隔离病房:中医：糖尿病“主脾”还是“主肾”？（1）

中医：糖尿病“主脾”还是“主肾”？（1）

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糖尿病

健康

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作者: 吴允耀 | 2007年03月08日 07:52 |

糖尿病是一种最常见的内分泌病。1997年以前，包括高校教材在内的绝大多数现代中医文献，都认为糖尿病的病机关键在肾，笔者颇有稽疑。于是参汇今古中西，撰成此文，最先在第一届世界中西医结合大会上广为散发（正式入选大会的论文是《慈禧光绪医方内科摭要暨临证发挥》），同年又在中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会首届学术会议（本人被聘为首届专委会委员），与全国中西医诊治糖尿病专题学术研讨会上报告，引起了专业人士的关注。如今，糖尿病病机已由“主肾说”转为“主脾说”，当然还有主肝、主络之别论者，不无丰富了中医学理论。作者断言，在中医理论框架中，糖尿病病位属脾是千古不能移易的，其理由必须让更多的同道有更多的了解，故此不揣固陋，特再阐述如下：

    1.辨病变部位
   本病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”等范畴，对其病变部位有一个漫长的认识过程。大体上，战国时期的《内经》认为与五脏均有关，但主要在脾、二阳、胸膈（心肺）。东汉医圣张仲景重视肾、胃二经。唐代孙思邈除五脏外还提到三焦，金元四大家之首刘河间因此确立了上中下三焦消渴论。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏诸家徘徊在脏腑及三焦学说之间。张景岳、赵献可和清·陈士铎则强调肾、命门。现代中医因循袭故，认为病位主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为重。

    1.1病位在脾太阴藏象系统：笔者认为，脾主湿、为太阴之本，肺主燥、为太阴之标，手足太阴肺脾二经共同调控燥湿之平衡，肺燥脾湿二经失衡，气不归精，精不化气，阴亏燥热，湿浊营瘀，愆及四旁，殃及百脉，是导致糖尿病和高脂蛋白血症、酮酸中毒、氮负平衡的本质。《素问》对饮食的消化、吸收与排泄有非常精辟的见解，如《经脉别论》：食入于胃，运化于脾，精气散于肝，归于心，会于肺，而传于四旁，归于权衡；饮入于胃，输于脾，归于肺，下行膀胱，而水精四布，五经并行。因此，《奇病论》对本病发生机转做了如下推测：五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。数食甘美而多肥者，肥则令人内热，甘则令人中满，故其气上溢，转为消渴，名曰“脾瘅”。在所有“脾为消渴病变中心”的经典论断中这是最有代表性的。

    糖尿病是一种最常见的内分泌病。1997年以前，包括高校教材在内的绝大多数现代中医文献，都认为糖尿病的病机关键在肾，笔者颇有稽疑。于是参汇今古中西，撰成此文，最先在第一届世界中西医结合大会上广为散发（正式入选大会的论文是《慈禧光绪医方内科摭要暨临证发挥》），同年又在中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会首届学术会议（本人被聘为首届专委会委员），与全国中西医诊治糖尿病专题学术研讨会上报告，引起了专业人士的关注。如今，糖尿病病机已由“主肾说”转为“主脾说”，当然还有主肝、主络之别论者，不无丰富了中医学理论。作者断言，在中医理论框架中，糖尿病病位属脾是千古不能移易的，其理由必须让更多的同道有更多的了解，故此不揣固陋，特再阐述如下：

    1.辨病变部位
    本病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”等范畴，对其病变部位有一个漫长的认识过程。大体上，战国时期的《内经》认为与五脏均有关，但主要在脾、二阳、胸膈（心肺）。东汉医圣张仲景重视肾、胃二经。唐代孙思邈除五脏外还提到三焦，金元四大家之首刘河间因此确立了上中下三焦消渴论。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏诸家徘徊在脏腑及三焦学说之间。张景岳、赵献可和清·陈士铎则强调肾、命门。现代中医因循袭故，认为病位主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为重。

    1.1病位在脾太阴藏象系统：笔者认为，脾主湿、为太阴之本，肺主燥、为太阴之标，手足太阴肺脾二经共同调控燥湿之平衡，肺燥脾湿二经失衡，气不归精，精不化气，阴亏燥热，湿浊营瘀，愆及四旁，殃及百脉，是导致糖尿病和高脂蛋白血症、酮酸中毒、氮负平衡的本质。《素问》对饮食的消化、吸收与排泄有非常精辟的见解，如《经脉别论》：食入于胃，运化于脾，精气散于肝，归于心，会于肺，而传于四旁，归于权衡；饮入于胃，输于脾，归于肺，下行膀胱，而水精四布，五经并行。因此，《奇病论》对本病发生机转做了如下推测：五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。数食甘美而多肥者，肥则令人内热，甘则令人中满，故其气上溢，转为消渴，名曰“脾瘅”。在所有“脾为消渴病变中心”的经典论断中这是最有代表性的。

    1.2胃隶属于脾肺太阴：另一个经常被引用的著名论点是《阴阳别论》的“二阳结谓之消”。后世医家的解释是“热结肠胃，消谷善饥”。实质上，《奇病论》“五味入口，……津液在脾”等论述，即可以导出“二阳结”的根本在于“脾不为胃行津液”的结论。实则阳明，虚则太阴，高血糖的本质是由于胰岛素相对和绝对缺乏。标实本虚，即使出现“阳明证”的典型征象，也不能忽略贯串始终的“太阴病”。毫无疑问，这是全过程根本矛盾与阶段性特殊矛盾的“病与证”的辩证关系。胃系足阳明经，与足太阴脾经相表里，既有阳明燥金的属性，又有中焦阳土的属性，从而表征为燥与土的二重性，做为肺脾手足太阴二气的中见（中介），它与脾湿土、阴土和肺燥金密切关联。因此，不排斥胃在太阴系统疾患糖尿病的发病中起着一定的作用。

    1.3肺手经自是太阴范畴：《气厥论》曾有过“心移热于肺，传为膈消”的判断。这是因为水之上源的手太阴肺性燥属金，治节一身之气，朝百脉，通调水道，与足太阴脾性湿属土两相呼应。心肺同居上焦，在心移热于肺的情况下，手太阴肺经燥气太过，导致足太阴脾经湿气不及，因而发为消渴；只是病起于上焦胸膈，故传为膈消。主导矛盾的关键在于肺，当然属太阴病范畴。对其病理机转，《灵枢》也做了进一步阐述：“胸中蓄积，血气逆乱，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热内消肌肤，故为消瘅。”

    1.4泛论五脏不足取：《五变》、《本脏》、《邪气脏腑病形》诸篇指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；“心脆或肺、肝、脾、肾脆俱善病消渴热中”；“心或肺肝脾肾脉微小，为消瘅”，这是从患者“本虚”的体质特征臆测本病与五脏均有关系，显露了直观猜想的不确定性。

    1.5三焦立论解释笼统：显然，上述认识的不确定性还有真实的背景，即古医家所谓的“消渴”是在观察了包括尿崩症、慢性肾小管功能不全、甲状腺机能亢进症、精神性多饮等许多疾患之后得出笼统的概念。因而，继孙思邈《千金方》提出“三焦猛热，五脏干燥”八字，金元“寒凉派”之开山刘河间便有了《三消论》的专题，藉上中下三焦囊括解释消渴的各种症候。本来，三焦与本病的关系要在“中渎之腑（孤之腑也），水道出焉”。《素问·六节藏象论》中，三焦、膀胱也和胃肠一样，同属太阴脾土仓禀之本，系化糟粕转味而入出者。足见以三焦分述上中下三消，也是古医家尚不能较精确地阐述“糖尿病”概念的缘故。

    1.6肾为精处，脾为营居，寒水湿土不宜混淆：必须澄清一个极易迷惑的命题是，为数不少的古今医家总以为本病“病位主要在肾”。如主“肾命说”的《医贯》作者赵献可即主张：“治消之法，无分上中下，先治肾为急。”《景岳全书》、《石室秘录》等俱推崇“命门为水火之脏，凡水亏证固能为消为渴，而火亏证亦能为消为渴”；“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水之不足”的说法。

    看来，论脏腑气化者似有不少成见。如于湿言盛不言衰，脾土不足为湿盛，脾土有余亦湿盛。糖尿病基本病机明为脾经阴亏，肺经燥热，脾不为肺约，却偏执肾阴亏虚，胃热燥盛，肾不为胃关。其实，脾为营之居，属湿土，其味甘；肾为精之处，属寒水，其味咸。水钠潴留固当责诸肾，而高血糖求诸脾却何疑？对此，刘完素倒有些真知灼见，他分析道——消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。盖肺本清，虚则温；脾本湿，虚则燥，脏腑诸气，不必肾水独当寒，心火独当热，要知每脏每腑诸气和同，宣而平之可也。夫补泻脾土之水气者，润其湿者是补湿，燥其湿者是泻湿，土本湿故也。五常之道，递相济养，变乱失常，患害由行。近代施今墨大师也指出，“血糖者，饮食所化之精微也；若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑、营养四肢，积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。”

    可以推见，那种不管病在何脏何经，唯以“肾为先天之本”，凡见阴虚皆求“本”于肾，动辄“治脾不若治肾”的观点，绝不是科学的态度。何况，糖尿病常用对药如山药与黄芪、苍术与玄参，以及玉竹、天花粉、茯苓、天麦冬等，皆善入脾肺二经。即便是“主肾论”者的主药干地黄，《雷公炮制药性解》也谓“入心、肝、脾、肺四经”，故而切诫一见用地黄即云肾病。退一步而言之，六味地黄丸原方就宜用于脾经阴虚燥热证；或者，用六味地黄丸滋肾养脾、隔脏求治也未尝不可。

    总而言之，糖尿病基本病机是太阴脾（胃）肺燥湿失调，而少阴心肾水火不济则参与某些过程或成为重要环节。

中医：糖尿病“主脾”还是“主肾”？（2）

   1型糖尿病的发病程序：太阴经阴津素亏→或感受燥湿温热病邪→脾热肺燥→土不生金，金不资水→太阴经化源内竭，阴虚燥热。

    2型糖尿病的发病机制则有互为标本的两方面因素：太阴经气阴俱虚与湿痰蕴热。湿痰蕴热可以导致气阴虚衰，即所谓“形盛气弱”，内热消中。但是，倘非太阴气阴两虚，其湿痰蕴盛并不一定发生消渴。脾热肺燥可以诱发气阴俱虚，而相对的气阴衰弱又可以导致湿痰蕴郁乃至营卫瘀热，这些均使太阴糖尿病燥湿并存，虚实互见，标本错杂。

    2辨发病机转

   我多年来研摩先师许济泽六经藏象系统学说，认识到糖尿病属于太阴藏象系统疾患。不久前想撰论本文，查寻文摘才又发现程宜福、李皓平、张尚臣诸同道于80年代初即在江苏、广东、江南等刊撰文指出，糖尿病有“脾虚津液不足”、“脾虚湿热伤阴”、“脾胃升降失常”之证，惜未阅其全文。更为遗憾的是，“主脾说”迄今仍然未有深入的研究。今据已知的发病机理研究资料，假设如下：

   1型糖尿病的发病程序：太阴经阴津素亏→或感受燥湿温热病邪→脾热肺燥→土不生金，金不资水→太阴经化源内竭，阴虚燥热。

   2型糖尿病的发病机制则有互为标本的两方面因素：太阴经气阴俱虚与湿痰蕴热。湿痰蕴热可以导致气阴虚衰，即所谓“形盛气弱”，内热消中。但是，倘非太阴气阴两虚，其湿痰蕴盛并不一定发生消渴。脾热肺燥可以诱发气阴俱虚，而相对的气阴衰弱又可以导致湿痰蕴郁乃至营卫瘀热，这些均使太阴糖尿病燥湿并存，虚实互见，标本错杂。

    3辨太阴病脉证并治在治疗方面，初唐时期孙思邈就曾经指出：消渴之疾治之愈否，关键在病者。方书医药实多有效，但对生活上不节制者又有何用？一饮酒，二房室，三咸食及面（指主食），能慎此三项，病情轻者虽不服中药也可能无大碍。故此在食疗基础上，中医药治疗可分为辨主体性病症论治和辨整体性病证论治两大部分，1型患者则仍然须用胰岛素。

   3.1主体性病证论治 本病主体性病症包括脾、肺、胃、肌肉、四肢、口唇等器官的症候。“无症状期”包括糖尿病前期、亚临床期、隐性期，常见气阴两虚湿痰证、气阴两虚营瘀证、气阴两虚燥热证；“症状期”常见脾热肺燥阴虚证、气阴两虚瘀热证。

   3.1.1气阴两虚湿痰证 可无消渴见症，但多有形体丰盈，头晕肢重、少气懒言，口干，饮而不多，胸脘痞闷，大便不畅，或肢体麻木等。舌淡红胖嫩，苔白滑腻，脉滑细无力。治宜健脾益气，化湿升津为主。方用太子参、山药、玉竹、苍术、荷叶、茯苓、泽泻、薏苡仁、石斛、茵陈、谷麦芽。本方也可用于父母有糖尿病史的潜隐性糖耐量异常患者，从益气阴、化湿浊着手，防微杜渐，救其始萌，其功不可轻忽。

   3.1.2气阴两虚营瘀证 可见口干引饮，饮而不多，五心烦热，汗出，心悸，头昏或抽掣感，肢体麻木或酸痛，大便干，小便利。唇紫，舌淡红晦，或少苔浅裂微剥，脉细弦或濡涩。治以益气养阴，和营化瘀为主。方用北沙参、丹参、玄参、生地黄、白芍药、川芎、益母草、桑寄生、葛根、北山楂、荷叶。对大病瘥后和妊妇分娩前后出现的一过性糖耐量异常者，本方调营和阴，也颇有良效。

   3.1.3气阴两虚燥热证 或口干欲饮，纳佳，尿频黄臭多沫，大便干、气短、心烦不寐，自盗汗。或自觉症状不甚明显，但常规实验室检查发现高血糖。舌淡红小、少津或苔薄白，脉细弱数。治以益气养阴，清热润燥为主。方用珠儿参、天花粉、麦门冬、知母、五味子、桑椹、生地黄、黄芩、茯苓、白茅根。

    3.1.4脾热肺燥阴虚证 常见烦渴多饮，多尿，消谷善饥，形瘦神疲乏力，肢酸麻木，腰痛，耳鸣，大便秘结。舌红干，苔少或薄黄燥，脉细数或滑数。治以清热润燥，养阴生津为主。方用玄参、知母、生石膏、地骨皮、生地黄、天门冬、白芍药、玉竹、山栀、玉米须。

   3.1.5气阴两虚瘀热证 多见于肥胖患者，口渴，多尿，多食善饥，颜面潮红，唇色紫晦，寐差，健忘，头昏疼，心烦悸，胸闷，气短，自汗，乏力，肢体麻木或腰腿酸痛，大便干结。舌红晦，脉细涩或细滑。治宜益气养阴化浊，清热活血理瘀。方用生黄芪、天花粉、苍术、玄参、制首乌、决明子、牡丹皮、丹参、赤芍药、川芎、鬼箭羽、地龙、茺蔚子。对2型糖尿病肥胖患者伴见动脉粥样硬化、高血脂、高血压者，本方尤其适用。

   3.2整体性病症论治 本病整体性病症包括脾（胃）肺太阴经影响心肾少阴肝厥阴，或心肾少阴肝厥阴影响脾（胃）肺太阴经的症候。前者属糖尿病兼有症、伴随症、并发症，后者多见于继发性糖尿病。兹仅就本病慢性并发症的辨治做一概述。

   3.2.1循环系统病变 如上所述，糖尿病无论出现哪些证候，总有潜在或明显的脾肺阴虚，久而久之，则见肝阳上亢，头昏疼或眩晕。这是因为金不平木，土不御木，或下吸肾阴，水不涵木，或挟制心火，木火交煽。同时，湿土不归正化，燥金失其清肃，营卫逆乱，津液混浊，经隧不畅，乃致痰瘀留着，胸痹，肢蹶。甚者，阴虚阳亢，痰瘀痹阻，则心痛喘急，或喎僻不遂。治宜滋阴平肝潜阳，祛瘀化痰通络，常用天麻钩藤饮加减。

   3.2.2视网膜病变 由于脾肺阴虚，化源燥热，销烁肝肾，真水不能濡养精光，虚焰蒸灼，迫血妄行，瘀热阻络，乃致视物昏糊，甚或失明。治宜滋阴凉血，化瘀散结，常用养阴清肺汤加减。

    3.2.3肾脏病变 肾为水脏，肺金为其上源，脾土为之中制。“五脏之伤，穷必及肾”，故在糖尿病晚期近半数的患者会出现肾脏病变。肺脾燥热燔灼肾络，扰乱封藏之本，使摄纳蒸化开合失司，甚而阴阳俱损，以致精微注泄，水浊潴留，症见肿胀，尿少，乃至关格。治宜滋阴通关或温肾化气，利尿消肿，常用济生肾气丸加减。

   3.2.4神经病变 肺朝百脉，脾主四肢，手足太阴经脉与足厥阴、手足阳明、手少阴经相接，并与奇经阴维相合。肺脾阴虚，燥热焚燎，殃及本经及他经的脉、络、筋、别，则常见周围神经病变。于四肢则麻痛痹痿，甚至溃疡；于上焦则噎膈痞满；于中焦则便秘或腹泻；于下焦则癃闭、阳痿。治宜清燥养营，疏通经脉，常用麦味地黄丸加减。综上所述，糖尿病当从太阴藏象系统论治，而忌妄用寒热水火之剂，药过病所，更伤太阴营卫津液则事倍功半。大法为脾肺并调，燥湿兼济，使精气输散，留于四脏，归于权衡，庶克建功。 

来源http://wuyunyao.blshe.com/post/1028/29671

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