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叶天士活用经方_百度文库

叶天士养胃阴用药组方规律浅析.PDF_免费高速下载_新浪爱问共享资料

对叶天士运用《金匮》方规律的研讨

    其补益后天，认为“脾阳宜动则运，温补极是而守中及腻滞皆非。脾阳不主默运，胃腑不主宜达，流脾降胃，令其升降为要”。脾喜温燥，胃喜柔润，而脾胃往往相兼为病，据此叶天士补养后天脾胃时，除纯属脾脏虚衰者，仿东垣之法益气升阳，而对一般脾虚患者，益气升阳不过用温燥，以防碍胃；而对于胃阴亏虚者，又强调滋养胃阴，以助胃气；对于脾胃两虚者，强调脾胃兼顾，即益中汤，又养胃阴，或用黄芪建中汤去姜，或用麦门冬汤去夏，既防止其过燥，又防止其过温，较之东垣治法，更臻全面。此外，他又强调“腑病以通为补，与守中必致壅逆”。另立通补阳明之法，多在益气养阴之药物的基础上，酌加陈皮、厚朴、火麻仁等行气降下之品，使胃气得以通降，以恢复后天脾胃的生理功能，也是其培补后天的独到之处。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

    对于培补先天，叶天士强调“肾阳静而望藏”，抓住肾主静主藏的特点，见有肾脏亏虚的患者，除用一般补阴补阳药物外，多兼用敛补之品，若芡实、山药、五味子、建莲肉等，以用于肾精外泄，或肾阳不藏者。另外，叶天士又善用柔剂阳药，以补肾中阳气，其目的主要是为了补阳以防伤阴，而一般不主张用桂、附等刚愎气质雄烈之药，恐其愈劫阴精。而对于阴精不足之人，补益肾中阴精，又善用血肉有情之品，若牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、龟板、鹿茸、鹿角胶、紫河车等，补阴益阳，再配伍苁蓉、菟丝子、沙苑子、杜仲、枸杞子、熟地等；形成了补肾益精的独特治疗用药，较之六味、八味、左归、右归以熟地为中心的补肾方法又有新的创见。

    叶天士对先后二天的关系又强调“脾阳宜动，动则能运；肾阳宜静，静则能藏”，“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运筹”，补后天时重视养先天，而益先天又重视培后天，中下兼顾，脾肾两补，注意刚柔、动静、升降诸方面的关系，强调随着脏腑不同特性而施用补虚之法，很有实际意义。　

    茯苓

    茯苓为精纯之品，其质重，其气清，其味淡，重能培土，清能益金，淡能利水，兼及肺脾肾三脏，故在通调三焦病症中起到关键的作用。《药品化义》中所说：“白茯苓味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土用补脾阴，土旺生金兼宣肺气。”叶天士强调“久损重虚用甘缓法”，茯苓味甘平，力不峻，因而他常配用于治虚之剂中，而获佳效。叶天士《未刻本叶氏医案》中茯苓是其应用最多的几种药之一。在通篇800余首处方中，有茯苓的方子占370多首（不包括成方、成药），其中以茯苓为君的方子共有36首。 　　 　　

    1 治上焦温通化饮 　　 　　

    对脉涩、咳嗽、背凛，叶天士用茯苓桂枝汤去芍药加苡仁治之。脉涩知其卫阳不畅，背凛知其寒邪伤卫，咳嗽乃肺卫之伤。以茯苓为君，配桂枝、甘草、薏苡仁、生姜、大枣温卫阳而祛寒邪，并有渗湿化饮止嗽之功。

    又如劳伤营卫，寒热，茯苓桂枝汤；

    劳伤阳气，风侵背痛，茯苓片、炙草、生姜、桂枝、陈皮、大枣；

    久咳，形寒身冷，脉浮弦，茯苓桂枝五味子甘草汤；

    饮邪作咳，茯苓、杏仁、炙甘草、桂枝、薏苡仁、老生姜。

    在上焦肺卫受邪的疾病中，叶氏用茯苓为君，配温阳之桂枝，补中之甘草、大枣，温通之生姜，渗湿健脾之苡米仁，燥湿之陈皮，共奏其功。

    2 治中焦健脾渗湿 　　 　　

    劳伤中气，若妨食，小溲不利，茯苓、白术、厚朴、广陈皮、泽泻、猪苓。中焦气伤，阻于脾胃则饮食不纳，渗利其湿则脾阳自升。

    痰饮上阻，清阳失旷，背痛心悸，苓姜术桂汤；

    饮阻于脘，茯苓、干姜、半夏；

    阳微少运，脘不爽利，转气则舒，腑阳以通为用明矣，茯苓、厚朴、附子、白术、泽泻、干姜。

    治疗中焦脾胃，叶氏着重于健脾化饮、温升脾阳，利用茯苓之淡渗健脾之功，配桂枝、附子、干姜以温阳行气、利水实脾，其邪自退，湿除阳旺，饮病可愈。 　　 　　

    3 治下焦温肾利湿 　　 　　

    叶氏在治疗下焦疾患的方子中，以肾阳虚衰和肾不纳气者为多见。

    如脉细如丝，形神尪羸，咳而气逆，下焦阳气衰：茯苓、炙黑甘草、制附子、桂枝、北五味子、胡桃肉。

    脉微细，茯苓、熟淡附子、粗桂枝、紫衣胡桃；同时本方亦治冲逆咳嗽，烦劳精浊者。

    叶氏用茯苓之甘淡平补，配合温阳之附子、桂枝，敛阴之五味，补肾之胡桃肉，甘草炒黑则入肾经，共奏温补肾阳而又能制水气。

    治梦泄，脉虚尺微：茯苓、远志、腺鱼胶、沙苑子、莲子、熟地炭。

    脉沉小、久嗽、足浮、腹膨、少阴之阳已伤，故水饮欲泛：茯苓、木防己、泽泻、牡蛎、薏苡仁、桂枝。

    阳微，浊及越之势，膝冷、腿浮、肢麻、心悸，法宜温之，苓姜术桂附泽汤；

    下焦不纳气，气冲咳逆：茯苓桂枝五味甘草汤加胡桃肉。

    由以上诸方可见叶天士在治疗下焦肾不纳气、肾阳亏虚时，常用茯苓为君，配合温阳化气之品，既可温肾阳以纳气，又可导水渗下，以防浊阴之上冲，使肾气即旺。

    叶天士先生虽然是温病大家，但他对《伤寒论》的理解，对经方的运用都有其独到的地方。以下欲就学习《临证指南医案》后所感受到的叶先生对乌梅丸的特殊理解和其灵动的运用作一小结，由于笔者学识浅薄，还望得到同道们的指正。

　　１首先通过两个医案认识叶先生对乌梅丸方剂的理解。

　　第一案：选自《临证指南医案木乘土》

　　徐氏　屡屡堕胎，下元气怯，而寒热久嗽，气塞填胸，涌吐涎沫，乃郁勃嗔怒。肝胆内寄之相火风木，内震不息，犯胃则呕逆吞酸，乘胸侵咽，必胀闷喉痹，渐渐昏迷欲厥，久延不已，为郁劳之疴。此治嗽清肺、重镇消痰，越医越凶。考《内经》肝病主治三法，无非治用治体。又曰：治肝不应，当取阳明。盖阳明胃土，独当肝木之侵侮，所以制其冲逆之威也，是病原治法大略。

　　安胃丸，椒梅汤送。

　　按：安胃丸其实是乌梅丸加入青皮、白芍、川楝子，本案解释了乌梅丸证气逆和“心中疼热”的由来（以方测证，乌梅丸适用于宋本326条厥阴病的提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”，恕不赘述）——“肝胆内寄之相火风木，内震不息”。本案的相火风木，不是有余之邪，而是内郁之气，所以前医用了两套方法治疗都无法改善。清肺治嗽是见咳嗽、涌吐涎沫、胸闷、喉痹就治肺，不知《内经》所言“五脏六府皆令人咳，非独肺也”的妙义，后来考虑呕逆吞酸是木火的攻冲，就用黛蛤散之类重镇治肝不效，这时就应考虑是否辨证和治疗上出了问题，“当取阳明”！

　　第二案：选自《临证指南医案木乘土》

　　芮　前议肝病入胃，上下格拒。考《内经》诸痛，皆主寒客。但经年累月久痛，寒必化热，故六气都从火化，河间特补病机一十九条亦然。思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可入谷。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。《厥阴篇》云：气上撞心，饥不能食，欲呕，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克为虚。仲景谓制木必先安土，恐防久克难复，议用安胃一法。

　　川连　川楝子　川椒　生白芍　乌梅　淡姜渣　归须　橘红

　　原注：《内经》以攻病克制曰胜方，补虚益体，须气味相生曰生方。今胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补，黄连味苦能降。戴元礼云：诸寒药皆凝涩，惟有黄连不凝涩。有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通；芍药酸寒，能泄土中木乘，又能和阴止痛；当归血中气药，辛温上升，用须力薄，其气不升。梅占先春，花发最早，得少阳生气，非酸敛之收药，得连、楝苦寒，《内经》所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质，其通逐之法迥异，故辨及之。

　　按：此案从后面的续诊（春分前七日）来看当是冬春之交所诊。是时，冬寒未尽，木气欠伸，土气还寒，这是本方的应用特征。基于这种特征，可以解释乌梅丸证的一系列证候。“下之利不止”、“久利”反映了土寒（严格说应是土气不足，水气反侮），由于土不足，除了其所胜之水反侮外，还招来其所不胜的木乘，而出现“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”和呕吐等证，木乘土在此不是木的“用”的有余，反而是不足，木气郁结，伤阴化热而见“消渴”、“心中疼热”。立法就是要根据这种特征，温暖寒土，并顺应四时之气，助木气生（伸）发。叶先生此处解释乌梅的用义很特别，是取其“得少阳生气”，也从一个侧面解释了为何乌梅丸不用黄芩，因为后者正好可泄少阳之气。需要指出的是，乌梅除了舒展肝气外，还有养肝体之作用，生白芍亦然，故先生每每相配使用。

　　２下面继续通过医案领悟叶先生对乌梅丸的运用。

　　第三案：酸苦微辛法。选自《临证指南医案木乘土》

　　朱氏　嗔怒动肝，气逆恶心，胸胁闪动，气下坠欲便，是中下二焦损伤不复，约束之司失职。拟进培土泄木法，亦暂用之计。

　　乌梅　干姜　川连　川椒　人参　茯苓　川楝　生白芍

　　按：此证较之乌梅丸证，下元更虚，约束失职，故减去细辛、桂枝、附子、当归之辛，以白芍酸敛易当归，并起养营血之功，茯苓淡渗健脾和中。所谓“暂用之计”即指疏泄肝气的药物在以后的治疗中也将改成填补中下焦。

　　第四案：辛甘微酸法。选自《临证指南医案呕吐》

　　唐氏　动气肝逆，痰性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。

　　炒黑川椒　乌梅肉　生干姜　川桂枝木　人参　白芍

　　按：此案与其说是乌梅丸证，倒不如说更象大建中汤证。此证由于中阳虚衰，阴寒内盛，非大补而虚证不去，非大温而阴寒不除。故当然地弃去苦寒的黄连、黄柏，而用辛辣甘热的川椒、干姜、桂枝、人参温建中焦阳气，由于肝木不甚亢，所以只少许配用乌梅和白芍舒肝。

　　第五案：酸甘济阴法。选自《临证指南医案噎膈反胃》

　　苏五四　向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阳陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。

　　乌梅肉　人参　鲜生地　阿胶　麦冬汁　生白芍

　　按：就对肝脏的治疗而言，此案从前面的助肝“用”为主，一转而成补肝之体。其原因在于“肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关”，这是叶氏治肝的一个重要原则，肝阴胃汁未伤之时，放胆用刚剂助其“用”，肝阴胃汁受伤，则用柔剂而忌刚。此案虽然秋季木气被金所折，但由于其人素体肝胃阴虚，就只能用此方柔肝润胃了。本方去白芍加小川连，麦冬易麦冬汁，就成了一条酸苦泄热之方——连梅汤，先生取其治疗暑热深入劫阴，症见神迷心热烦躁，寒热麻痹消渴，右脉空大，左脉小芤。

　　３小结

　　叶先生对乌梅丸证的理解是中下焦虚寒，肝气郁逆犯胃，肝胆内寄的相火风木内扰而形成一系列寒热错杂、气机逆乱、肝阴气血不足的证候。先生每将这条方剂分成四套药物：辛味的附子、细辛、川椒、干姜、桂枝、当归；苦味的黄连、黄柏；酸味的乌梅；甘味的人参。治疗木乘土的思路每每由这四套药物展开，总的说来是以泄肝安胃为纲，药以苦辛为主，酸味为佐，有时从用药层次的不同，还有所发挥，如辛味又可考虑吴茱萸、元胡、半夏、陈皮等，苦味又可考虑枳实、川楝子、黄芩等，酸味的可考虑白芍等，胃虚必用人参，在肝阴胃汁受伤时又重用酸甘养阴，如配生地、麦冬等有时组方思维要作较大变动，如“约束失职”的不用辛药耗散，胃阳虚衰而没有热证的不用苦寒的连、柏，肝阴胃汁枯竭忌用刚药等等。总而言之，选药组方的灵变，在乎医者一心，以对证为度。脾胃病的证治，从李东垣到叶天士有了很大发展。东垣之论脾胃，对于升脾方面，固大有发明，而于降胃养胃方面，却注意不够。叶氏治脾胃，是在东垣的基础上，又补充了他的不足，发展之处，就在于降胃养胃方面，而同时也注意到运脾升脾，从而使脾胃病的证治更臻完善。

    养胃阴
　　甘凉濡润，清养胃阴
　　本法主要由性味甘平与甘凉生津药物组成，用于胃阴亏虚的病证，散见于《临证指南医案》胃脘痛、不食、脾胃门。引起胃阴不足的原因，叶氏认为，主要有燥热、病伤不复、药动胃津等。证见不饥不纳，或知饥少纳，或食味不美，音低气馁，不渴，或烦渴思凉饮，口苦便艰，舌嫩少津，脉细略数等，临床表现以胃阴亏虚较甚，燥热未靖为其特点。治宜甘凉濡润法。甘凉可以解燥热，濡润可以养胃阴，从而达到清养胃阴的目的。津液来复，则胃的通降功能得以复常，所谓“胃宜降宜和”，这是他的一大发明。此法渊源于《金匮要略》麦门冬汤而有所发展者。常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘凉濡润、养阴生津之品，而使胃阴顺降。配用粳米、糯米、南枣等甘平益胃、补益脾气之味，以助升运。脾气升，胃气降，脾胃升降复常，则九窍不和之证，自能通利。余在临床，常用该法治疗小儿厌食症、慢性萎缩性胃炎等，证属胃阴不足者，屡治不爽。
　　若胃气不顺，便艰便秘明显，叶氏则又每取脾约丸之半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麦仁等敛阴润肠之品，濡润肠道。不主张用攻下，因“腑宜通即是补”，胃之阴液得以濡养，则胃气自然通顺。叶氏将此法称作“通法”，这是他的用药擅长之一。
　　养胃醒胃，必先制肝
　　本法主要见于《临证指南医案》木乘土、吐血门等，用于肝胃阴伤，神伤思虑，木火升腾，风阳扰胃者。证见胁痛，恶心，干呕善噫，气寒心痛，头目眩晕，肢体麻木，咽干唇赤，舌绛或舌光剥，脉弦左数。临床表现除有肝胃阴液不足表现外，尚有风阳上扰，横逆犯胃症状。对于这种中虚木贼之候，治疗较为棘手。疏肝理气则虑其辛燥伤阴；补中益胃则恐其壅逆呆滞。叶氏处理，很有经验，提出“用药忌刚用柔”。主张在调养中焦的同时，必先制肝，也就是养胃平肝法。并认为术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药。若用于肝胃阴伤者，只能是鲜能奏效。因为“肝为刚脏，宜柔宜和。胃为阳土，宜凉宜润”。酸能制肝，敛阴生津，甘能令津还。常用阿胶、生地、白芍等以养肝柔肝。用人参、麦冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麦、南枣等，益胃养胃。用木瓜、乌梅、五味子、川楝子、桑叶、橘叶等，选择一二味以制肝木。如肝风内动，眩晕欲仆者，则加牡蛎、天麻等，以平风阳。若神伤思虑等精神因素所致者，叶氏又常用柏子仁、茯神、远志、酸枣仁、川贝母等，安神宁心之品，择其一二味，作为配伍。
　　甘凉养胃，上以供肺
　　本法即培土生金法，亦即是《内经》“虚则补其母”的方法。散见于《临证指南医案》咳嗽、吐血等门，证属肺胃阴虚者。究其原委，叶氏认为，主要有阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤及肺胃之阴，或误治伤津等，导致胃津日耗，不司供肺。肺胃阴虚，易生内热。故临床以胃阴亏虚和肺燥证为其证候特点。常见：咳嗽，为呛咳，舌咽干燥，喉间燥痒，咯痰不利，痰中带血丝，或气逆咯血，音低气短，口渴，思得凉饮，食不甘味，大便燥结，舌干唇红，舌红无苔，或有裂纹，脉细弱略数。此时治疗，叶氏认为，不宜用异功散、参苓白术散等，以补土生金。因为这是治脾之药，用于脾气虚者。亦不宜“见咳治肺”，否则“生气日惫矣”。提出“甘凉养胃，上以供肺”的治疗原则，所谓“滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜”，“先令其甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母”。甘药胃喜，即可以培土，甘凉（寒）即可以养胃生津，可以退燥热，是土旺生金也。反对笼统的理肺化痰，苦辛开泄，泛泛而治。当然，两者用于临床，尚要权衡轻重，或以甘药为主，或以清养为主。胃阴虚甚者，侧重于甘药。常用沙参、麦冬、扁豆、茯神、粳米、南枣、糯稻根等；肺燥重者，侧重于清养。常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、蔗浆、梨肉、生甘草等。倘两者证情相仿，则上述两类药物，又宜相权使用。若风温干肺化燥者，加桑叶、杏仁，辛甘凉润；如阴分不足，咳呛失血者，加鲜枇杷叶、杏仁、川贝母、白茅根，甘寒润降，以肃肺金；如咳而呕，胃咳者，用麦门冬汤加竹茹、枇杷叶，清凉降逆和胃；如咳而咽干咽痛，痰黄者，加鲜芦根、冬瓜仁、生苡仁、杏仁、川贝母、桑叶，辛凉润肺，止咳化痰。
　　清养胃阴，制阳止血。
　　血证不外寒热虚实，而阴虚有热者，最为棘手，决非一般止血剂所能奏效。叶氏治血症，别具匠心。清养胃阴，制约阳动阳升，从而达到血止的目的，这是一个与众不同的用药思路，值得我们效法。常用于咳血、衄血等，证属胃阴亏虚，络损血溢上窍者。其病因病机以内伤为多。缘由五味偏胜，腑阳脏阴为伤，或烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热，或胃阴亏虚，虚火妄动，灼伤血络。临床见证，既有胃阴亏虚证，如口干不欲饮，饥不欲食，舌光或有裂纹，无苔，或有低热。又有出血证，如咳血，或痰中带血丝，或衄血，量少色鲜红。久病失血者，伴有神倦食减，音低气短，或便溏，脉空大而弱等脾胃气虚表现。此时治疗，叶氏主张“胃药坐镇中宫为宜”，以“静药可制阳光之动”。大忌苦寒、温燥、滋腻。因为苦寒易损胃气，温燥助火动津，滋腻有呆滞之弊。所谓坐镇中宫之胃药，叶氏多取甘寒之品，如北沙参、麦冬、玉竹、石斛等阴静之药，养胃阴，清虚热，制阳动。对病久失血、胃气不足者，则参以甘平或甘缓之品，如山药、生扁豆、茯神、糯稻根、粳米、南枣、炙甘草等，扶中益胃，择其1～2味，或2～3味，于清养胃阴剂中。这样，既养胃阴，又益胃气。有扶正而不温热、益阴又不凉滞的配伍特点。益胃不养胃，阳生阴长，阴液得充，以阴配阳，以阴制阳，妄动之虚阳虚火，自可敛降，出血之证，亦可瘳矣。所谓“阳动失血，皆系阴亏，必久进填实脏阴，斯浮越自和”。至于止血药的运用，叶氏在辨证的基础上，针对病机用药，适当配用一二味凉血止血药，或活血止血药，真正做到辨证施治。并告诫我们，“莫见血以投凉”。他常用的止血药很可师法：如活血止血的参三七、桃仁、丹参、牛膝、藕节等。凉血止血的丹皮、荷叶汁，以及用降气顺气的苏子、降香、郁金等，这些都是深得“降气即所以降火”，“降气即所以止血”、“止血不忘活血化瘀”之旨的，竭力避免寒凉遏抑留瘀之弊端。笔者在临床将该法略事变化，用于肺结核、支气管扩张咯血，证属肺胃阴虚、阴虚火升的失血，每收效验。可见叶氏此法，仍具现实指导意义