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慢性肾脏病：挑战与行动
中华医学会肾脏病学分会主任委员   陈香美

        慢性肾脏病（CKD）已经成为全球性公共健康问题。2009年应用CKD流行病学合作研究（CKD-EPI）公式对美国营养调查数据库资料的再分析结果显示，美国人群CKD患病率11.5%；2009年报告的日本20岁以上人群CKD患病率为13%；2008年北京市流行病学调查结果：20岁以上人群CKD患病率13%。可以说CKD已经是跨越国家、民族、政治等，成为全球性公共健康的严重挑战，如何行动起来，有效防治CKD？是政府、社会、民众和医务工作者共同必须面对的重要问题。
一、CKD的概念及其意义
慢性肾脏病一词最早出现在2001年K/QODI的《慢性肾脏病贫血治疗指南》，2002年K/QODI的《慢性肾脏病临床实践指南》中正式确立了CKD的概念、分期及评估方法。CKD概念提出的意义在于：①传统的“慢性肾功能不全”诊断不能涵盖没有肾功能损害或轻度肾功能损害的患者，因此不能实现进展性肾脏疾病的早期诊断和早期治疗；而“CKD”的提出将进展性肾脏疾病防治从如何治疗提前至早期预防。②“慢性肾功能不全”的名词不容易被普通公众和非肾脏病专业医生的理解和认识，而“CKD”更为通俗，便于动员政府、社会、公众、新闻媒体、患者、医药卫生工作者等全社会人员共同参与，共同防治。
二、国际CKD防治的概况

   由于高血压、糖尿病、代谢性疾病发病率的上升和人口老龄化，慢性肾脏病在全世界范围内发病率明显升高，因此慢性肾脏病的防治也必须整合全球的资源，避免重复工作以最大效率地改善CKD预后，提高治疗效果。为此，2003年成立了国际性组织KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcome）,相继召开了“CKD病定义、分类、评价方法”和“CKD是世界共同的公共卫生问题：对策和倡议”等专题会议；确立《K/QODI慢性肾脏病临床实践指南》作为全球性CKD防治的指导性文件，并鉴于各国地域、民族、经济、生活习惯等的特异性，提出“基于国际共同证据，制定适合各国特点的行动方针”。在此基础上，英国、加拿大、澳大利亚、欧洲和日本等国也相继制定了本国的CKD防治临床指南。
为促进医务人员、卫生部门和政府决策者对CKD的重视，强化个人和家庭对CKD相关知识的了解，从而减少这个沉默的“杀手型”疾病对个人和社会的影响，号召及激励全世界为遏制CKD做出努力，2006年国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合提议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”。2006年以来的每年的世界肾脏日，国际肾脏病学会都联合各国肾脏病学会，在全球范围开展了CKD防治的宣传教育。经过世界各国肾脏病学者的努力，CKD的防治理念、临床指南已经在世界范围得以普及和应用；相互交流、相互借鉴、相互扶持地开展CKD防治的国际网络正在形成。
三、中华肾脏病学会做出的努力
中华肾脏病学会重视CKD的防治，将其作为学术交流、科学普及和继续教育的主要内容。2006～2009年先后以“正确认识CKD，提高患者生活质量”、“防治慢性肾脏病的危险因素”、“提高CKD防治水平，减轻CKD危害”、“稳定降压，保护肾脏”为主题，召开全国肾脏病学术年会，普及推广防治CKD的专业知识；组织中华肾脏病西部行带动我国西部地区肾脏病专业水平的提高；并积极开展国际合作，以防治CKD为主题连续4年的中日肾科医生研讨会结束后，2008年又启动了中日韩三国肾科医生研讨会；近年来多次与国际肾脏病学会联合举办CKD医学继续教育项目；并且，这些措施有力地推动了我国CKD防治的进展。
中华肾脏病学会在2006～2009年的 “世界肾脏日”宣传中，连续4年在北京召开新闻发布会，向全体民众发出了“关注慢性肾脏病，关爱健康，让我们行动起来”的倡议书，提出了“关爱健康，呵护肾脏，及早诊断，积极预防”和“您的肾脏健康吗？”的宣传口号，组织全国30余个省市的数千名肾脏病医务工作者开展了义诊、讲座等多种形式宣传肾脏病的防治常识，并借助全国各大报纸、网站、电台及电视台等新闻媒体以不同的方式大量报道了世界肾脏日宣传活动，促进了我国政府、社会及全体民众对CKD的了解和认识。
四、我国CKD防治面临的挑战
我国CKD防治形式严峻，从数个区域性CKD流行病学调查结果来看，我国CKD患病率超过10%左右，但知晓率尚不足10%。我国人口众多造就了我国CKD患者数量巨大，作为发展中国家限制了防治CKD的经济投入，社会公众卫生知识的匮乏影响CKD早期诊断和早期治疗，广大基层医生的CKD防治知识也急需提高。可以说我国CKD防治任务非常艰巨。
1、社会资源急需整合
为整合社会资源，有效防治CKD，2004年由美国肾脏病基金会、美国肾脏病学会、肾脏病医师协会、美国移植学会、多囊肾财团和美国儿科肾脏病学会牵头，联合美国内科学会、美国心脏病学会、政府机构、患者团体等48个相关组织成立了美国肾脏理事会，针对什么样人群易患CKD？如何最快速有效地发现CKD？什么样的患者应给与特殊注意？能否预测预后最差的患者？什么样的患者医疗费用最多？等10个问题，整合全社会资源开展研究，并制定行动规划。而在我国目前CKD的防治主要还是中华肾脏病学会积极推动，其他相关专业学会尚未开展相应工作；政府和新闻媒体的主动参与以及社会的重视还远远不足。
2、开展CKD的流行病学调查迫在眉睫
CKD的流行病学数据是制定政府防治策略不可缺少的依据，为此世界多个国家都开展了CKD的流行病学调查。美国专门建立了USRDS（United State Renai Data System）收集CKD流行病学数据和治疗干预效果，日本肾脏病学会也实施了52万人群的CKD流行病学调查。而我国目前报告的CKD流行病学调查结果，仅仅为几个区域性数据，缺乏整体代表性。如何获得政府支持，联合多个医疗单位，开展全国范围的CKD的流行病学调查，明确我国CKD的患病率和危险因素，对有效防治我国CKD意义重大。
CKD不是单一的一种疾病，包括原发性肾病，因高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等引起的继发性肾病，遗传性肾病以及药物性肾损害等各种原因引起的慢性肾脏损害。但是，我国CKD的疾病构成谱尚不明确；缺少住院患者CKD人群的流行病学资料；而高血压是导致各种CKD进展、恶化的主要影响因素之一，有效的降压治疗可明显延缓CKD肾功能恶化的进程，但是我国目前还缺少CKD合并高血压发生率的大样本研究。为了解我国CKD住院患者的患病情况及危险因素，了解CKD合并高血压的发生率、治疗与用药情况，明确我国CKD住院患者的一些基本数据，为制订CKD的预防和治疗方案提供循证医学证据。中华肾脏病学会在2009年启动了全国CKD住院病人的流行病调查工作，首批对全国60家综合性三甲医院肾脏病专科，连续登记符合CKD病诊断入选标准的8000余名患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查及临床用药等数据，目的在于了解我国肾脏病专科住院患者中：①CKD的病因构成情况；②CKD患者的高血压发病情况；③CKD患者高血压的用药与控制情况。目前正在进行统计分析，不久后将公布具体结果。
3、开展CKD防治的临床研究，建立中国人的CKD防治指南
由于各国的地理环境、种族和生活习惯的差异，CKD的基础疾病和肾功能评价方法均有所差异。在CKD诊断和治疗中，正确评价肾小球滤过率非常重要，而目前缺乏能在临床广泛应用的肾小球滤过率评价方法。虽然K/DOQI推荐MDRD公式评价肾小球滤过率，但该公式受人种影响，正确应用需要进行依据不同人种加以修饰。由于我国目前临床上大多采用酶法检测血清肌酐，因建立能利用酶法检测血清肌酐数值、适合于中国人的MDRD修饰公式或CKD-EPI公式是当前亟待解决的问题，也是有效开展CKD流行病学调查的基础。另一方面，日本一项13万人群10年的回顾性研究发现，40～69岁人群肾小球滤过率低于50ml/min，70～79岁人群肾小球滤过率低于40ml/min的情况下，肾脏功能才持续性恶化。因此日本的CKD临床诊治指南中，将肾小球滤过率低于50ml/min作为CKD进展的危险因素，而不是K/DOQI提出的肾小球滤过率低于60ml/min。那么中国人能反映CKD进展的肾小球滤过率的拐点是多少？目前尚不清楚。虽然中华肾脏病学会提出了中国CKD临床防治指导意见，来规范我国CKD的临床诊治。但该指导意见的形成大多是借助国外的临床证据，因此难以完全适合中国人的CKD临床诊治，需要在今后不断获得中国人CKD流行病学和临床诊治数据的基础上，不断加以完善和修改。
4、CKD的普查和科普宣传需要加强
CKD防治的重点在于早期发现和早期治疗，而从现有的流行病学资料来看，我国CKD知晓率尚不足10%。其主要原因：一是缺少普通公众定期检查尿液的措施，二是社会公众缺乏肾脏相关知识。在我国无论是幼儿园、学校、工作单位的体检，甚至婚检都没有规定尿液检查项目，许多人终生都没有做过尿液检查，这是我国CKD知晓率低的重要原因。因此，呼吁政府在制定国民卫生保障体系时，重视尿液的检查，建立国民定期尿液检查制度，是CKD的早期发现和早期诊治的重要一步。另一方面，我国社会公众获得CKD相关知识的渠道较少，面向社会公众的CKD科普宣传不足。社会公众对肾脏相关知识仍然相当匮缺，许多人将中医“肾虚”与CKD混为一谈。如何能经常性利用新闻媒体向社会公众介绍肾脏解剖、生理知识，宣传CKD的危害，使公众了解CKD的早期诊断和早期防治的重要性，提高公众对CKD的认识和警惕，从而提高CKD知晓率和早期诊断、早期治疗率，是亟待解决的问题。有效CKD防治的关键是早期预防、早期诊断和早期治疗，而提高公众对CKD的了解和认识是重中之重。
五、2010年世界肾脏日的宣传
2010年的世界肾脏日是3月11日。中华肾脏病学会将于国际肾脏病学会同步开展CKD的宣传工作。今年的主题是：“降低糖尿病肾病，减少尿毒症，规范血液净化治疗”。随着我国经济的发展，人民生活水平和提高和生活方式的变化，糖尿病的发病率逐年升高。目前我国糖尿病患者约4000余万，每天新增病人300，每年新增病人120万；据专家预测，到2025年我国糖尿病患者总数可能增加到1亿人，糖尿病防治形势严峻。糖尿病患者约30%可合并糖尿病肾病，引起肾功能不全、尿毒症，在欧美、日本等发达国家，糖尿病肾病已经是尿毒症的最主要病因。但是糖尿病肾病又是预防和治疗的疾病，关键在于在早期发现，合理治疗。为此，今年的世界肾脏日主题设定为“降低糖尿病肾病，减少尿毒症，规范血液净化治疗”。目的在于使社会公众了解、加深对糖尿病肾病这一CKD的重要病因的认识，重视其的防治和危害。中华肾脏病学会将组织全国肾脏病医务工作者，开展座谈会、健康知识讲座、义诊等多种形式，侧重大都市的城乡结合部、中小城市的宣传，侧重服务于CKD病人，并继续借助新闻媒体宣传世界肾脏日，进一步加深公众对CKD的了解和认识。从而将世界肾脏日的宣传得以普及和深入。
CKD的危害是全球性公共健康问题，也是我国公共健康的严重挑战，关系到我国经济的可持续性发展和和谐社会的构建。因此，宣传世界肾脏日，整合政府、社会、新闻媒体以及肾脏病医务工作者、肾脏病患者和其家属等社会全部资源，动员一切可以参与的力量，有效提高我国CKD知晓率、早期诊断率，提高CKD临床诊治水平，降低CKD给社会、家庭、患者造成的危害，是全社会共同的任务。让我们团结合作，积极行动起来！

“您的肾脏健康吗？”
——中华肾脏病学会、中华肾脏病学会青年委员会对全社会联合倡议书

    为了引起全球对慢性肾脏疾病及相关心血管疾病的重视，2006年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议把每年3月份的第二个星期四设为“世界肾脏病日”。 2009年3月12日将是第四个“世界肾脏病日”，今年“世界肾脏病日”的宣传口号仍然是“令人惊奇的肾脏！您的肾脏健康吗？”。慢性肾脏病是当今威胁世界人民健康的重要疾病。在发达国家，普通人群的患病率为6.5％～16％，美国慢性肾脏病人数已超过2000万。在我国，普通人群中慢性肾脏病的患病率也接近10％，40岁以上人群高达18.7％，由此推测中国慢性肾脏病人数有可能超过1个亿！因此，开展“世界肾脏病日”活动的目的，就是为了提高广大公众对肾脏疾病的认识，普及肾脏病防治的知识，维护人民健康的生活。
    肾脏位于我们的腹部深处，约有两个拳头大小，其主要工作是从身体的血液中不断清除毒素和多余的水份。肾脏每一天滤过和清洁约200升的血液——数量相当于1 0桶饮用水！此外，肾脏还具有控制人体血压、刺激生产红细胞以及保持骨骼健康等重要作用。如果肾脏由于各种原因逐渐失去它的功能，就得了我们平时常讲的慢性肾脏病。这是一类临床表现“沉默”的疾病，起病时常常不被“感觉”，没有不适症状，往往被大家所忽略，但是它危害到的人群之多远远超出人们的想象：针对全世界不同种族、生活在不同地区的人群开展的医学研究都一致显示，大约每10个成年人中就有1人会有某种形式的、不同程度的肾脏受损，而患有慢性肾脏病的人群死于心脏病和中风的风险更是健康人群的20倍以上！慢性肾脏病患者的肾脏功能可以在不知不觉中逐步恶化，最终到达彻底毁损、需要肾脏替代治疗的地步，这就是所谓的"终末期肾脏病"（又称尿毒症）。不少病人此时方才就医，但为时已晚，肾脏功能已经无法挽回。尿毒症病人必须接受一个新的移植肾脏或者长期依赖“人工肾”（透析治疗）才能得以生存。所以，与其他危害人类健康的重大疾病相比，慢性肾脏病可谓是“隐形杀手”。
    但幸运的是，现代医学完全可以早期发现慢性肾脏病，因为检测技术相对容易、简单，通常定期检验我们的尿液、血液和血压，就可以显示大部分肾脏问题的早期迹象。而一旦知道存在这些问题，我们可以通过服用一些治疗药物和改变某些生活习惯来延缓甚至停止慢性肾脏疾病的进展。在这些检查项目中，血压是非常重要的指标。高血压既可以是慢性肾脏病的病因，也可以是慢性肾脏病的结果，有效控制血压是治疗慢性肾脏病的关键，因此，今年“世界肾脏病日”提出的主题就是：“维持血压正常”。
早期发现和预防是防治慢性肾脏疾病最有效的方法，也可以显著减少心脑血管疾病的发生。然而，迄今为止，全球范围内普通民众对于慢性肾脏病的认识和防治意识远远不足。作为肾脏病医务工作者我们要向公众大声疾呼：慢性肾脏病就在您的身边！而且危害更加隐蔽，但是完全可以被早期发现并获得良好的治疗。
    让我们现在就行动起来，积极参加“世界肾脏病日”活动，在全国各地进行大范围的慢性肾脏病知识强化普及和宣教，我们要让大家明白：究竟哪些人群和不良生活习惯容易发生或加重慢性肾脏病？进行哪些检查能够早期发现慢性肾脏病？慢性肾脏病会造成哪些严重的后果？处于危险之中的患者应该进行哪些必要的监测和治疗？等等。我们期望通过今年３月12日第四个“世界肾脏病日”活动，强化个人和家庭对慢性肾脏病及其相关高血压的认识，自觉做到早预防、早发现和早诊治，促进全国医护人员、卫生部门和政府决策者对慢性肾脏病的重视，减少慢性肾脏病这个“沉默型杀手”对个人和社会的危害。
为了您和家人的健康，请时刻关注您的肾脏和血压！您的肾脏健康吗？

                     
目  录

1. 您知道肾脏位置、大小和结构吗？
2. 人的肾脏有哪些主要功能？
3. 什么是肾小球滤过功能？如何测定？
4. 慢性肾脏病包括哪些疾病？
5. 为什么近30年来慢性肾脏病病人会逐年增多？
6. 哪些人更容易得慢性肾脏病？有何危险因素？
7. 您知道自己的肾脏是否健康吗？为什么慢性肾脏病不容易早期发现甚至漏诊？
8. 慢性肾脏病有哪些主要症状？
9. 筛查慢性肾脏病一般常用哪些检查方法？
10. 如何判断慢性肾脏病病情的轻重？
11. 为什么慢性肾脏病必须早期防治？
12. 怎样对慢性肾脏病进行早期防治？
13. 合理的营养治疗在慢性肾脏病中的作用
14. 为什么慢性肾脏病患者要采用低蛋白饮食?
15. 为什么贫血患者要检查肾脏功能？慢性肾脏病贫血治疗的意义？
16. 为什么慢性肾脏病病人心血管疾病的危险大大增加？如何预防？
17. 慢性肾脏病病人需要看哪些医生？为什么说全科医生是慢性肾脏病的第一线卫士？
18. 为什么慢性肾脏病的诊断治疗是医疗保障体系支持的重点之一？
19. 肾小球肾炎、间质性肾炎和肾盂肾炎有何区别？
20. 高血压对肾脏有何危害？如何防治？
21. 为什么说高血压是人类健康的最大威胁？高血压和心、脑、肾病变有何关系？
22. 高血压肾损害如何早期发现？如何预防？为什么限制食盐十分重要？
23. 为什么糖尿病及其并发症的防治是我们面临的重大公共卫生问题？
24. 糖尿病肾病有何危害？如何早期发现和预防？
25. 药物毒性对肾脏病有何危害？如何预防？
26. 为什么尿毒症病人需要透析治疗和肾移植？
27. 尿毒症病人什么时候应该开始透析治疗？
28. 为什么尿毒症病人即使有尿也需要透析治疗？
29. 为什么提供透析治疗的医疗单位必须加强质量控制和管理？
30. 为什么血液透析易于发生乙型肝炎和丙型肝炎传染？如何防治？

一、 您知道肾脏位置、大小和结构吗？

人体有左右两个肾脏，分别位于腰部脊柱的两旁。肾脏的外形如蚕豆，外缘隆起，内缘中间凹陷。每个肾脏约长9-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。两个肾脏的形态、大小和重量都大致相似，左肾较右肾略大。
肾脏的主要结构包括：（1）肾小球：完成肾脏滤过功能，清除体内代谢产物和毒物；（2）肾小管：重新吸收肾小球滤出的有用物质（糖、氨基酸、小分子蛋白质和矿物质等），局部分泌某些调节因子，排泌某些代谢产物和药物使之清除，调节机体酸碱和水的平衡；（3）集合管和肾盂：尿液排出管路，参与机体水平衡调节。

二、 人的肾脏有哪些主要功能？

1．生成尿液，维持水的平衡：肾小球就像筛网一样，当血液流经肾小球时，体积大的成分，如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等不能通过筛网，故不能从肾小球滤出，仍留在血管内；而体积小的成分，如水分、钠、氯、尿素、糖等，能通过筛网，经肾小球滤出，流进肾小管内，这些液体叫作“原尿”。当原尿流经肾小管途中，肾小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到体内，营养成分几乎也被全部重新吸收；此时，只剩下机体的代谢废物和很少的水分，就形成了尿液（称为“终尿”）。人体每个肾脏约有130万个肾小球，每天滤出原尿180升，形成尿液1.8升左右。当人体内水分过多或少时，由肾脏进行对尿量的调节，保持体内水的平衡。
2．排出人体的代谢产物和有毒物质: 人体进行新陈代谢的同时，会产生一些代谢废物，如尿素、尿酸，肌酐等，肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌，把这些废物从尿液排出体外，从而维持正常的生理活动。急慢性肾功能不全时，肾小球滤过功能减退，则会发生代谢废物在体内蓄积，引起人体正常生理功能的紊乱。
3．调节电解质和酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。
4．分泌红细胞生成素（EPO）：促进骨髓造血，生成红细胞；肾功能不全时，促红细胞生成素合成减少，就会引起贫血。
5．生成活性维生素D：将25（OH）2维生素D3转化为1，25（OH）2维生素D3，调节体内的钙磷代谢，维持骨骼的正常结构与功能，而且还参与免疫功能的调节。肾功能不全时，就会引起活性维生素D不足。
6．分泌血管活性物质：分泌肾素、血管紧张素、前列腺素等，在血压的调节中发挥重要作用。慢性肾病时，上述血管活性物质可出现失调，引起血压升高。
7．激素的降解与灭活：肾脏也是多种激素的降解、灭活的场所，如胰岛素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、降钙素等许多激素，均在肾近端小管细胞降解。当肾功能不全时，这些激素的生物半衰期明显延长，导致体内蓄积，并可引起代谢紊乱。
此外，肾脏分泌多种细胞因子－生长因子，在调节生命活动中发挥重要作用。

三、 什么是肾小球滤过功能？如何测定？

肾小球滤过功能，是指循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和分子大小不同的溶质，滤入肾小囊形成超滤液（原尿）的功能，即肾脏清除代谢产物、毒物和体内过多的水分的功能。评价肾小球滤过功能主要是检测肾小球滤过率（GFR），临床常用的方法包括以下方法：
1．血清肌酐浓度（sCr）：清晨空腹抽血化验。正常值：男性0.6～1.2毫克/分升（mg/dl）或53～106 微摩尔/升(?mol/L)，女性0.5～1.0毫克/分升（mg/dl）或44～88微摩尔/升（?mol/L）。
肌酐是体内肌肉组织代谢产物，经血循环到达肾脏，从肾小球滤过后再从尿中排泄。当肾小球滤过功能明显下降（往往下降50%左右）时，血肌酐浓度就会开始升高。由于血清肌酐浓度受体内肌肉容积的影响，故血清肌酐水平个体差异较大。例如，青壮年男性、运动员、体力劳动者，肌肉发达，或进食大量瘦肉者，血清肌酐浓度相对偏高；女性、长期卧床者、老年人、体力活动很少、肌肉萎缩者，则血清肌酐偏低。因此对于老年人、体瘦者、长期卧床者，尽管血肌酐水平仍在正常范围，实际肾功能可能已有轻度降低。
2．肌酐清除率（Ccr）：正常值： 90 ± 10（80-100）毫升/分钟（ml/min）。Ccr能较早地反映肾小球滤过功能损害程度。在多数成人中，当Ccr下降50%左右时，血清肌酐才会开始升高。但由于血清肌酐水平个体差异较大，而且Ccr各种计算方法均可能有一定误差，多数往往容易偏低，因此不能仅仅通过一次Ccr结果来评价肾功能。
3．同位素法测GFR：根据核素肾动态显象可测出双侧肾脏各自的GFR。但其结果受同位素衰减以及操作人员经验的影响，也存在一定局限性。正常值一般90 - 100毫升/分钟
4．血清尿素氮浓度（BUN）：正常值 6～20mg/dl（2.9～7.5mmol/L）。BUN在反映肾小球滤过功能方面有一定参考价值，但影响因素较多，因此不能仅仅通过血中BUN浓度判断患者肾功能。

四、 慢性肾脏病包括哪些疾病？

慢性肾脏病包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病以及遗传性肾脏疾病等多种类型。我国目前仍以原发性肾小球肾炎较为常见（尤以IgA肾病最为多见），其次为高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、慢性间质性肾炎以及多囊肾等，但近年来伴随人口老龄化及人们生活方式的变化，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化的发病率有明显升高。

五、 为什么近30年多来慢性肾脏病病人逐年增多？

流行病学调查表明，近30年多来慢性肾脏病已经成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病之一。从近几年的统计来看，在发达国家中（如美国和荷兰），普通人群中约有6.5%?10%患有不同程度的肾脏疾病，其中美国的肾脏病病人数已经超过2000万，医院每年收治肾脏病病人高达100多万，而得了肾脏病未去就医的人数要比收治的病人数大得多。中国目前尚无详实的慢性肾脏病流行病学调查数据，初步结果显示，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为8%?9%，其结果令人震惊。
为什么慢性肾病患病率高居不下、病人数量逐年增多呢？
主要原因是随着物质生活和工作条件的改善，人们的生活方式发生了一些不合理的变化，如某些营养素（碳水化合物、脂肪、食盐等）进食过多，体力活动过少；同时，由于工作压力加大、精神紧张度过高、睡眠不足，以及吸烟、酗酒、各种环境污染等因素，使得糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖等代谢性疾病，以及继发于上述代谢性疾病的慢性肾病患病率日渐升高。
其次，各种感染（肝炎、结核病、艾滋病、血吸虫病等）、免疫介导的原发或继发性肾病的发病率仍然较高，尤其在发展中国家是这样。
除上述原因外，滥用药物或不规范用药所致的药物性肾损害也是肾病逐年增多的另一个不可轻视的原因，如止痛剂、马兜铃类药物等。
当然，随着社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化日趋明显，老年人（>65岁）各器官功能随年龄增长而逐渐呈现退化趋势，这样就使老年尤其是高龄（>80岁）人群中肾脏病患病率显著增高。

六、 哪些人更容易得慢性肾脏病？有何危险因素？

慢性肾病的发病是由多种因素共同造成的，其发病机制也十分复杂，但具有以下危险因素的人群发病率明显增高，应高度警惕。
首先患有糖尿病、高血压、心血管疾病的人和有肾脏病家族史的人更容易得慢性肾病，其次代谢性疾病（肥胖、高血脂、高尿酸）、长期使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、抗菌素等）、慢性泌尿道感染、尿路梗阻、高凝状态、自身免疫性疾病（红斑狼疮等）、高蛋白饮食、吸烟、过度饮酒、低出生体重、年龄65岁以上等也易患慢性肾脏病。

七、 您知道自己的肾脏是否健康吗？为什么慢性肾脏病不容易早期发现甚至漏诊？

每个人都想知道自己的肾脏是否健康。但需要怎样来来判断“肾脏是否健康”呢？医生需要结合个人既往疾病史、家族史、症状、体征、以及必要的化验检查等多方面的情况来综合判断。也就是说，要知道您的肾脏是否健康，您必须要定期到医院进行体检，而不是凭您的自我感觉。
慢性肾病往往不容易早期发现，甚至漏诊。为什么出现这种情况呢？
首先，慢性肾病可以完全没有症状或症状不明显，不能引起患者及家属足够的重视。肾脏的代偿功能极其强大，即使肾脏功能已经损失的50％以上的慢性肾病病人仍可能没有任何症状。
第二，许多常规体检或单位查体，常常不做肾功能化验，因而容易把慢性肾病漏掉。
第三，部分医生缺乏为患者尤其是高危人群进行尿常规、肾功能检查的意识。对于初次确诊的高血压、糖尿病等患者，一些医生只是用降压药、降糖药进行治疗，而未能及时地实施尿常规、肾功能等检查。
第四，目前检查肾功能的各种方法都存在一定局限性，缺乏早期敏感指标，不能更早期地对慢性肾病进行诊断。
此外，我国肾病科普宣传比较薄弱，广大的群众未能及时充分地了解预防肾病的知识。而且群众“看病难”问题依然存在，使部分患者未能及时就诊或不愿积极就诊的情况不算少见，也是慢性肾病不易早期发现的重要原因。

八、慢性肾脏病有哪些主要症状？

大多数慢性肾病患者早期可完全没有症状或者症状较少；随着病情的进展，可逐渐出现不同程度的各种症状。
早期可表现为经常疲劳、乏力，眼睑、颜面、下肢（尤其踝关节），尿中大量泡沫、尿色异常，排尿疼痛或困难，夜间排尿次数增多。
出现肾功能不全时，慢性肾病的各种症状逐渐明显，出现疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腰痛、夜尿增多、全身水肿、血压升高呼气带尿味、骨痛、皮肤瘙痒、肌肉震颤、手脚麻木、嗜睡、反应迟钝等表现。化验检查可发现贫血、血清肌酐和尿素氮浓度升高等。
进入尿毒症晚期时，上述各种症状继续加重，导致心、肝、肺等多脏器功能衰竭，死亡率很高。

九、筛查慢性肾脏病一般常用哪些检查方法？

大多数慢性肾病病人早期没有症状或症状较轻，因此，早期化验检查就显得非常重要。要想做到早期检查，关键就是要坚持每年定期筛查。即使没有症状，一般也需每年筛查一次尿常规、肾功能等。如果已有高血压、糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、肾功能等项目两次或两次以上（根据病情）；如果已经有某些症状，则应当及时尽早去医院做较全面的检查。
1．尿常规：尿常规是对泌尿系统有无病变、病变性质及程度的最简便的检查。其中：
尿蛋白(Pro) ：尿蛋白阳性常由肾病导致，但血浆蛋白过多、剧烈运动、发热、心力衰竭、心包积液和药物等也可能引起尿蛋白阳性。
   葡萄糖(Glu) ：尿糖阳性提示肾小管重吸收功能下降或糖尿病。血糖正常、尿糖阳性时，称为“肾性糖尿”，说明肾小管重吸收葡萄糖功能异常（葡萄糖从肾小管漏出去），并非糖尿病。
红细胞(Ery) ：尿红细胞阳性称为“血尿”。血尿轻者肉眼不能发现，须经显微镜检查方能确定，称“镜下血尿”；血尿重者尿呈洗肉水色甚至血色，称为“肉眼血尿”。“血尿”常见于肾小球肾炎、泌尿系感染、泌尿系结石，有时也可见于泌尿系的肿瘤、囊肿、畸型、外伤等。
白细胞(LEU) ：新鲜中段尿液检查，如有白细胞（1+?4+）出现，则常提示有尿路感染，有时也可提示非感染性肾小管间质病变。
其它影响因素：药物或食物可改变尿液颜色及酸碱度；大量饮水后尿液稀释，可影响尿比重及其他项目；女性病人月经期及月经前后2-3天内验尿，可影响尿液结果。
2．尿红细胞形态检查：如果发现尿异形红细胞>80%，应考虑血尿来自于肾小球。
3．血清肌酐浓度（sCr）：见上文
4．肌肝清除率（Ccr）：见上文
5．24小时尿蛋白定量：正常值 <0.2克/24小时。如24小时尿蛋白定量增多，可反映肾小球或肾小管病变程度。该检查比尿常规尿蛋白检查更为准确，因而能更好地反映病情。但是尿液留取不足24小时；尿中混有异物；当日进食大量蛋白质会影响检查结果。
6．尿微量白蛋白定量：就是检查尿中微量白蛋白排出率。正常值为<20?g/min或 <30 mg/24h。若结果为20-200?g/min或 30～300 mg/24h，则可确定为微量白蛋白尿。该项检查能灵敏地测定尿中微量白蛋白，是判断早期肾损害的敏感指标之一。对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等患者，应定期检测尿微量白蛋白，以便尽早发现疾病损害。
7．尿低分子蛋白：β2-微球蛋白、?1-微球蛋白、转铁蛋白、轻链蛋白等
尿低分子量蛋白是一组能够经肾小球自由滤过，而在近端肾小管全部重吸收的蛋白，此组蛋白尿排出增加是肾小管功能受损的标志。常见于各种肾小管间质性肾炎，如慢性肾盂肾炎、高血压性肾损害、尿酸性肾病、肾小管酸中毒、药物性肾损害等。
8．尿渗透压： 正常值 600～1400（mOsm/kg?H2O）。尿渗透压测定值较尿比重更可靠，其水平降低表示肾小管浓缩功能减退。
9．清洁中段尿细菌培养及药物敏感试验：了解泌尿系感染的病原菌种类，为临床选用抗生素提供依据。
10．尿液病理检查：了解有无泌尿系统肿瘤以及肿瘤细胞的分类。
11．B型超声检查：可以了解肾脏大小、形态、有无结石、肿瘤、囊肿、肾盂积水、尿路梗阻、先天畸形等病变。
12．肾图和肾动态显像：了解左右两肾各自的肾脏血流量、肾小球滤过功能、肾脏排泄功能，以及提示有无肾动脉狭窄。
13．静脉肾盂造影：观察泌尿系统各器官的结构和功能，了解尿路的病变特点和性质。
14．肾脏CT和核磁共振成像（MRI）： CT和MRI.能查出普通Ｘ线不能检查出的细小钙化、结石。同时可确定肾脏病变的部位、性质或先天性发育异常。还可以辅助诊断肾肿瘤、肾结核、肾囊肿等。MRI分辨率更高，对人体损害极轻，这是它的主要优点。

十、如何判断慢性肾脏病病情的轻重？

判断慢性肾脏病病情的轻重，首先是要准确评估肾脏功能。其中包括肾小球滤过功能和肾小管功能。依据肾小球滤过功能慢性肾功能不全分为：肾功能代偿期，肾功能失代偿期，肾功能衰竭期(或尿毒症前期)，尿毒症期；并且将慢性肾脏病分为Ⅰ～Ⅴ期。肾小管功能主要依据尿中小分子蛋白、糖、氨基酸以及尿比重、渗透压等检测，分为重吸收功能和浓缩稀释功能的异常。
其次尿蛋白量的多少也可反映肾脏病变的程度，大量蛋白尿的持续存在将加重慢性肾脏病的进展。尿中红细胞的多少，可以反映肾脏炎症病变的活动情况，但与肾脏病的长期发展后果一般没有明显关系。
是否合并贫血、高血压，也能反映慢性肾脏病的程度。

十一、为什么慢性肾脏病必须早期防治？

慢性肾病如不早期防治，病情将逐渐进展，直至发展到尿毒症；不仅损害患者的健康及劳动能力，给患者带来极大痛苦，甚至将危及患者生命；同时，也将极大增加患者家庭及社会的经济负担。实际上，早期防治率低已经带来严重后果。有大约20%- 30%的肾脏病患者由于对肾脏病防治知识缺乏，等到首次到医院就诊时往往发现肾功能已经发展至不可逆转的阶段。
只有做到早期防治，才能大幅度降低慢性肾病的患病率；对已有慢性肾病的患者来说，才可能显著延缓肾功能的恶化速度，推迟进入透析的时间，改善患者的生活质量，减小透析治疗人群的规模，并为家庭、社会节约大量的医疗资源和费用。因此，慢性肾病必须进行早期防治。

十二、怎样对慢性肾脏病进行早期防治？

（一）对没有肾病的人群（健康人群），要做好预防，具体预防措施有：
1、减少盐的摄入，饮食宜清淡。
2、平衡膳食。人吃下大量的动植物性蛋白质，最后的代谢产物——尿酸及尿素氮等都需由肾脏负担排除，故暴饮、暴食将增加肾脏负担。
3、适当多饮水、不憋尿。尿在膀胱里太久很容易繁殖细菌，细菌很可能经由输尿管感染到肾脏，每天充分喝水随时排尿，肾脏亦不易结石。
4、有计划坚持每天体力活动和体育锻炼，控制体重，避免感冒；
5、当喉部、扁桃腺等有炎症时，需立即在医生指导下采用抗生素彻底治疗，否则链球菌感染易诱发肾脏疾病。(尤其是小朋友更需要注意)
6、戒烟；饮酒要适量，避免酗酒；
7、避免滥用药物，多种药物、化学毒物均可导致肾脏损害。如长期大量服用止痛剂，不恰当的应用氨基甙类抗生素，长期、过量服用含有马兜铃酸的中草药等，可缓慢地引起肾功能破坏。
8、妇女怀孕前最好检查有无肾脏病及肾功能情况，如果有相当程度的肾脏病时(有时自己都不知道)，要与肾脏专科医师研讨可否怀孕。否则盲目怀孕，肾脏病可能很快恶化引起肾功能不全。
9、每年定期检查尿常规和肾功能，也可同时做肾脏B超检查。了解疾病的家族史。从而对肾脏疾病早期发现，早期治疗。
二、对高危人群，即患有可能引起肾损害疾患（如糖尿病、高血压病等）的人群进行及时有效的治疗，防止慢性肾病发生（即一级预防）。除上述措施外，还要注意：
1、应积极控制危险因素（高血压、糖尿病、高尿酸、肥胖、高血脂等），在专科医师指导下坚持药物治疗；
2、合理饮食，坚持相对应的低盐、低糖、低嘌呤、低脂等饮食；
3、密切观察自身的血压、血糖、血脂、血尿酸等指标，严格控制在正常范围以内；
4、至少每半年一次监测尿常规、尿微量白蛋白及肾功能，以便发现早期肾损害。
三、对已有早期肾病的患者要给予及时有效的治疗，重在延缓或逆转慢性肾病的进展，以期尽最大可能保护受损肾脏（即二级预防）。除以上所述各项措施外，还要注意：
1、积极治疗原发性肾脏疾病，控制蛋白尿水平：尿蛋白越多，对肾脏的损伤越大。应维持尿蛋白每日排泄少于 0.5g ，或尿蛋白/尿肌酐< 30mg/g?Cr。
2、低蛋白饮食：低蛋白饮食具有保护肾功能，减少蛋白尿等作用。通常每日每公斤体重可摄入0.6-0.8克蛋白质。对肾功能受损严重者，对每日进食蛋白质的限制应更为严格，但同时必须防止营养不良。
3、避免或及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病、狼疮性肾炎）复发或加重；体内血容量不足(低血压、脱水、休克等)；组织创伤或大出血；严重感染；肾毒性药物或其他理化因素致肾损伤；严重高血压未能控制或血压急剧波动；泌尿道梗阻；其他器官功能衰竭（严重心衰、肝衰竭、肺衰竭）；严重营养不良等。
4、积极治疗肾功能损害导致的并发症，如纠正肾性贫血，纠正水、电解质紊乱（如高血钾、高血磷、低血钙）和酸中毒等代谢异常。
5、坚持治疗和随访：一些患者经治疗后症状缓解，自身感觉很好，误认为病已“痊愈”，或担心长期服药有副作用，就自行停药，忽视了维持期的治疗随访地重要性。实际上此时病情仍在慢性迁延、缓慢进展。当再次感觉不适去就诊时，疾病的严重程度已发生了很大变化。殊不知，人体感觉的异常往往要比尿液及血液化验指标的变化晚数月至数年。因此，每—位肾病患者不管病情如何，都应定期复查，以防“不测”。长期随访、认真治疗是保证慢性肾病疗效的关键。

十三、合理的营养治疗在慢性肾脏病中的作用

营养治疗是指在医生和营养师的指导下，根据慢性肾脏病病人的特点，合理控制饮食，应用相关药品、食品，达到缓解症状、延缓慢性肾脏病进展的目的。
营养治疗是临床治疗慢性肾脏病的主要手段之一。合理地减少一些物质的摄入就可以较少产生新陈代谢的垃圾，减轻肾脏的工作压力。这样，残余肾单位的超负荷状态就会缓解，损毁速度自然就慢了。而且，较少的代谢垃圾也能明显缓解慢性肾脏病症状与发展。肌酐、尿酸、尿素氮这些含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的，因此，慢性肾脏病患者的饮食控制首先是限制蛋白质摄入。研究表明，慢性肾脏病患者采用低蛋白饮食后，肾功能下降的速度显著变慢。
慢性肾脏病患者体内必需氨基酸减少，非必需氨基酸增多，这种比例失调可造成蛋白质合成减少、分解增多。通过合理的营养治疗，及时补充必需氨基酸及酮酸，可纠正慢性肾脏病患者必需氨基酸的缺乏，并供给充足热量、矿物质、维生素等，从而改善患者营养状况。应用酮酸的好处在于：酮酸不含氮，不会引起体内含氮代谢物增多，再者a-酮酸与体内的氨基结合生成必需氨基酸还能使含氮废物再利用。此外，a-酮酸制剂含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱，减轻继发性甲旁亢也有一定的疗效。

十四、长期坚持低蛋白饮食应该注意什么?

是限制蛋白质摄入可以改善慢性肾脏病患者肾功能进展，但慢性肾脏病人营养不良发生率仍然很高（约30%～60%），营养不良是影响生活质量、并发症发生率和存活率的重要因素之一。而合理的低蛋白饮食可防治发生营养不良。长期坚持低蛋白饮食的患者需要注意一下事项：①及时地检查和评估营养状况；并采取有效措施积极予以调整；②保证每天30～35千卡每公斤体重的热量供应；③一般需要保证每天0.6克每公斤体重蛋白质摄入，低于此限度应加用必需氨基酸或α-酮酸；④低蛋白饮食中需要有50%以上的蛋白质来自优质蛋白质；⑤保持饮食中蛋白质、糖和脂肪的合理比例；⑥注意补充维生素、纤维素和矿物质。

十五、为什么贫血患者要检查肾脏功能？慢性肾脏病贫血治疗的意义？

贫血是慢性肾脏病最常见的临床表现，有些病人常常以贫血作为慢性肾脏病的首发症状，并经常因单纯贫血治疗而延误慢性肾脏病的防治，给病人的健康甚至生命带来严重的威胁。慢性肾脏病导致贫血的主要原因包括：①肾脏病变导致机体生成促红细胞生成素减少；②肾功能不全引起的代谢毒物潴留影响骨髓造血的微环境；③肾功能不全引起的恶心、食欲减退等消化道症状，影响鉄、叶酸和维生素B12等吸收，而导致营养不良性贫血；④慢性肾脏病引起的消化道出血的出血性疾病导致血液丢失。慢性肾脏病合并的贫血，不仅病人感觉乏力、头晕，影响生活质量，而且长期贫血将导致病人发生左心室肥大等心血管合并症，出现脑功能和认知能力异常，增加慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，贫血的病人一定要检查肾脏功能有无异常？要明确是否存在慢性肾脏病？
合并贫血的慢性肾脏病患者需要积极治疗，使血红蛋白维持在110～130g/L。因慢性肾脏病引起的贫血治疗不同于单纯贫血治疗，首先要合理应用刺激红细胞生成的药物（促红细胞生成素等）；其次要补充铁剂、叶酸和维生素B12等营养物质；对于上述治疗效果不佳的病人还要积极寻找相应病因。因此患有慢性肾脏病合并贫血的病人一定要到正规医院、找肾脏病专科医生诊治，并且要终生治疗。

十六、为什么慢性肾脏病病人心血管疾病的危险大大增加？如何预防？

    随着慢性肾脏病的不断发展，发生心血管病的危险大大增加。血肌酐出现异常的慢性肾脏病病人中有58%死于心血管疾病，心血管疾病死亡率是普通人群的15倍以上，而尿毒症透析患者心血管疾病死亡率是普通人群的35倍。
为什么慢性肾病病人心血管疾病的危险大大增加？主要原因就在于慢性肾病病人除了存在高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥胖、吸烟等这些大家早已熟悉的心血管病传统的危险因素外，还存在着一些慢性肾病患者特有的危险因素，如肾脏病患者对水和钠的清除减少，造成水分蓄积，加重心脏负担和血压升高；体内毒素大量蓄积也会直接损害心脏功能，同时加速动脉硬化。由于上述“双重危险因素”，使得这些病人心血管疾病的预防更为复杂和艰巨。只有既克服传统的危险因素，又去除慢性肾病相关的危险因素，才能避免或减少心血管疾病的发生与发展。

十七、慢性肾脏病病人需要看哪些医生？为什么说全科医生是慢性肾脏病的第一线卫士？

慢性肾病病人因其原发病和并发症的不同，需要就诊的医生不同，包括全科医生和专科医生。高血压患者去看心内科医生，糖尿病患者去看内分泌科医生，糖尿病、高血压病病人还需要去看眼科医生。但上述各种病人，随着病情的发展，也往往需要看肾内科医生。
因为全科医生对许多慢性肾脏病都有直接接触的机会，常常是“首诊医生”，因此公共卫生学专家提出，“全科医生是慢性肾病防治的第一线卫士”。如果加强全科医生的培训，使他们充分发挥积极性和主动性，将会为慢性肾病早期防治打下坚实基础。而且随着社区医疗的改善和全科医生的发展，大量的肾病患者将可能首先面对全科医生，因此全科医生把好防治肾病的第一关非常重要。
十八、为什么慢性肾脏病的诊断治疗是医疗保障体系支持的重点？

首先慢性肾病的医疗费用十分高昂，尤其是尿毒症需要透析和移植的费用就更为惊人。在美国虽然慢性肾病患者总数只占医疗人群的7％，但他们的医疗费用却占了美国医疗预算费用总额的24％；尿毒症患者每人每年的透析费用需65,000美元（约50万人民币），肾移植每年需40,000美元（约32万人民币）。在我国，虽然应用同样产品的透析费用仅为发达国家的十分之一，但即使如此，如果缺乏充分的医疗保障支持，一个普通家庭也难以承受沉重的医疗负担。并往往导致因病致贫、因病返贫，或者因经济费用问题无法得到及时的透析治疗。
因此，有必要加强对慢性肾病的早期预防、早期诊断、早期治疗，并建立全面有效的医疗保障体系确保慢性肾病（尤其是尿毒症阶段）患者的基本治疗，将慢性肾病诊断和治疗作为医疗保障体系长期支持的重点。

十九、肾小球肾炎和间质性肾炎有何区别？

“肾小球肾炎”一般简称为“肾炎”，病变主要发生在肾小球，临床上表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者合并肾功能不全。按照肾活检检查获得的肾脏病理表现不同分为IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等原发性肾小球肾炎，也包括狼疮性肾炎、血管炎性肾损害以及某些风湿性疾病所引起的继发性肾小球肾炎。治疗上因临床肾脏病理表现的不同而不同。因此，患有肾小球肾炎的患者常需要进行肾活检检查。
间质性肾炎常常由于感染、尿路梗阻及返流、自身免疫性疾病、药物、代谢毒物、放射性损伤、遗传性疾病等诱发。临床上表现为水、电解质和酸碱平衡紊乱以及贫血、肾功能不全，也可出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾小管性蛋白尿等。治疗上主要是消除诱发因素、治疗原发疾病和对症治疗。肾盂肾炎（“感染性间质性肾炎”）主要为细菌（极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体）感染引起的肾盂粘膜的炎症。临床上出现腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及肾小管功能损伤，病情持续发展可导致尿毒症。急性感染时全身感染症状明显，常常发热、寒战、腰痛等。长期服用肾毒性药物（止痛剂、重金属制剂、马兜铃类中药等）是也是重要原因因。

二十、高血压对肾脏有何危害？如何预防？

目前我国成人高血压患病率为18.8%（全国患病人数约1.6亿），高血压的治疗率为24.7%，控制率仅为6.1%。高血压长期得不到有效控制会引起全身的小动脉硬化，从而导致心、脑、肾、眼等多个器官的损害，严重者引起心脑血管疾病（心力衰竭、脑梗塞等）、肾小动脉硬化（晚期为尿毒症）及眼底病变（重者失明）等。
高血压肾损害患者，早期可无症状，以后逐渐出现微量白蛋白尿、夜尿增多等症状，中晚期阶段则可出现蛋白尿增多、肾功能不全和尿毒症。因此，高血压的患者除应定期检查尿常规和肾功以外，还应检查尿微量白蛋白及?2微球蛋白等项，以早期发现肾损害。
预防高血压肾损害，最重要的是有效控制血压（一般应低于130/80mmHg），以防止或延缓肾损害的发生。应积极改善饮食习惯，尤其应限制盐的摄入，并积极、合理地应用降压药物，如利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、?受体阻滞剂等。

二十一、为什么说高血压是人类健康的最大威胁？高血压和心、脑、肾病变有何关系？

目前，全世界成人高血压病人数已达11亿（其中发达国家、发展中国家的高血压病人数分别为4亿和 7亿），占总人口18％；2025年全世界成人高血压病人数将达到15.6亿（占总人口25％）。美国的高血压病人数已达7200万（占总人口25％）。据有关统计，我国成人高血压患病人数为1.6亿左右，占总人口18.8%，高血压的治疗率约为24.7%，控制率仅为6.1%。
高血压长期得不到控制，就会引起全身的小动脉硬化，从而导致心、脑、肾、眼底等多个靶器官的急慢性病变，严重者引起心力衰竭、脑出血、脑梗塞、尿毒症及视力下降，甚至失明等。高血压并同时伴心脑血管疾病和慢性肾病，是在人类各种死亡原因中的第一位原因，成为人类健康的最大威胁。最近的一项包括一百万患者的荟萃分析表明，如果病人收缩压升高3-4 mmHg，则中风（脑卒中）的死亡率增高20％，或者使缺血性心脏病的死亡率增高12％。  
高血压同样是慢性肾脏病发生、发展乃至进展为终末期肾病（尿毒症）的主要原因，也是引起慢性肾脏病患者发生心血管疾病的主要原因, 而心血管病变则是慢性肾脏病患者的第一位死因（占死亡人数50％以上）。

二十二、 高血压肾损害如何早期发现？如何预防？为什么限制食盐十分重要？

高血压肾损害在患者出现蛋白尿和夜尿增多等临床症状以前，常规的血液和尿液检查常是正常的。因此，确诊高血压的患者，除应定期检查尿常规和肾功以外，还应根据需要选做尿微量白蛋白尿及?2微球蛋白等检查，以期更早地发现高血压肾损害。
防止高血压导致心、脑、肾等多个靶器官损害，最重要的是有效控制血压（靶目标为?130/80mmHg），包括改善生活方式，及时有效地进行药物治疗。
食盐过多是引起高血压的主要原因之一，甚至有人把食盐称为“隐蔽杀手”。因此，积极改善饮食习惯，尤其应限制盐的摄入（正常人盐的摄入应控制在每天5克以下），是控制高血压的重要手段之一。有人测算，如果全世界进食盐减少一半， 则每年可以拯救人类250万的生命。
及时有效地进行降压治疗，是防止心、脑、肾等多个器官损害的最主要的措施。目前可供选用的降压药物有利尿剂、β受体阻滞剂、?受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，其中钙拮抗剂、ACEI、ARB有利于改善肾脏的血流动力学，ACEI、ARB有降低尿蛋白的作用。

二十三. 为什么说糖尿病防治是我们面前的重大公共卫生问题？

2006年联合国大会通过决议, 称世界糖尿病日（每年11月14日）改称为“联合国糖尿病日”。为什么？主要因为糖尿病及其并发症的防治是我们面临的一个重大公共卫生问题。
随着经济的发展和人均寿命的延长，我国糖尿病的患病率正在急剧增高。到1996年，我国1型糖尿病发病率达到0.57/10万，2型糖尿病患病率迅速上升到的3.21%。目前，全国糖尿病患者总数约4000余万，而且每天新增病人300，每年新增病人120万。据专家预测，到2025年，我国糖尿病患者总数可能增加到1亿人。
糖尿病及其并发症对患者的健康和生命造成威胁，甚至导致残废和早亡，给社会造成巨大的资金和资源上的浪费。糖尿病伤害全身大小血管，因此，血管集中的地方就会成为糖尿病并发症的“重灾区”，包括肾脏、大中血管、视网膜、神经系统等。近十年我国住院糖尿病患者糖尿病并发症患病率分别为：高血压31.9%；脑血管并发症12.2%；心血管并发症15.9%；下肢血管5.0%；眼部并发症34.3%；肾脏并发症33.6%；神经病变60.3%，糖尿病慢性并发症总患病率为73.2%。即使按此次调查所提供的资料计算，我国糖尿病患者中，合并高血压者多达1200万，脑卒中500万，冠心病600万，双目失明45万，尿毒症50万，其数字之巨大令人震惊。
糖尿病慢性并发症及相关疾病的危险因素，包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等。

二十四、 如何早期发现糖尿病肾病？如何预防？

糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志，即持续白蛋白尿>200微克/分钟 或300毫克/24小时，一般伴有糖尿病视网膜病变。
患有糖尿病的患者，约20%～40%的患者可发生糖尿病肾病。1型糖尿病病人肾病的发生率与糖尿病的病程有关，病程20-25年者发生率为40-50％；2型糖尿病病人糖尿病肾病的发生率为20％-50％左右。如进入中晚期肾衰, 则可逐渐出现尿毒症症状。糖尿病肾病是糖尿病致残和致死的重要原因之一。在欧美发达国家，糖尿病患者在透析病人中所占比例早已超过肾炎（美国超过40%，居第一位）。中国的情况也不乐观，糖尿病人所占比例虽然低于肾炎，但该比例还在持续上升；主要原因是由于我国糖尿病患病率不断上升，控制力度相距甚远。
糖尿病对肾脏的损害，主要由于高血糖对肾小球和肾血管的损害。人的肾脏大约有100万个肾小球，每个肾小球就是一团细小的动脉，长期高血糖可逐步引起肾小球硬化。高血糖还会损害肾动脉，长期高血糖可导致肾动脉硬化甚至狭窄，继而出现肾功能下降。
糖尿病肾病是一个慢性的过程。其早期临床症状常不明显，常可出现微量白蛋白（尿白蛋白排泄率在 20～200微克/分钟，或30～300毫克/24小时）；而临床肾病期，尿白蛋白排泄率超过200μg/m，或300毫克/24小时，或尿蛋白总量超过0.5克/24小时。约有 10％的糖尿病肾病患者临床上表现为肾病综合征，尿蛋白排出率＞3.5克/24小时，血清蛋白降低，可伴水肿。
糖尿病慢性并发症患病率高，危害性大，必须对其防治十分重视，关键在于早期防治与综合防治。首先应当重视早期防治。糖尿病患者应定期检查尿常规和尿白蛋白排泄率，尤其是有5年以上的糖尿病病史的患者，应每年至少检测2次或2次以上。控制好患者的血糖，是预防和延缓糖尿病各种慢性并发症的基本措施。血糖必须达标，即空腹血糖水平<140mg/dl(7.8mmol/l)，餐后2小时血糖水平<180mg/dl(10.08mmol/l)，糖化血红蛋白降至7.0%以下；如部分病人空腹血糖水平<110mg/dl(6.1mmol/l)，餐后2小时血糖水平<140mg/dl(7.8mmol/l)，糖化血红蛋白降至6.5%以下，则更为满意。
 同时，应当强调综合防治。主要包括以下几方面：改善生活方式，积极控制高血糖、高血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸、高体质指数（肥胖或超重），以及减轻微血管病变等。尿微量白蛋白必须定期检查，以尽早发现肾损害，尽早治疗。合并高血压者，应积极控制血压，保证降压达标（130/80mmHg以下）。
健康生活方式主要包括严格限制主食量，避免甜食，适当运动，控制体重，戒烟等。同时，还应适当限制蛋白质摄入，一般0.8～1.0克/日/公斤，出现蛋白尿后0.8克/日/公斤以下。

二十五、药物毒性对肾脏有何危害？如何预防？

药物治疗可使人类受益（主要作用），但也可引起人体多种器官损害，而肾脏则是受损害最为严重的器官之一。药物毒性可引起急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、肾小球肾炎和血管炎等。具有肾毒性的药物，主要有氨基糖甙类、二性霉素B、万古霉素、造影剂、重金属（汞、铅等）、顺铂等，其它药物如非甾体抗炎药、磺胺、头孢菌素类、环孢菌素A等，有时也可引起肾损害。马兜铃类中草药（如关木通、广防己、青木香、马兜铃等），也可引起多种肾损害，是引起肾功能衰竭的重要原因之一；此外，马兜铃类药物还可引起肾盂、输尿管或膀胱恶性肿瘤。
因此，临床要提高合理用药的水平，防止滥用或用药种类过多；尽量选择疗效好、肾毒作用小的药物；对具有潜在肾毒性的药物，要严格掌握用药指征与方法、剂量、疗程。.对有药物中毒的临床表现者，要及早发现，及早停用肾毒性药物，并给予相应的治疗。

二十六、为什么尿毒症病人需要进行透析治疗和肾移植？
 
尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列代谢紊乱和临床症状的总称，主要表现为尿毒症毒素蓄积引起的乏力、食欲减退、酸中毒、贫血等各种症状。虽然药物能改善贫血、高血压等症状，但并不能有效清除大量毒素，甚至利尿剂的利尿作用也大大降低。这时，就需要用替代治疗来清除蓄积的毒素和水分。目前肾脏替代疗法主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。
血液透析（即“人工肾”）是目前广泛应用的尿毒症治疗方法之一，方法是将患者的血液与透析液同时引入透析器，清除血液中的尿毒症毒素及体内多余的水份。腹膜透析应用人体的腹膜作为透析膜进行血液净化，将透析液引入患者腹腔，血液中的毒素和多余水分通过腹膜进入腹腔中的透析液然后排出体外。
肾移植是将他人供给的肾脏（“供肾”）通过手术植入尿毒症患者的体内，使其完全地替代肾脏功能。供肾既可以来自健康人突然死亡者（“尸体供肾”），也可以来自健康亲属（“亲体供肾”）。肾移植是尿毒症患者肾脏替代疗法中疗效较好的治疗方法，但应当在透析患者中做好各种筛查和准备，合理应用供肾。既需要增加亲体供肾，更需要为增加尸体供肾创造良好的法律环境，加强法制管理。

二十七、什么时候应该开始透析治疗？

尿毒症发展到一定阶段，体内蓄积过多的代谢产物，影响到日常生活、甚至威胁生命，就应开始进行透析治疗。一般来说，血清肌酐707μmol/l以上，或血清尿素氮接近30mmol/l，或血钾大于6.5mmol/l就应开始透析治疗。但是，即使血清肌酐、尿素氮或血钾未达到上述水平，如果病人合并严重的尿毒症症状（恶心、呕吐、水肿等），或合并难以纠正的代谢性酸中毒、甲状旁腺功能亢进，或出现心力衰竭等严重合并症，也应尽早透析治疗。另一方面，即使血清肌酐或尿素氮超过上述水平，如果患者尿毒症症状不明显，也没有合并心力衰竭、尿毒症脑病等严重的合并症，也可以继续非透析治疗；血钾大于6.5mmol/l的患者，如果经一般内科治疗血钾可以降至5.5mmol/l以下，也不必立即开始透析治疗。
早期开始透析治疗，有利于保护尿毒症患者的肾脏之外的脏器功能，但不利于保护残存肾脏功能，也带来医疗费用的增加。那么，什么时候开始透析治疗为好呢？一般而言，如果合并糖尿病、高血压或老年患者，患者肾脏以外的脏器功能不良或存在各种尿毒症合并症较重，则应尽早开始透析治疗，而不必等待血清肌酐或尿素氮达到上述标准后再开始透析治疗；否则影响患者透析后的长期生存。而如果患者肾功能恶化速度缓慢，饮食控制良好、尿毒症症状不明显，血压控制稳定、没有明显心血管并发症，贫血和甲状旁腺功能亢进经药物治疗能得以控制，则可以继续非透析治疗，不必急于开始透析。因此，何时开始透析治疗没有绝对的标准，应由临床医生依据患者的个体情况提出建议，与患者、家属共同决定。

二十八、为什么尿毒症病人即使有尿也需要透析治疗？

    尿是肾脏工作的主要产物，肾脏通过排尿，每天排泄出20g左右的尿素氮、10～15g的盐、2g的钾、1～2g的尿酸和1～1.5g的肌酐等代谢产物。为使这些代谢产物充分溶解、完全排出，需要每天排泄1000～1500ml的尿液；当在缺水、大汗等机体脱水情况下，肾脏为保存水分而尽可能浓缩尿液，此时也至少需要每天排泄400ml的尿液，才能充分溶解和排出代谢产物，否则就可引起各种代谢产物的蓄积，导致尿毒症症状出现。
    许多尿毒症患者，即使医生建议开始透析治疗，每天也有1000ml以上的尿液，为什么尿毒症患者有这么多的尿液，还需要透析治疗呢？主要原因是尿毒症患者与健康人相比，尿液的质量发生了很大的变化。
    人体肾脏产生尿液有2个阶段，首先是肾小球滤过生成原尿，每天人体生成的原尿有150～180升；生成的原尿经过肾小管，选择性的回吸收原尿中对机体有用的物质以及99%的水分，然后才生成排出的尿液。人体清除体内的代谢产物和毒素主要依赖于原尿生成的量，原尿生成不足就会引起尿毒症症状。而尿毒症患者都存在肾小管损伤和功能障碍，生成的原尿大大减少,而且不能浓缩原尿；因此尿毒症的患者尿液中各种代谢产物等溶质的含量极少，相当于健康人的1%-5%左右。尿毒症患者即使每天排出1000ml尿液，其带出的代谢产物仅仅相当于健康人尿液10-50 ml所带出的量，远远不能满足需要。因此，尿毒症患者是否需要透析治疗，不取决于患者尿量的多少，即使有尿如果个体其它情况需要透析治疗，也必须开始透析治疗。

二十九、为什么提供透析治疗的医疗单位必须加强质量控制和管理？

血液透析是一种非常成功的肾脏替代治疗，是慢性肾衰竭病人赖以生存的主要治疗手段之一。近40年来，血透以及作为补充治疗的腹膜透析和肾脏移植革命性地改善了终末肾衰患者的预后。全世界范围内，现在有数十万患者依靠血液透析维持生命。然而，血液透析治疗费用昂贵，患者是否接受透析以及透析的质量，都受到长期经济核算的影响与制约。
血液透析是一种在体外循环条件下实施的治疗方法。血液透析时，需要在血泵驱动下，血液从动静脉瘘的动脉端流出，由体外进入透析器，在透析器中与透析液进行溶质交换，清除体内代谢废物、排出体内多余的水分，纠正电解质、酸碱平衡，最后由静脉端回到体内。因此，血液透析对人员资质、工作空间、技术设备、医用材料、管理制度等都有很高的要求。所有提供透析治疗的医疗单位，必须加强质量控制与管理，提高透析治疗的安全性和有效性。
透析室（中心）应当配备持有执业证书的专科医生、护士和技师，且上岗前应接受过专业培训。
血液透析室 （中心）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度、病历档案管理制度等。
处理水和透析液的质量必须合格。水的净化需要一系列技术，如软化、去离子、活性炭吸附、双通道反渗和紫外线消毒等。化学杂质和微生物对处理水的污染可带来严重危害，铝可引起骨营养不良和致命的脑病，氯胺引起溶血，而细菌和内毒素引起发热和败血症。
每月进行透析用水和透析液的细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/mL。每3个月对透析液进行内毒素检测一次，内毒素不能超过2EU/ml。用水的化学污染物情况每年至少测定一次，需符合国家规定标准。在高通量血透中使用超净水至关重要，因为透析液可通过反渗直接进入血液。
一次性血液透析器，不得重复使用。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。
血液透析室（中心）每年要接受卫生部门指定的机构和组织的检查和考核，认真做好年度透析登记及上报。

三十、为什么血液透析易于发生乙型肝炎和丙型肝炎传染？如何防治？

乙型肝炎和丙型肝炎都是通过血液传播的传染病，而血液透析治疗是一种体外循环治疗，治疗的各个环节均可能接触到患者的血液，因此，血液透析中心（室）是乙型肝炎和丙型肝炎的高危险区域，易于发生2种肝炎的传播。
而血液透析中心（室）发生乙型肝炎和丙型肝炎传播的重要原因，是在血液透析治疗过程中和透析器复用过程中操作人员的操作不规范。为此，由中华肾脏病学会编写、国家卫生部医管司2010年2月2日发布的《血液净化标准操作规程（2010版）》中，明确规定合并乙型肝炎和丙型肝炎的尿毒症患者，血液透析器和管路不能复用；并规定了预防血液透析过程中肝炎传播的操作、隔离、报告等标准操作规程。
防治血液透析治疗过程中的乙型肝炎和丙型肝炎的传播，关键在于各种操作的标准化；只有严格按照标准操作规程操作才有可能预防肝炎传播。根据一家大型医院血液净化中心强化管理的经验, 6年来每3个月对血液透析患者定期检测乙型肝炎和丙型肝炎病毒标志物, 6年来没有新发乙型肝炎患者，仅有1例丙型肝炎新发患者，但这例患者有明确的输血和接受手术的病史； 2种肝炎的感染率与社会上普通人群的感染率没有差别。因此，强化血液透析操作人员的培训，严格履行各种操作规范, 是预防血液净化中心肝炎传播的关键环节。

中华医学会肾脏病学分会
北京医学会肾脏病学分会

本稿编写者：郑法雷 陈香美
孙雪峰 章友康
                吴  华 连耀国