水帘 作用:《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要

《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要

畅洪舁[作者畸介]畅洪舁(1971一)．男．山西太原人．在读医学博士生．主要从事《伤寒论》经方研究。

(山东中医药大学1997年级博士研究生。山东济南250014)

导师张桂珍

[摘要]柴胡桂枝干姜汤源于小柴胡汤，而其本身立法、配伍又独具精义。本文通过总结历代医家对柴胡桂枝干姜汤方证的理论研究，提出柴胡桂枝干姜汤辛戚宣化，苦辛通降，温润寒搏并行的组方特点，并将其功效概括为抠转少阳兼以宣化痰结，疏泄肝胆兼以调理脾胃。该方临床辨证总以祛痰为要，适用于肝胆疏泄不利或疲气郁结少阳。兼有脾胃失和的一类疾病。

柴胡桂枝干姜汤出自东汉·张仲景《伤寒论》，属小柴胡汤的加减方，专为治疗少阳病兼痰结而设。

本文对柴胡桂枝干姜汤的立法组方、用药配伍、功效主治及其方证的病因病机、临床辨治等要素进行了辨析，以期能发微阐幽，对临床有所裨益。

1、柴胡桂枝干姜汤方药分析

1.1　药用浅述

柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇147条，方由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、炙甘草等七味药组成。本方据药物协同效用可分为三组：一组为柴胡、黄芩，二药能疏肝胆郁滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪，是枢转少阳必用的对药。一组为桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，温通扶阳。一组为栝楼根、牡蛎，有清热生津、化痰开结之效。

1．2　组方立法

柴胡桂枝干姜汤用药注重协同增效，以枢转少阳为其主要立法，同时方中各组药物之间配伍又能变生新效，以达整体调节之目的。

1．2．1　辛咸宣化，调畅气血宣即辛温宣通，疏达气血；化即化痰软坚。本法用于痰浊内结之证，意在通阳软坚，以渐取效，使微结之痰从上、中二焦化散。此外，宣法有温散之功，可使邪从汗解。

柴胡桂枝干姜汤中，柴胡气味清轻善于宣通，能助少阳之气外达，干姜辛温通阳，桂枝为佐助，《得配本草》曰：“佐干姜，开阳明之结气。二药与柴胡合用能枢转少阳，宣展中阳以开结，牡蛎成以软坚。四药配伍，共奏宣化胁下痰结之功。

方中柴胡配牡蛎含义频深。二药一升一降，能宣畅气血，推陈致新，化痰软坚，对痰饮内结之证有标本兼洽之效。

1．2．2　刚柔相济，温润并行　汗下失当，津液燥结，是柴胡桂枝干姜汤证的基本病机之一。俞根初认为：“津气两伤，液郁为痰”，当“甘润佐辛润化气生津以活痰”。可见本证痰结，不可纯用辛通，必须适当配伍甘凉柔润且有助于祛痰之品，以起协同作用。栝楼根，《伤寒用药研究》日：“体润和，而散泄为之用”，方中用之以防止姜桂助热伤津，并兼以搜涤结痰，以增强宣化之功，体现了伸景用药之精审。

此外，《本经》谓栝楼根能“补虚安中”，与辛甘扶阳的桂枝、干姜、炙甘草同用，温润并行，能扶阳和阴，健运脾胃。脾胃功能正常，既可达治中有防，土不受邪之目的，更重要的是可以加速对津液的运化，使痰结易于消散。

1．2．3　苦辛通降，寒热并用　柴胡桂枝干姜汤组方，从气味上说，有辛散的柴胡、桂枝、干姜，也有苦降的黄芩、栝楼根，是苦辛合用；从药性上讲，有寒性的黄芩、栝楼根、牡蛎，也有热性的桂枝、干姜，是寒热并用。这样配伍的目的有二；一是取其苦辛通降．开通结气，用于痰浊内蕴．阳气内郁，肝脾(胃)气机不利之证。正如叶天士所论：“泄厥阴以舒其用．和阳明以利其腑，药取苦味之降．辛气宣通矣”。二是取其相互监制．以防寒热药性有所偏胜。因桂枝、干姜性味辛温，宣达阳气的同时也易于助热．故需苦寒之品反佐。

1．3　功效探究

结合临床分析．认为柴胡桂枝干姜汤主要有两大功效。

1．3．1　枢转气机，宣化痰结　柴胡桂枝干姜汤组方是由小柴胡汤加减变化而成的。其立方虽仍以枢转少阳为主，但用药与小柴胡汤有很大的差别．故二者作用机制亦不同。

小柴胡汤用参、草、枣、姜等益气和中．旨在甘温为辅．扶正祛邪．以助少阳枢转。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤去参、枣，加牡蛎、栝楼根、桂枝．并以干姜易生姜而成。干姜、牡蛎，辛咸合用，宣化痰结；栝楼根苦润生津去痰；桂枝为佐．助柴胡以通郁阳。因此，全方重在辛咸苦润合用，宣化痰结以枢转气机。

柴胡桂枝干姜汤方后注云：初服微烦．复服．汗出便愈”。烦是药物驱邪的反应，为汗解之先兆。汗出便愈是服汤后痰化结消，气机宣展，表里畅达之明证．正如章虚谷所论：“因其邪正错杂．清浊混淆．故初服则药病相格而微烦，复服则表里气通，汗出便愈。

1．3．2　疏泄肝胆，调理中焦　柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中为少阳病兼痰结而设。少阳与肝、脾、胃在生理上密切相关，在病理上亦相互影响。柴胡桂枝干姜汤证邪在少阳，不仅导致肝胆疏泄不利，且最易犯及脾胃。况汗下之后，每多损及中气，故从脏腑辨证角度看，本证当属肝胆脾胃俱病。

在此必须指出．本证脾胃之病非言其虚，而是言脾胃受少阳气郁及误用汗下的影响，升降失常，气机不宣，运化不健。这一病机是气血津液代谢失常，痰结不散的重要因素。因此，治疗当疏泄肝胆为主，兼以调理中焦，以复其升降之职。方中柴胡、黄芩、牡蛎能疏肝利胆．使肝胆遂其调达之性。桂枝、干姜同用，不仅用其辛以散邪，亦取其温以扶中．栝楼根清热生津，甘凉濡润胃腑以复其通降，甘草和中．此四物同用，寓补于调，健运脾胃。

同时，需要指出的是．柴胡桂枝干姜汤枢转少阳、宣化痰结的功效是针对痰气郁结少阳的病机而言，其疏泄肝胆、调理中焦则是从脏腑失和的角度论述。事实上，二者是相互联系的．正如章虚谷所论：“此方柴胡用八两．实为少阳主治之方，佐以调和肝胃..肝胃调和．少阳枢转，则外邪自解，三焦气化”。

2　柴胡桂枝干姜汤证治规律

2．1　因机括要

2．1．1气郁为本　少阳主枢，其气游行上下．宣达内外。一旦邪入少阳，首先表现为气机郁滞不利。胁下为少阳所辖，邪结此处．气机不畅必胸胁满；正邪相争．阳气出入受阻，故往来寒热。

郁可以导致阳气不通．相火内闭，少火被郁．内扰心神．故见心烦；痰阻阳郁于内，但能上蒸于头．故见但头汗出。

少阳位于半表半里，主枢、主动。少阳气机郁滞．可横乘脾胃，导致中气不宣．又可引起津液代谢失常，生痰成饮，从而产生各种病变。因此．郁是柴胡桂枝干姜汤证最基本的病机。

2．1．2　痰结是标　少阳枢机不利．三焦气化失司，往往易形成痰饮。气机阻滞，痰结胁下不化，而成有形之物，故见胸胁满微结。“微”说明痰结而不甚．结不仅指有形之体征，亦指病机．正如刘完索所说：“所谓结也，怫郁而气液不能宣通也。口渴由痰结不化．正津不布所致；津液敷布障碍．故小便不利。“不呕”与二症并列，一是揭示本证以痰邪结滞为主，胃气内闭而不上逆；一是意在与水饮鉴别，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十一》曰：“先渴后呕，为水停心下．此属饮家”。与之相反，本证渴而不呕，其病机不是水饮内停心下，而是津液燥结成疲，聚于胁下。

2．1．3　兼审他因　气津不足、脾胃失健是柴胡桂枝干姜汤证形成、发展的重要潜在因素。邪入少阳本已意味着正气不足，147条冠首“伤寒五六日．正值疾病变化期，若此时误治伤正，则邪入少阳．枢机不利，兼之汗下后津液不足，致津结成痰。此外，痰也不可单纯责之气郁燥结，其形成及预后与脾胃失于健运也密切相关。

从柴胡桂枝干姜汤用药分析，因没有吐利等明显的脾胃亏虚的症状，故不用人参、大枣之补，半夏、生姜之降。桂、姜之性皆温燥，恽树钰日：“凡用桂枝干姜，皆病之感寒而未化燥者，若已化燥者不可用”，方中用之可知津亏内燥程度不重。因此，尚不能将津液不足，脾胃气机失宣视为本证基本病机。

从柴胡桂枝干姜汤立法组方来看，因本证有中气不运的因素，故以干姜配牡蛎，温化痰结，扶正达邪，来作为体现本方宣化之法的重要配伍。此外，仲师用栝楼根生津液、祛痰湿，与宣化之法并行不悖，以达阴阳自和之目的，使邪祛正不伤。从其煎服法来看，本方“去滓再煎”之后浓度增加，减少了服用量，可以避免病人因服药量过大产生呕吐，进一步妨碍脾胃运化，加重病情。

2．2　辨治思路

后世对柴胡桂枝干姜汤的运用远远超过了《伤寒论》所论治的范畴，并积累了大量的案例，为我们掌握辨治规律，开拓思路，临床辨证选用该方治疗提供了依据。

2．2．1　谨守病机，法崇仲景

2．2．1．1　审因察源，郁痰为先　少阳气郁痰凝，胁下、少腹等肝胆经脉循行之处见积块者，称为症积，可与柴胡桂枝干姜汤．如《方函口诀》之缓痃汤(柴胡桂枝干姜汤加鳖甲、芍药)。

疟疾是由于感受疟邪而引起的一种疾病，祖国医学认为“无痰不成疟”、“大抵皆属少阳经病”，因此古代医家常用柴胡桂枝干姜汤治疗此疾，其适用范围包括牡疟、劳疟、疟久不愈等。

2．2．1．2　见症纷繁，辨痰为要　柴胡桂枝干姜汤证以少阳气郁为本．痰结为标。由于痰邪既是病理产物，又可以进一步遏伤正气．加重病情，因此临床上常将辨痰作为识证用方的主要依据。

2．2．1．3　辨识标本，痰饮异治　痰与水饮均为津液不归正化的产物，饮清澈而痰稠浊，其性迥异。从治法上看，饮宜渗利，痰宜宣化，《伤寒论》治饮多用苓桂，而仲师本方独用辛咸，实是在为痰结立法。但由于痰饮源出一体，故往往相互夹杂，相互转化．临证时惟有分清主次，方能取效，其论治之法不外“因痰成饮者，治其痰而饮自去，饮重者，即兼用治饮之法可也”。因此临床上对于痰结水饮互见，而单用本方不效者，多在本方中加入渗利之品。

2．2．2　随证化裁，活用经方　后世在运用柴胡桂枝干姜汤时，根据病证调整方中寒热药物比例，或进行加减．师古而不泥古，进一步提高了本方的疗效。

寒热并用是柴胡桂枝干姜汤的组方特点之一，从原方用药来看，用桂、姜意在取其温通，以宣达内郁之阳气，井治中有防，温运脾阳。后人重用二药，并减黄芩，变而为温补之用．全方温清并施，兼以宣化，使之更适合肝胆郁热而脾胃虚寒的一类疾病。当代伤寒学者刘渡舟临床常用本方加大桂姜之量治疗“少阳肝胆郁热太阴脾家虚寒的一类疾病，并认为；“由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类错杂的肝脾疾患，疗效卓著”。刘老使用本方常根据病情、体质等因素在用量上调整，柴胡一般用14g，阴伤减量；有脾虚者，黄芩少用，4g即可；桂枝、干姜则用大量，一般10～12g；天花粉一般用10g，阴伤较重，加量至12g。

此外，现代医家运用本方，灵活变通，随证加减。既有遵中医传统辨证化裁者，亦有结合现代医学辨病用药者，均有利于提高本方临床效果。