生性肾小球肾炎与重度的系膜增生性肾小球肾炎之间对糖皮质激素治疗的反应性可能无明显差异；而即使是同一病理类型，由于病理上是否合并血管炎性病变、肾问质病变和细胞浸润、渗出等活动性炎性病变，和临床上足否合并肾功能不全的不同，其激素的治疗效果和选择方案也不相同。对于病理上存在明显血管炎性病变和明显的细胞浸润、渗出等活动性炎性病变的患者应积极应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，必要时可实施甲泼尼龙的冲击治疗；而肾脏病理上有明显肾小球硬化、肾间质纤维化病变和临床上伴有肾功能不全的患者，则应以非特异性治疗为主，而不宜使用糖皮质激素治疗。因此，作为临床医牛重要的是依据患者的临床表现和肾脏病理结果分析、了解患者的病理生理状态，预测糖皮质激素的反应性；并结合患者实际情况，推测激素可能发生的不良反应；在综合糖皮质激素治疗效果与不良反应之比的基础上，选择合理的治疗方案。
    2．无条件实施肾活检时，糖皮质激素治疗肾病综合征的用法  在我国尽管肾活榆已经得到相当程度的推广，但绝大多数的基层医院尚不具备实施肾活检的条件。在不能实施肾活检而需治疗肾病综合征时，如何使用糖皮质激素?笔者在广泛复习国内外文献基础上，结合多年来自己的f临床经验，1985年提出了使用激素治疗的三句口诀：“首始量足，减量要缓，维持要长”。
    (1)首始治疗阶段成人泼尼松或强的松龙1mg／(kg·d)(个别患者必要时1．5mg／kg·d)，儿童60mg／m。·d，清晨顿服4～8周。成人体重应按理想体重计算，我国成人理想体重(kg)一[身高(cm)一150]×O．6+49。儿童体表面积(m。)一体重(kg)×0．035+0．1。但体重30kg以上者，则在1．1基础上每增加5kg，体表面积增加O．1m2；或通过查体重与体表面积折算表得出。为简化计算，按笔者粗略折算2～13岁儿童肾病综合征患者强的松初始治疗的剂量为2～2．5mg／(kg·d)，患儿年龄越小，单位体重的强的松用量越大。合并肝功能障碍者选用强的松龙；不能口服激素的患者可选用强的松龙肌注或静脉注射。
    正常人的糖皮质激素呈脉冲式分泌。在高级中枢的调控下，脉冲的频率和幅度在24小时内并不均匀一致，而呈现一定的昼夜节律。在日间工作、夜间休息的正常人，血浆糖皮质激素浓度于清晨睡醒起床前后呈高峰期，以后一天内虽有5～15次脉冲式分泌，但激素浓度逐渐降低，午夜至凌晨2～3时之间达最低点，以后又通过下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的调节糖皮质激素浓度逐渐升高，至清晨的又一次高峰，形成昼夜节律。在正常昼夜节律时，在血浆糖皮质激素浓度的高峰期，下丘脑垂体-肾上腺皮质轴对影响其分泌的种因素作用均不敏感，对糖皮质激素的负反馈作用也较不敏感。此时服用激素，能减少激素对下丘脑垂体一肾上腺皮质轴抑制的不良反应。因此，治疗肾病综合征时糖皮质激素应每日清晨顿服。
    笔者曾报告：糖皮质激素对肾病综合征的治疗效果具有量效关系，初治患者的首始治疗阶段的激素剂量只有足够大才能迅速诱导缓解。如果初治时仅采用中等剂量(成人30～40mg／d泼尼松)的糖皮质激素治疗，则不仅不能迅速获得肾病综合征的诱导缓解、贻误治疗时机使病情缠绵，而且将降低肾病综合征患者对激素治疗的敏感性。即使逐步加大剂量至泼尼松1mg／(kg·d)，也难以获得首始大剂量治疗产生的良好疗效。并导致激素治疗时间延长，激素总量增加，而出现明显的不良反应。相反，综合国内外文献和笔者的经验，泼尼松1mg／kg·d口服不超过8周，很少出现严重的激素不良反应。因此，肾病综合征初治患者的首始治疗阶段的激素剂量必须充足，这是激素治疗成败的关键。
    除强调肾病综合征初治患者的首始治疗阶段的激素剂量必须充足外，首始治疗阶段的持续时间也必须足够。即使激素用药后2周内肾病综合征完全缓解(水肿消退、尿蛋白转阴)，也需至少激素治疗4周后再开始减量；成人患者通常需激素足量治疗8周。如大剂量激素治疗8周后肾病综合征仅有部分缓解，可加用细胞毒性药物，并适当延长首始治疗阶段的治疗时间，但最长不超过12周；如大剂量激素治疗8周后肾病综合征无明显改善，除外感染等影响糖皮质激素疗效的因素后，可判断为糖皮质激素无效型肾病综合征，据笔者有限的经验，应迅速进行激素减量，短期内停用激素。并实施肾活检，以明确基础疾病的性质。
    (2)减量治疗阶段糖皮质激素首始治疗阶段结束后，便应进行激素减量。具体方法为每周减少原激素剂量的10％；成人患者一般每周递减泼尼松5mg。当激素减量至小剂量(泼尼松成人O．5mg／(kg。d)，儿童1mg／(kg·d))时，可考虑改变激素使用方法，将糖皮质激素的2日药量合并隔日清晨顿服。如前所述，糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，
并且泼尼松或强的松龙等中效糖皮质激素的有效作用时间为12～36小时，清晨顿服可减轻激素对下丘脑一垂体肾上腺皮质轴的抑制作用；而隔日服用又可使下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴有1日的休息时间，因而可最大限度地减少糖皮质激素对下丘脑一垂体肾上腺皮质轴的抑制作用，减轻激素不良反应。但缺点是疗效较差。
    糖皮质激素减至小剂量后，其副作用已大为减轻，此时可依据患者的实际情况选择：①经首始治疗肾病综合征已完全缓解，且激素已减至小剂量时可继续减量。但减量速度应进一步放缓，可每2周递减原剂量的10％。激素所剩剂量越少，减量也宜越慢。只有如此才能减少肾病综合征的复发。②如患者为经常复发性肾病综合征，则应以小剂量激素治疗6个月后，再如上述方法进行激素减量。服用大剂量糖皮质激素超过2周后，均有不同程度的肾上腺皮质的抑制，此时肾病综合征的病情控制主要依赖于外源性糖皮质激素。如骤减激素可导致已经缓解的肾病综合征复发或病情的恶化。此外，长期的糖皮质激素的应用，抑制了下丘脑一垂体肾上腺皮质轴，引起垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素(AcTH)减少，肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退。如果骤减或停用糖皮质激素，将引起肾腺皮质功能不全，严重者可引起肾上腺皮质危象而危及患者生命。特别在感染、外伤、脱水等情况下更易发生。因此，在糖皮质激素减量治疗阶段强调的是激素减量一定要缓。③如服用大剂量激素治疗8周，肾病综合征仅部分缓解，则撤减激素至小剂量后，作8个月或更长—些时间的持续治疗，使尿蛋白消失后，再维持4周的小剂量治疗后，再缓慢进行激素减量。
    (3)维持治疗阶段经过减量阶段后，应依据患者的实际情况做维持治疗。①对糖皮质激素治疗敏感、肾病综合征迅速缓解的患者，可迅速按上述方法减量至激素的维持量，即强泼尼松O．4mg／kg隔日清晨顿服。这是生理需要量，很少有不良反应。如为常复发性肾病综合征，需维持量激素服用1年以上。然后非常缓慢地继续激素减量直至停用。②对于首始治疗阶段结束后肾病综合征仅获得部分缓解的患者，在以小剂量激素治疗8个月或更长时间后，如果患者肾病综合征获得完全缓解，则再以缓解时剂量服用4周后，
再非常缓慢地减量至维持量，然后缓慢减量直至停用。③对糖皮质激素治疗无效的患者，则迅速减量后，不作维持治疗而迅速停药。并进行肾脏病理检查以明确诊断。