腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是西医的诊断 中医没有此病名。而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”这一范畴内 本病是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病 主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核 有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂 髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根 脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木 疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症是由什么原因引起的？
本病的病因可有以下几点：
（1）腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低 并可因失水引起推节失稳 松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低
（2）外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害 日积月累地作用于腰椎间盘 加重了退变的程度
（3）椎间盘自身解剖因素的弱点：①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环 修复能力差 在上述因素作用的基础上 某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素 就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环 从而造成髓核突出
腰椎间盘突出症诱发因素可以有：
①突然的负重或闪腰 是形成纤维环破裂的主要原因
②腰部外伤使已退变的髓核突出
③姿势不当诱发髓核突出
④腹压增高时也可发生髓核突出
⑤受寒与受湿 寒冷或潮湿可引起小血管收缩 肌肉痉挛 使椎间盘的压力增加 也可能造成退变的椎间盘担裂 外在因素为负重过大或快速弯腰 侧屈 旋转形成纤维环破裂 或腰部外伤 日常生活工作姿势不当 也可发生腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症好发人群：
(1)从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年
(2)从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性 男性的发病率高于女性 一般认为男性与女性之比为4～12∶1
(3)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出
(4)从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人多见 但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低
(5)从姿势上讲：工作姿势不良 排伏案工作人员及经常站立的售货员 纺织工人等较多见
(6)从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境 都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件
(7)从女性的不同时期讲：产前 产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期
(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人 甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛 吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高 使其易于发生退行性改变有关
腰椎间盘突出症有哪些表现及如何诊断？
【临床表现】
本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛 发病前常有腰部扭伤史 腰部劳累史或腰部受寒史
此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重 卧床休息后可暂时缓解 一侧或双侧下肢痛沿坐骨神经分布的放射痛 沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底 个别病人疼痛可始于小腿或外踝 半数病人可因咳嗽 打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重 对于高位的腰间盘突出症患者 其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛 中央型椎间盘巨大突出患者 可发生大小便异常或失禁 马鞍区麻木 严重者可出现足下垂 有一部分腰椎间盘突出的患者 因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉 有的还可出现单侧或双侧下肢水肿
【诊断】
一 腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状 腰痛常发生于腿痛之前 也可二者同时发生;大多有外伤史 也可无明确之诱因 疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导 直达小腿外侧 足背或足趾 如为腰3-4间隙突出 因腰4神经根受压迫 产生向大腿前方的放射痛
2.一切使脑脊液压力增高的动作 如咳嗽 喷嚏和排便等 都可加重腰痛和放射痛
3.活动时疼痛加剧 休息后减轻 卧床体位：多数患者采用侧卧位 并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛 只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状 合并腰椎管狭窄者 常有间歇性跛行
二 脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部 前屈时更为明显 侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方 躯干一般向患侧弯
左：髓核突出位于神经根内前方 脊柱向患侧弯 如向健侧的弯则疼痛加剧
右：髓核突出位于神经根外前方 脊柱向健侧弯 如向患侧的弯则疼痛加剧
三 脊柱活动受限：
髓核突出 压迫神经根 使腰肌呈保护性紧张 可发生于单侧或双侧 由于腰肌紧张 腰椎生理性前凸消失 脊柱前屈后伸活动受限制 前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛 侧弯受限往往只有一侧 据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别
四 腰部压痛伴放射痛：
椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点 并伴有向小腿或足部的放射痛 此点对诊断有重要意义
五 直腿抬高试验阳性：
由于个人体质的差异 该试验阳性无统一的度数标准 应注意两侧对比 患侧抬腿受限 并感到向小腿或足的放射痛即为阳性 有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛 系因患侧神经受牵拉引起 此点对诊断有较大价值
六 神经系统检查：
腰3-4突出(腰4神经根受压)时 可有膝反射减退或消失 小腿内侧感觉减退 腰4-5突出(腰5神经根受压)时 小腿前外侧足背感觉减退 伸及第2趾肌力常有减退 腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时 小腿外后及足外侧感觉减退 第3 4 5趾肌力减退 跟腱反射减退或消失 神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩
如突出较大 或为中央型突出 或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者 可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状 患侧麻木区常较广泛 可包括髓核突出平面以下患侧臀部 股外侧 小腿及足部 中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状 但一侧较重;应注意检查鞍区感觉 常有一侧减退 有时两侧减退 常有小便失控 湿裤尿床 大便秘结 性功能障碍 甚至两下肢部分或大部瘫痪
腰椎间盘突出症应该做哪些检查？
本病的辅助检查方法可有体格检查和影象学检查：
一 体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者 根据临床症状或体征即可作出正确的诊断 主要的症状和体征是：
①腰痛合并“坐骨神经痛” 放射至小腿或足部 直腿抬高试验阳性;
②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点 同时有至小腿或足部的放射性痛;
③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退 趾肌力减退 患侧跟腱反射减退或消失 X线片可排除其它骨性病变
二 影象学检查：
1 X线检查：需拍腰骶椎的正 侧位片 必要时加照左右斜位片 常有脊柱侧弯 有时可见椎间隙变窄 椎体边缘唇状增生 X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据 但可借此排除一些疾患 如腰椎结核 骨性关节炎 骨折 肿瘤和脊椎滑脱等
2 CT的MRI检查：重症患者或不典型的病例 在诊断有困难时 可考虑作脊髓碘油造影 CT扫描和磁共振等特殊检查 以明确诊断及突出部位
上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症容易与哪些疾病混淆？
本病需与下面的几个疾病进行鉴别诊断：
（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节 为滑膜关节 有神经分布 当后关节上 下关节突的关系不正常时 急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛 慢性病例可产生后关节创伤性关节炎 出现腰痛 此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处 可有向同侧臀部或大腿后的放射痛 易与腰椎间盘突出症相混 该病的放射痛一般不超过膝关节 且不伴有感觉 肌力减退及反射消失等神经根受损之体征 对鉴别困难的病例 可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升 如症状消失 则可排除腰椎间盘突出症
（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状 患者自诉步行一段距离后 下肢酸困 麻木 无力 必须蹲下休息后方能继续行走 骑自行车可无症状 患者主诉多而体征少 也是重要特点 少数患者有根性神经损伤的表现 严重的中央型狭窄可出现大小便失禁 脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊
（三）腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根 造成腰痛及下肢放射痛 腰椎结核有结核病的全身反应 腰痛较剧 X线片上可见椎体或椎弓根的破坏 CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用
（四）椎体转移瘤 疼痛加剧 夜间加重 患者体质衰弱 可查到原发肿瘤 X线平片可见椎体溶骨性破坏
（五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患 无间歇好转或自愈现象 常有大小便失禁 脑脊液蛋白增高 奎氏试验显示梗阻 脊髓造影检查可明确诊断
腰椎间盘突出症可以并发哪些疾病？
手术治疗腰椎间盘突出症 常见并发症有以下几类：
(1)感染：是较为严重的合并症 尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大 恢复时间长 一般感染率为14%左右 主要表现是：原有的神经痛和腰腿痛症状消失 5～14天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛 不能翻身 痛苦很大
(2)血管损伤：腰椎间盘突出症手术时血管损伤 主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成 若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时 由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动 静脉 反而不易误伤这些大血管 血管损伤的原因 多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织 结果组织钳穿过前侧纤维环 钳夹大血管后造成血管撕裂伤
(3)神经损伤：腰椎间盘突出时 受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫 髓核物质的化学性刺激而充血 水肿 粘连等呈不同程度的神经损伤 因此在手术后 可有神经症状较前加重的可能 有的则是因手术操作而引起的神经损伤 神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤 硬膜内马尾神经或神经根损伤 麻醉药物损伤
(4)脏器损伤：腰椎间盘摘除时 单纯脏器损伤少见 几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤 如输尿管 膀胱 回肠 阑尾等
(5)腰椎不稳：在行腰椎间盘切除术的一部分病人中 坐骨神经痛消失而腰痛持续存在 其中一些原因是由于腰椎不稳 表现在腰椎前屈时出现异常活动 所以对于腰痛症状严重的 在功能性运动腰椎摄片时 有明显脊柱异常活动的病人 应行脊柱融合术 解决脊柱不稳定所致的腰痛
(6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿：多由于经硬膜内手术 硬膜缝合不严 或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处 脑脊液瘘多在术后第3～4天时发生 除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外 局部采取加压包扎措施 即在更换敷料后 将其四周及中央用宽胶布加压固定 约2～3天后可停止 硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛 在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连 肿物囊壁薄而发亮 呈粉红色 肿物边缘增厚 肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通 压迫囊样肿物 可引起坐骨神经痛 发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染 并应行硬膜修补术 术后卧床取头低足高位7～8天 待硬膜修补处愈合 手术效果良好
腰椎间盘突出症应该如何治疗？
本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗：
（一）非手术治疗 卧硬板床休息 辅以理疗和按摩 常可缓解或治愈 牵引治疗方法很多 俯卧位牵引按抖复位 是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法 现已研制出自动牵引按抖机 其治疗原理是：牵开椎间隙 在椎间盘突出部位以一定节律按抖 使脱出的髓核还纳 此法适用于无骨性病变 无大小便失禁 无全身疾患的腰椎间盘突出症 治疗前不宜饱食 以免腹胀 治疗后须严格须卧床一周 一次不能解除症状者 休息数日后可再次牵引按抖 本法简便 治愈率高 易为患者接受 为常用的非手术疗法
（二）手术治疗
手术适应证为：①非手术治疗无效或复发 症状较重影响工作和生活者 ②神经损伤症状明显 广泛 甚至继续恶化 疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者 ③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者 ④合并明显的腰椎管狭窄症者
术前准备包括X线片定位 方法是在压痛 放射痛明显处用美蓝划记号 用胶布在该处固定一金属标记 拍腰椎正位X线片供术中参考
手术在局麻下进行 切除患部的黄韧带及上下部分椎板 轻缓地牵开硬脊膜及神经根 显露突出的椎间盘 用长柄刀环切突出部的纤维环后取出 将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织 冲洗伤口 完全止血后缝合 操作必须细致 术中注意止血 防止神经损伤 术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染 闭合伤口前 放置橡皮管引流
手术一般只显露一个椎间隙 但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常 可再显露另一间隙 合并腰椎管狭窄者 除作椎间盘髓核摘除术外 应根据椎管狭窄情况做充分的减压 因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术 不影响脊柱的稳定性 术后3天下地活动 功能恢复较快 2～3月后即可恢复轻工作 术后半年内应避免重体力劳动
腰椎间盘突出症应该如何预防？
一 对腰椎间盘突出症的病人的护理包括以下几个要点：
1 急性期应睡硬板床 绝对卧床3周
2 避免咳嗽 打喷嚏 防止便秘
3 症状明显好转后 可逐步进行背肌锻炼 并在腰围保护下 下地做轻微活动
二 预防腰椎间盘突出症复发
腰椎间盘突出症患者经过治疗和休息后 可使病情缓解或痊愈 但该病的复发率相当高 原因为：
(1)腰椎间盘突出症经过治疗后 虽然症状基本消失 但许多病人髓核并未完全还纳回去 只是压迫神经根程度有所缓解 或者是和神经根的粘连解除而己
(2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈 但在短时间内 一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出 导致本病复发
(3)在寒冷 潮湿季节未注意保暖 风寒湿邪侵袭人体的患病部位 加之劳累容易诱发本病的复发
(4)肝肾亏损未能及时补充 中医认为 肾藏精 主骨;肝藏血 主筋 肾精充足 肝血盈满 则筋骨劲强 关节灵活 人到中老年 生理性机能减退 肝肾精血不足 致使筋骨失养 久而久之 容易发生骨关节病
(5术后的病人虽然该节段髓核已摘除 但手术后该节段上 下的脊椎稳定性欠佳 故在手术节段上 下二节段的椎间盘易脱出 而导致腰椎间盘突出症的复发
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