张盛zbrush:方证是《伤寒论》乃至中医的灵魂

方证是《伤寒论》乃至中医的灵魂方证是《伤寒论》乃至中医的灵魂


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——读《中国汤液方证——张仲景方证学》有感

邹芷均 北京中医药大学

近日喜读张长恩教授主编的《中国汤液方证——张仲景方证学》(以下简称《方证学》)，收获良多，其分析详尽清晰，附有方证结构图，图文并茂，发前人之未发。让人明白《伤寒论》的灵魂就是方证，学好方证，才能学好《伤寒论》，以至学好中医。

方证的概念是《伤寒论》里首先提出，《伤寒论》正是由于在六经的基础上列述了若干方证，为辨证论治奠定了基础。中医同道都认为，仲景的经方好用，若辨证准确，常能屡起沉疴。然而因原文简约，留给人们思索空间很大，个人的经验体会常常是见仁见智，读者难以有一个系统全面的认识。《方证学》将《伤寒论》113个方证作了一次系统而有益的总结，恰如其分地将“方证辨证”上升到理论高度，进行全面整理，认为方证是辨证的基本单位，对证候的确立，既有定位、定性、定量的性质，又有现实的实践意义。全书详述了方证的“四要素”、“七层次”，类证辨析、临床运用、现代研究和名医医案，内容丰富，语言简洁雅致，方证结构图把方的君臣佐使，用量按比例标明，简洁的线条，不同的位置显示出内在的层次。实为《伤寒论》的又一本优秀参考书，又是提高中医临床技能的不可多得的好书!

《方证学》认为“方证”就是每个经方都有明显的证候特点，方与证紧密相连。表现出来的证候以方剂命名，就是方证。其外在变化包括一个方证，发展成为另一个方证，或一类方证发展变化成为另一类方证，均有一定规律，表现在七个层次上：主治证、适宜证、兼夹证、变化证、坏病证、禁忌证及类似证。主治证是每个方的典型证候。如第12条说明的就是恶寒、恶风、发热、汗出、鼻鸣干呕、脉浮弱，是由于风寒袭表、营弱卫强的证质所造成，就是桂枝汤的典型证候，所以是主治证。适宜证是指每个方剂所能治疗的证候范围，扩大了方的适用范围，能用桂枝汤的条数就有19条，但总离不开营弱卫强的证质。证状虽然不明显，但仍有应用桂枝汤的机会。应当抓住机会，投方御变。兼夹证包括兼证与夹证,兼证指每个方剂在主证的基础上所出现的新证候；夹证是指每个方剂的主证诱发了原有的夹证。如桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏仁汤证，就是在桂枝汤证的其础上的化裁。这指导了我们在临证时是可灵活运用经方的。变化证指原方证由于某种因素有了性质的改变而变成了另一种新的方证。如26条的白虎加人参汤证就是桂枝汤证的变化证，证质已变，故方随之而变。坏病证指原方证由于失治、误治，导致病情复杂化、恶化，变成了六经证的非典型者，是变化证的复杂严重者。临床中经常见到，因为常有辨证不准而引起的误治，一误再误即，其证候已变化多端，已不具有规律性联系，只宜“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”，对各种疾病都有指导意义。类似证，是指每个方证在个别症状上与其他方证的个别症状相似，但本质却有根本上的区别。如28条桂枝去桂加茯苓白术汤证，虽与桂枝汤证类似，但其因水饮痰的证质却与桂枝汤证的营卫不和不同，故药物随之调整。

书中指出，方证由四要素构成，证象(临床表现)、证质(病因病机)、证治(治则治法)、证方(方剂药物)。证象与证方为“硬件”，证质与证治是依据“四诊检测”与“方剂优选”的结果。方证结构非常严谨，理法方药一线贯穿。平时中医临床各科教材上的辨证论治的证型以八纲辨证与脏腑辨证为基础，分型过于笼统与单一，实用性较差。因为作为整体的人体是复杂的，不可能纯虚纯实，或某脏发生病变，其它就相安无事，所以用这种辨证方法或者随意组合，准确率较低，甚至是危险的。而《伤寒论》的113方却详细得多了，这113个方证的证型能分布于临床的内外妇儿科当中。可以说《伤寒论》就是将常见的简单至复杂的组合证型示人，一些条文就象是一个精致的医案。如书中所述，147条证，从证象分析出证质是邪犯少阳，水饮内停，放到脏腑上分析为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结，涉及的脏腑就有肝胆脾，又有津虚与饮结的虚与实并存的病机，细心分析临床上这种病人可不少，柴胡桂枝干姜汤组方严密，恰中病机，逐一攻破。像这种与病人的实际相符，寒热错杂，多病位的方证在《伤寒论》中不占少数，这也是《伤寒论》经方好用的原因。

可见，《方证学》不是专门注释《伤寒论》的专著，而是在其基础上面向临床而编著的。它沉淀了作者五十多年的临床、教学经验而成。主编张长恩教授，从小随父学医，稍年长师事于胡希恕、陈慎吾、宗维新等多位经方大师，后任首都医科大学中医药学院伤寒教研室主任，退休后一直从事中医治疗疑难杂病的临床工作，涉及面广，内妇儿科得心应手。如今杏林中有象张长恩教授这样功底深厚的高手可谓少矣!胡希恕大师认为：方证是辨证的尖端，也是辨证的基本功。当年胡老因忙于临床，无暇在这方面进一步著作，今天其高徒实现了这个愿望，为《伤寒论》的研究甚至中医界填写了一个空白，可告慰先人了，真是可喜可贺!