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活用经方扶阳辨治咳嗽 整理：正耀
入冬以来，流感、上呼吸道感染、急慢性支气管炎等呼吸系统疾病增多，这些病的主要症状多表现为咳嗽，如治之不当，常迁延不愈。咳嗽不仅是呼吸系统疾病的重要症状，也是中医学的一个病，张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中有不少条文辨治咳嗽，如果辨证准确，用活经方，不仅见效快，而且疗效非常好。
病案一：唐某，男，80岁。咳嗽、咳痰、喘息伴大汗1月余，加重1周。2009年11月19日初诊。有慢阻肺，肺心病史，寒冷季节时经常犯病。1月前，因受感冒发病，频频咳嗽、咳痰，伴胸闷喘息，去某医院诊为慢阻肺，肺部感染，心力衰竭，住院输液12天，用过甲强龙针剂，出院后不久，又发咳、痰、喘，动辄加重。1周前，天气骤寒，诸症加重，咳剧时伴全身大汗，非常痛苦，求治。诊见：精神萎顿，不时剧咳、咳白色黏痰伴喘息，阵发性胸闷心慌，疲倦乏力，畏风怕冷，咳时大汗，口干渴而不欲饮，无口苦，双踝部轻度凹陷性水肿，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大、苔白腻，脉沉细弱。
四诊合参，乃太阳、少阴、太阴合病，阳虚寒盛，阴阳不和，痰凝饮阻。治宜温阳祛寒，调和阴阳，祛痰蠲饮。方予桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤合方化裁：炮附子(先煎1h)18g，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g，厚朴、杏仁、苏子各18g，清半夏、茯苓各30g，肉桂10g，红枣7枚(掰开)，4服，日1服，水煎分2次服。二诊：咳嗽、咳痰、喘息、胸闷心慌减轻，出汗明显减少，仍困倦乏力，服第3服药后夜间两次流鼻血，第4服药减半量服用。笔者告诉患者这是阳回阴化的祛邪反应，不要怕，可继续服用，原方炮附子加至25g(先煎1.5小时)，加干姜30g，继服4服。三诊：精神渐好，诸症明显减轻，夜间已可安睡，没有再流鼻血，上方炮附子加至30g(先煎1.5小时)，又服8服，诸症消失。
按：患者年高久病，素体虚弱，复感风寒之邪而引动宿疾，表证未解，邪又入于少阴、太阴，既有营卫不和，又有阳虚寒盛，痰饮内阻，乃新感与宿疾兼见之证，宜表里同治，但重在温阳治本，故以桂枝加附子汤扶阳解表，一则温经祛风寒之邪，二则复阳固卫表止汗。合以桂枝加厚朴杏子汤以桂枝解肌祛风寒，调和营卫，以厚朴杏子通降气机，平喘止咳。合以半夏厚朴汤并将苏叶易苏子，意在加强化痰饮而止咳，降逆气而平喘之力。肉桂温肾助阳，《本草纲目》引《别录》谓其“利肝肺气，心腹寒热，冷疾，……出汗……咳嗽”，加之以益命火，消阴寒。附子具纯阳之性，《本经》谓其“主风寒咳逆邪气，温中”，二诊、三诊加重炮附子的用量在于加强扶阳祛寒，温化痰饮，降逆止咳之力。 金明渊治疗慢性支气管炎的证治经验 咳喘病名医医案选录
咳嗽
例一张XX，男，40岁。初诊日期：1955年7月。患伏暑咳嗽，曾自服丸药，得汗不恶寒，唯头部出汗甚少，肢体乏力，连日大便干结，小漫不清，食物不多。宜芳香和化宣达为治。方药：鲜霍香9克黄芩9克六一散（包）9克鲜佩兰9克茯苓9克瓜萎皮18克杏仁泥9克陈皮4．5克鲜荷叶一大张（剪碎）枳壳4．5克伏暑兼挟气郁，服上方头部汗出津津，肢体顿觉轻快，惟胸际阻闷，咳嗽，便秘。再仿原方增味。一61一杏仁泥9克黄芩9克川连2．1克法夏6克川厚朴4．5克黄郁金4．5克川贝9克茯苓9克六一散9克（布包）枳壳4．5克瓜萎皮18克生枇把叶6克（布包）服上苦降辛通方，胸闷立开，咳嗽平复，大便通顺，病已向愈。
例二杨X，男，29岁，五月。阴虚火升，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。清炙桑白皮6克地骨皮9克黛蛤散12克（包）煅赭石12克天花粉6克川郁金4．5克橘红络各4．5克粉丹皮4．5克蜜炙白薇9克川贝9克冬瓜仁12克二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。白杏仁9克（柞）地骨皮9克蜜炙枇把叶12克炙白薇9克清炙桑白皮6克代赭石15克蛤壳12克（杵）炙紫苑6克川贝6克炒橘红4．5克川郁金4．5克泡射干2．4克三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛巳止，脉弦舌红，再拟清润养肺。南沙参9克麦冬9克甜杏广9克（杵）代赭石12克蛤壳15克（杵）炙紫苑6克川郁金4．5克炒橘红4．5克冬瓜仁12克蜜炙冬花9克川贝6克杜仲12克
例三陆XX，男，55岁。一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为一62一黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此症肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。其舌苔之灰黑色，应属水极火化，治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。方药：肉桂粉3克（吞服）制附片3克炮姜3克炒潞党6克炒白木9克炙黄芪12克炙远志4石克炒熟地6克炒山药12克米炒南沙参9克夏枯草3克炒子芩二．5克熟枣仁18克煅龙齿15克法半夏6克炒称米30克
（煎汤代水煎药）服药5剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸证亦随之好转，后以温养脾肾，培土生金法善其后。
例四夏xx，女，35岁。初诊日期：1964年4月18日。患咳喘巳一年许，屡洽未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄4～5次。恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证；脾肾阳虚。治法：温中蠲饮，摄肾纳气。方药：茯苓、菟丝子各9克附子、法夏、苏子各6克陈皮、一63一五味各4石克葫芦巴12克炙甘草3克5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。潞党参、炒自术、附子、葫芦巴各9克干姜、炙甘草、破故纸各6克五味子4．5克肉桂1．2克（另研冲）上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。
例五张xx，男，44岁。病案号：C139556。1978年3月因咳嗽、咯痰、胸痛，进行性呼吸困难入院。患者于1977年3月突然发高热伴咳嗽、咯痰，经胸透诊为“肺部感染”。用多种抗菌素治疗2个月，发热消退，但咳嗽、咯痰未见明显好转。咯痰略呈白色泡沫状，每日十余口，胸胁经常痛，胸闷、气短，气喘，食纳减少，体重减轻。入院后经检查，包括痰病理检查（有大量粉染蛋白样物，PAS染色强阳性）与开胸活检，证实为肺泡蛋白沉着症。5月6日开始采用肝素、糜蛋白酶溶于生理盐水超声雾化吸入，服活血化瘀中药6剂，未见明显好转。现症：咳嗽，痰白粘不易咯出，两胁隐痛，胸中满闷，气短不足以息，上楼或活动稍多则气短、乏力纳差，颜面晦暗不华，唇甲青紫，二便正常，脉沉细弦滑，舌体胖，有齿痕，舌下静脉怒张。辨证：本为胸中大气下陷，标为瘀血阻络，痰浊不化。治法；升陷汤加味。一64一方药：生黄芪25克知母10克柴胡10克升麻3克桔梗10克当归10克川穹10克丹参15克旋复花（布包）10克海浮石（布包）10克葶苈子10克生意仁25克每日1剂，水煎服。服中药期间仍继续应用超声雾化吸入。服上方6剂，证情明显好转，饮食增加，气短减轻，痰量同前，乃于方中加杏仁12克，续服30剂后，饮食由每日9两增加至1石斤，行路上楼亦不觉气短，并从7月14日开始慢跑锻炼，证情平稳。1978年7月27日带方出院。方药：生黄芪25克党参15克知母10克桔梗10克柴胡10克升麻3克旋复花（布包）10克黛蛤散（布包）15克冬瓜子30克紫苑10克杏仁10克白前10克随诊一年，病情稳定，无明显变化。经中医中药治疗后，不但症状有改善，肺功能检查也有明显好转
（肺功能检查：第一秒时间肺活量由治前89．5％，恢复到100％；氧分压由69．4毫米汞拄，升至80．2毫米汞柱；肺内分流由12．4％降至7．32％；生理死腔由44．2％降至26．77％）。
例，《中医杂志》5：40，1980）
【评按】咳嗽是肺系疾患的主要症状之一。不论内伤、外感咳嗽均系肺脏受病而致。外感咳嗽起病于肺，内伤咳嗽多由他脏先病影响于肺。对于咳嗽一证首当鉴别外感、内伤，及其见证之虚实。外感咳嗽又当分清风寒、风热、挟湿、挟暑，以及燥热咳嗽等情况。内伤咳嗽又当区别痰湿、肝火犯肺，以及脾虚、肾虚之别。
例一为伏暑咳嗽，自服丸一65一药得汗不彻，肺气失于宣达，洽以芳香和化，药后汗出体轻，又因兼挟气郁，继以苦降辛通之剂，使咳嗽平复、大便通畅而病愈。
例二属于内伤咳嗽。患者脉见弦数，咳而咽燥，两胁震痛，为肝阴不足，木火偏亢，上刑干肺，势必耗伤肺阴；阴虚上扰，易伤阳络，故有失血之虑。洽以养阴润肺、镇肝降火，使火气降、肺气得以清肃，其咳自平。
例三肺热多痰是标，脾肾阳虚为本，虽屡用清化痰火之剂，效验平平。改用温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐，药后灰黑之苔基本消失，余症亦随之好转；后以温养脾肾、培土生金法善其后。本例取效之要诀，在于辨别标本较为阴细。
例四咳而兼喘，证属脾肾阳虚。盖肾阳不振不能蒸运脾土，水谷精微化为痰饮，痰饮窃踞肺络，气机受阻发为咳喘；饮邪上溢则面浮而时吐清水；脾失健运，肾失封藏故便溏；阳气虚弱故时恶风而肢冷。洽以益火生土之法，疗效可观。纵上所述，《内经》所谓“五藏六府皆令人咳，非独肺也”确有至理。
例五确诊为肺泡蛋白沉着症，属于少见疑难病范围。据中医辨证，胸中大气下陷为本，瘀血阻络痰浊不化为标。所谓大气，即《内经》所称之宗气，张锡纯《医学衷中参西录》中述之较详。张氏认为：“名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外呼吸之枢机，……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏。溃，脑力心思，为之顿减。”宗气一虚，津液失于敷布，血行瘀滞不畅，故又挟痰浊与血瘀之兼证。治若仅顾痰浊瘀血之标而不顾宗气下陷之本，则属本末倒置。故据中医辨证立法，选用张氏升陷汤（黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）为主方，加当归、川穹、丹参通利血脉；旋复花、葶苈子降气肃肺；生苡仁、海浮石健脾化痰，标本兼顾治本为主，辨证明确，立法遣药精一66——当，对于疑难病，不但能够改善症状，而且对于肺功能也有明显的改善，值得充分重视。
喘证
例一齐XX，男，60岁，初诊日期：1952年8月30日近日因感风热化痰，成为喘咳，或不能起行，亦不安卧，耳内时鸣，喉际旧泊有声。法当从事清降。空沙参9克薄荷梗6克西防风6克天花粉9克苦杏仁9克苦桔梗9克知贝母各9克半夏曲6克灵磁石12克（先煎）云苓块12克真郁金9克甘草9克鲜荷梗一尺生姜6克9月10日
（二诊）：服前方多剂，病去八、九，但痰尚未尽，耳鸣未减，肝胃有热，肺气尚虚，法当从本治。南沙参12克苦杏仁9克苦桔梗9克天花粉12克嫩白前6克平贝母9克肥知母9克云茯苓12克灵磁石12克（先煎）甘枸杞9克干生地9克生甘草3克生藕节5枚甘菊花6克
（张绍重整理：萧龙友医案，《中医杂志》2：115，1958）
例二周X，男，34岁，初诊日期：1976年1月24日。患者婴儿时期曾患奶癣，四岁开始病哮喘，每逢春秋必发，且逐年加重，持续二、三月尚不见缓解，平时特别伯冷，易感冒，不欲饮水。此次发病，起自去秋，迄今时轻时重，曾用过多种西药，包括激素等，尚不能控制。半夜后哮鸣气急，舌苔薄白，脉细弦。一67一辨证：外寒内饮为患，久病体虚，气阳不足。治法：助阳解表蠲饮，标本并图。方药：生麻黄6克桂枝6克生白芍9克生甘草6克苏子12克姜半夏9克陈皮6克炙细辛3克熟附片12克（先煎）磁石30克14剂。另黄芪片100片，每日3次，每次5片。1977年2月7日
（二诊）：药后哮喘缓解，日来喉间稍有哮鸣，胸闷气短，有咳痰。原方改生麻黄9克，加黑锡丹6克分吞，7剂。另胆荚片（猪胆汁、皂荚、草河车）两包，每日3次，每次5片。上方服后哮喘基本控制，咳痰亦轻，嗣后改用丸药，予附桂八味丸温肾扶阳为主，并加用黄芪片、地龙片吞服，三月后随访，未见复发。（《上海老中医经验选编》徐仲才医案，陆鸿元等整理）
例三向X，男，33岁。喘息经常发作已有三年。秋冬较重夏日略轻。发作时咳喘心跳，痰唾不出，呼吸有水鸣声，胸廓胀闷，不能平卧，影响食眠。最近一年来病情增剧，曾经丶医院检查诊断为慢性气管炎支气管喘息。每日尚服用氨茶碱片。舌苔自不腻，脉滑数。辨证。火逆于上，气不得降，肺气被痰热阻塞，以致呼吸不利。治法：定喘止嗽化痰。方药：葶苈子6克（大枣5枚去核布包）炙紫苑、苏子各6克莱菔子6克（自芥子3克同炒）炙麻黄1．5克嫩射于4．5一68一克五味子4石克（细宰1．5克同打）半夏曲9克（枇把叶6克同布包）云茯苓神各9克炙自前、前胡各4．5克陈橘红络各4．5克炙甘草3克二诊：前方服5剂后痰液排出较易，呼吸道无声，胸廓胀满尚未全释，能平卧，但睡不熟，食进乏味，大便失润，二、三日一行，脉滑，原法加力进治。葶苈子6克（大红枣5枚去核布包）全瓜萎24克（薤白9克同打）炙紫苑、苏子各9克（打）苦桔梗4．5克炒枳壳4石克半夏曲9克（枇把叶6克布包）五味子4．5克（细辛1．5克同打）莱菔子6克（白芥子3克同炒）嫩射干4．5克炙麻黄2．4克炙前胡、化红各6克炙甘草3克三诊：服药4剂喘息基本消失，呼吸平稳，痰液减少，胸间亦爽，食眠均有好转，大便通而不畅，脉缓。症再向愈，尚需当心护理。葶苈子4石克（大红枣5枚去核布包）五味子4石克（细辛1．5克同打）炒枳壳4．5克苦桔梗4．5克炙苏子化红各6克莱菔子6克（白芥子3克同炒）半夏曲9克（枇把叶6克布包）白杏仁（炒）6克冬虫草（炙）9克淡苁蓉15克明党参6克远志（炒）9克
例四仇XX，女，32岁。素有气喘，此次发作有日，神志昏沉，气喘痰鸣，不能平卧，身疲气弱，肢冷，脉沉细无力，乃阳虚气喘，肾气失于摄纳，势频虚脱，急急回阳纳气。高丽参15克沉香1．5克黑锡丹（打碎布包同煎）9克——69一二诊：服前药后，气喘大减，神志转清，脉象较为有力，予补气化痰法调理。北沙参30克杏仁9克浙贝母4．5克全瓜萎9克白前9克桔梗4．5克牛蒡子6克前胡9克陈皮4．5克法半夏6克赤苓6克数剂后，气喘多痰，身疲气弱等症，均获痊愈。
［评按】喘证系指以吁吸急促，甚则张口抬肩为主的证候。临床分为虚实两类。实喘多因外邪壅肺，气失宣降；虚喘多因肺肾两虚，肺不呼气、肾不纳气，精气内虚所致。实证又多兼痰、饮，故喘咳哮证多相并论。
例一为风热喘咳，爱因感受风热化痰而致。急则治标，法用清降，是为正治。病去八、九而痰未除者，因肝胃有热，肺气尚虚之故，治以清肝胃、补肺气，是为治本之法。
例二为哮喘外寒内饮为患，故以附子汤加减为主方，更加黑锡丹以助温肾纳气之功，以及胆荚片化痰逐饮，既能祛邪以安正气，更重扶阳以祛饮邪，即所谓“离照当空，阴霾自散”之义。
例三喘息病发三年，证属火逆于上，气不得降，肺气被痰热阻塞，故而作喘，药虽无奇而配伍得当，获效尚捷。
例四素有气喘，发作有日，现症有频临虚脱之危象，急以回阳纳气。《问斋医案｝）云“肺为气之主，肾乃气之根。肾虚气不归原，肺损气无依附，孤阳浮泛作喘……”故用高丽参、沉香、黑锡丹温肾阳、祛阴寒，则气喘自平，续以补气化痰，用《外台秘要》杏仁煎加减调理，则气弱痰多之象，自可痊愈。
痰饮
例一俞，女，暴寒外束，痰饮内聚，支塞于肺，肃降一70一失司，气喘咳嗽大发，故日夜不能平卧，形寒怯冷，纳少泛恶，苔白腻，脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减。疏解外邪，温化痰饮。蜜炙麻黄1．2克川桂枝2．4克云苓9克姜半夏6克五味子1．2克淡干姜1．2克炙苏子6克光杏仁9克熟附片3克鹅管石（煅）3克哮吼紫金丹2粒（另吞），连服两天。二诊：服小青龙汤两剂，气喘咳嗽，日中大减，夜则依然，纳少泛恶。苔薄腻，脉弦滑，夜为阴盛之时，饮邪窃居阳位，阻塞气机，肺胃下降之令失司，再以温化饮邪，肃降肺气。川桂枝2．4克云苓9克姜半夏6克橘红3克五味子1．2克淡干姜1．2克水炙远志1．5克光杏仁9克炙苏子15克旋覆花（包）15克熟附片3克鹅管石3克（煅）三诊：气喘咳嗽，夜亦减轻，泛恶亦止，惟痰饮根株已久，一时难以骤化，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，今拟理脾肃肺，温化痰饮。原方去旋覆花、远志M味，加生白术15克，炒补骨脂15克。（《丁甘仁医案》）
例二季X，女，年约30岁。咳喘，倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，心痛彻背。脉沉而滑，舌苔白腻，此风寒痰饮，内外搏结，肺气不得下降而成肺胀也。用小青龙汤以驱风寒，合瓜萎薤白汤以蠲痰饮。麻黄1．2克桂枝1．2克淡干姜1．5克北细辛1．2克生白芍4石克五味子1．5克甘草1石克瓜萎仁9一71——克（杵）干薤白9克（白酒洗、捣）姜半夏9克次诊：服后得汗，而寒热喘息俱平，惟身痛咳嗽未已，易方以桂枝汤和营卫，加干姜、五味子各1.5克，细辛0．9克以治咳。一剂效，二剂更瘥，……不复延诊，遂渐愈。巛重印全国名医验案类编》袁桂生医案）
例三俞，男，60岁，10月。脾阳虚则积湿为痰，肾阳惫则蓄水成饮。饮痰上泛，咳嗽气逆，痰味带咸，形寒畏冷，脉象滑而无力，舌苔薄腻，体虽虚腻补难投，虑为痰饮树帜耳。炮姜3克拌捣炒五味子2．1克细辛2．4克姜夏6克茯苓12克炙橘红4．5克金沸梗9克（包）煅代赭石15克煅灵磁石15克炒杜仲12克沉香末1．8克（分冲）炙紫苑9克红枣3枚
例四邓X，女，48岁，巳婚。入院日期；1963年6月15日。因浮肿气短半年，一周来加重而入院。于1961年工月感冒后，开始咳嗽气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳吐白痰，尿少，既往有八年慢性咳嗽史。脉弦细数，苔白唇色紫。西医诊为慢性肺心病。辨证：心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞。治法：清宣肺金，降气化痰，温阳利湿之法。方药：越婢合真武汤加减：生石膏12克麻黄3克甘草9克云苓12克白术9克杭芍9克附子6克生姜9克大枣（擘）5枚车前子15克白茅根30克杏仁9克一72一上药服3剂后，尿量增加，每日达1500～1900毫升，下肢浮肿明显减退。服5剂后，浮肿不显，肝大回缩，咳嗽减轻，于上方加入厚朴6克，陈皮6克，气喘亦减，仅有胸闷，故上方去白茅根、车前子、厚朴，加苏子9克，再进5剂后，症状减轻，仍咳嗽未愈，乃肺气不宣所致，故改投宽胸理气清肺之法，方用厚朴麻黄汤加减，方药如下：厚朴6克麻黄3克半夏9克杏仁9克甘草9克沙参18克小麦30克茯苓9克细辛3克五味子6克生姜4．5克服上方后症状已大减，……病情稳定。例五王xx，男，45岁。外感风寒，引动痰饮，肺气不宣，咳嗽胸痛，喘息不能平卧。舌苔薄腻，脉滑实。X线胸部透视为“渗出性胸膜炎”。乃饮邪积于胸胁之间，证属悬饮，治拟疏风宣肺，攻逐水饮。叶苏梗10克甜葶苈1．5克炙紫苑5克苏子10克桔梗5克杏仁9克竹茹10克陈皮6克制半夏10克茯苓12克吴萸1．5克瓜萎仁10克蛤壳30克天将壳10克广郁金10克控涎丹2克（包）服药3剂喘平，一月后再发，原方续服又效。
例六李Xx，女，30岁，初诊日期：1971年12月20日。因渗出性胸膜炎入院，身热巳退，胸痛渐除，惟头晕，全身乏力，月经多，夜寐不安，小便色赤，脉细数。苔薄白，舌质红，口苦，以清余邪为治。方药：一73——野百合12克党参9克车前子6克生地黄12克白茅根24克竹叶卷心9克甘草梢6克天麦冬各9克大小蓟各6克3剂。12月22日
（二诊）：胸透积水巳全消，小便色转黄，惬四肢乏力，头眩、咽干唇燥，苔腻，口苦，脉微数，以益肺清解为续，方药如下：野百合12克生地黄12克苡仁12克北沙参9克冬瓜子12克党参9克白术9克白茅根24克茯苓12克天麦冬各9克竹叶卷心9克3剂。12月24日
（三诊）：小便巳清，夜寐欠安，脉细数，苔厚见于根部，口苦。以硫清为续，方药如下：柴胡4．5克野百合12克生地黄12克白茅根24克焦枣仁9克柏子仁9克神曲9克蕾香6克佩兰9克天麦冬各9克竹叶卷心9克4剂。
（何任：热病余邪，《新中医》4：22f1979）
例七董XX，女，56岁，病历号：121351。因咳嗽三月，气短、心悸加重，于12月28日急诊入院。患者二十余年来，经常咳嗽气喘，近五、六年来，发作频繁，甚则卧床不起，入院前三天更加重，咳嗽气急。吐白色泡沫痰，不能平卧，夜间阵发性咳嗽日渐加重，食欲减退，上腹部胀满，口渴不欲饮。经西医全面检查，诊断为高血压性心脏病，皿度心力衰竭，甲状腺腺瘤，双侧胸腔积液。脉细数无力，舌苔薄白，质淡。辨证：阳虚水逆，上凌心肺，心阳不振，肾不纳气，肺气不宣。治法：温阳行水。养心宣肺，壮元阳，消阴翳，逐留垢，降水逆。一74——方药：真武、越婢、生脉加减。黑附片9克杭芍12克生姜9克大枣擘）6枚党参18克麦冬12克五味子6克鲜白茅根60克主石膏15克麻黄4．5克甘草9克云苓15克白术9克配以氧气吸入，上方服2剂后，喘咳气短悉减，睡眠好转，夜间阵发性呼吸困难减轻，但仍胸胁满闷，前方加活血理气镇摄之品：苏木12克，枳壳6克，龙牡各15克。入院19天已不喘，活动如常，一般情况较好，仍有胃院作胀，头痛，心下痞硬，改用通阳宣痹，利湿化痰之品。方药：全瓜萎30克薤白12克半夏12克云苓12克陈皮9克积实6克竹茹12克丹参12克杜仲12克桑寄生30克牛膝1T克后因感冒经治而愈，经西医检查肝大回缩至肋下2厘米，心率75次／分，律齐，心衰已控制，出院疗养。
例八张xx，男，54岁，病历号：107392。咳喘已五年，近两周来咳嗽气短不能平卧而入院。五年前诊为肺原性心脏病心力衰竭，经用中西药后心力衰竭控制。本次入院系因感冒咳喘发作。痰多粘稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适而急诊入院。经检查诊为慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病，心力衰竭皿度。唇紫，苔自腻，脉弦滑而数。辨证：心肾阳虚，痰湿阻滞。治法：温阳利水，蠲饮化湿。方药：消水圣愈汤。桂枝9克甘草9克麻黄4．5克黑附片9克知母9克防己12克生姜9克杏仁9克大枣（擘）6枚一75一服药后尿量增多，每日达1500毫升以上，最多达3300毫升，水肿渐消，咳喘吐痰减轻。住院第十三天时，水肿显著消退，腹水征转阴性，仅小腿微肿。改用益气养心，清肺化痰之剂。方药：党参15克麦冬12克五味子6克杏仁9克甘草9克生石膏9克麻黄15克小麦30克远志a克茯苓12克3剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿大显，又继用消水圣愈汤并加茯苔3O审．车前子（包）30克，尿量明显增多而浮肿消退，咳喘亦减，精神食欲均好，心率84次/分，临床表明心衰已控制。
例九游xx，男，24岁。病历号：124832三年来心悸气短，近七个月来症状尤甚，1964年4月29日入院。于1960年查体时发现风湿性心脏病，当时无自觉不适，重体力劳动后稍觉心悸，未曾治疗。1964年以来渐觉纳差，院腹胀满，活动后心悸气短明显，同时出现下肢浮肿。经治疗病情仍有反复发作，近因病情加重而来治疗。唇紫，巩膜黄染，结合膜充血，经西医检查诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄关闭不全，心房颤动，心原性肝硬化，心力衰竭Ⅱ度，舌质暗红，面色黛黑少华，脉结代。辨证：心肾阳衰，兼见血瘀。治法：温肾助阳，佐以化瘀。方药：附子9克杭芍30克云苓18克白术15克生姜。9克肉桂6克（后下）沉香6克（后下）当归12克红花12克自茅根30克藕节10枚一76一上药服5剂后，症状改善，尿量由300～500毫升／日，增到1300～1700毫升／日。心衰情况明显好转，一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，无咳喘，能平卧，腹水征（-），浮肿消失，肝回缩，说明本次心衰得以控制。心电图检查：心房纤颤仍有，出院后继续观察。巛赵锡武医疗经验［评按］痰饮是体内水液代谢病理性产物，又是水液内停不得输化的病证，且有广义狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称，狭义者是其中类型之一。由于水饮停积的部位不同，又分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等。散在于胃肠者为痰饮；饮流胁下者为悬饮；淫溢四肢肌肉者为溢饮；支撑胸肺者为支饮。《医宗金鉴?卷二十一》认为：溢饮者，“即今之风水、水肿病也”；关于支饮，陈修园将之与“隔上伏饮”的哮喘视为同一类病证。所以有当参见哮喘、水气病。而痰病的范围更为广泛，故应参见有关病证的论述。
例一证属暴寒外束，痰饮内聚。治以疏解外邪，温化痰饮之法。盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，续以理脾肃肺、温化痰饮而善其后，证治得当。
例二为风寒痰饮内外搏结，小青龙汤当为主方。若善于加减，其效倍捷。此案以小青龙汤合瓜萎、薤白、细辛、滑石，加强涤痰蠲饮之功，效如桴应。
例三证属脾肾阳虚，痰饮上泛。《明医杂著》称“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”。脾阳既虚，肾阳亦衰，肾气失纳，肾虚水泛，立方不用金匿肾气之类，恐其腻补碍邪，仍以青龙化裁。方中二陈理脾化湿，炮姜温中，五味敛肺，细辛温肾行水，沉香、二石镇逆纳气，其效不凡。
例四诊为慢性肺心病。症见咳嗽气短，浮肿、痞满尿少、痰白、唇紫。病属心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞，用越婢合真武汤加减，重在温阳利湿，宣肺行水，故药后尿量大增，浮肿明显消退，续以宽胸理气清肺之法，重在降气化痰。前人所谓“积水成饮，饮凝成痰”。饮易行而痰难化，此案洽疗步骤，掌握先易后难，是切合本病病理特点的。
例五、六为悬饮。饮在胁，咳吐引痛，心下痞硬，发热汗出，苔白，脉沉或弦为其主证。
例五西医诊为渗出性胸膜炎，证系饮邪积于胸胁之间，舍十枣汤而以疏风宣肺攻逐水饮为法，方中加用控涎丹（十枣汤去完花、大枣，加白芥子，并改为丸剂）。舍其方而师其法，效其方而缓其势，然而祛痰逐饮之功犹佳。
例六原案以渗出性胸膜炎命题，属于中医悬饮范围。此案的特点是病势已退而余邪未尽，何氏治以养阴、益肺、清解，邪正兼顾，可供临证借鉴。西医所谓心力衰竭与中医痰饮病、水气病的某些证型相似。赵氏单纯使用中药控制心衰，法方明晰，疗效显著，颇有心得。
例七证属心阳不振，阳虚水逆，上凌心肺，肺气不宣，选用真武汤为主，佐以“开鬼门”法，亦即宣肺、透表，使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，戢然汗出”，重点在于治肺。
例八证属心肾阳虚，痰湿阻滞，治以温阳利水，亦即“洁净府”法，旨在行水利尿，使之水行肿消，重点在于治肾，方用消水圣愈汤（桂枝汤去芍药，加麻黄附子细辛汤、知母，亦可酌用防己等）。
例九证属心肾阳虚兼有血瘀，故用真武汤合“去菀陈坐”法。盖因日久为陈，淤积为菀，腐浊为坐，所谓“去菀陈坐”者，此处系指散瘕通络，活血化瘀之意。概言之，赵氏治疗心衰，即以真武汤强心扶阳为主，配合治水三法（即开鬼门、洁净府、去菀陈坐），实属得其要领。
病案二：黄某，女，68岁。咳嗽、咳痰半月余。2009年11月26日初诊。有慢性支气管炎史，经常发病。半月前，因感冒而诱发，发热，咳嗽，咳痰，曾输液5天，加用过地塞米松针剂，发热退，但咳嗽，咳痰逐日加重，入夜更甚，特别是凌晨4点左右，咳嗽频剧，常咳至上气不接下气。去某医院诊为慢性支气管炎伴肺部感染，多方治疗效不明显，求治。诊见：精神差，乏力，面色晦暗虚浮，阵发性剧咳，咳白色清稀痰，咳剧时喘促气短，畏冷，无口苦、口干、口渴，无汗，纳差，眠差，二便可，舌淡嫩，舌体胖大，舌苔白腻水滑，脉沉细数。
四诊合参，证属太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒盛，痰饮上逆。治宜温阳降逆，化痰蠲饮。方予麻黄细辛附子汤合小青龙汤化裁：炮附子6g，炙麻黄、细辛各12g，桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陈皮各15g，清半夏、茯苓、干姜各30g，肉桂6g，3服，日1服，水煎分2次服。二诊：诸症明显减轻，夜间咳嗽次数减少，仍畏寒，将原方炮附子加至9g，肉桂加至10g，继服4服，诸症悉除。　　按：患者咳嗽入夜加重，显系阳虚寒盛之证，白昼为阳，入夜属阴，素体本虚寒，又用激素伤阳，太阴阳虚则饮停，少阴阳虚则寒盛，阳不胜其阴，故入夜加重，而凌晨之时阳气未振，阴寒较盛，故咳嗽尤甚，此乃太阳表寒未解，太阴、少阴阳虚饮停之证。一诊方予麻黄细辛附子汤，扶阳解表，温化痰饮，笔者体会，病侧重在上焦，小量附子即可奏效。合以小青龙汤表里双解，侧重于化痰蠲饮。《汤液本草》谓肉桂“补命门不足，益火消阴”，加之治本以疗夜间咳甚之证。陈皮辛苦温，《本草纲目》引《别录》谓其“清痰涎，治上气咳嗽”，既能燥湿化痰，又能温化寒痰，且辛行苦泄而能宣肺止咳，加之用于寒痰咳嗽，可增强疗效。二诊仍有夜间咳嗽，畏寒，故稍加重附子、肉桂之量以加强温补下焦之力，方证对应，故仅服7服即见显效。
体会：上述两案或因喘息，或因发热，都用过肾上腺皮质激素(地塞米松，甲强龙)，滥用激素，最易耗伤人体元阳，引邪入里，肾阳亏损常可致使水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳。所以辨治此类咳嗽必须重视扶阳治本，“益火之源，以消阴翳”。
病案一方中附子与半夏合用并不会产生相反作用，因附子不是乌头，只是乌头块根上所附生的子根，可据证与半夏在复方中合用，《金匮要略》中的“附子粳米汤”即是附子与半夏同用的范例。实践证明，对于外寒内饮而阳虚寒饮较重者，小青龙汤加附子疗效的确很好。
病案二的细辛量用至12g，已突破前人所谓“细辛不过钱”之线，实际上，“细辛不过钱”主要指用散剂。《本草纲目》有细辛“若单用药末，不可过一钱”之说，而入煎剂则没有此限，可据证而适当加量。《伤寒论》中小青龙汤细辛用三两，量就较大，且与麻黄、芍药、干姜、炙甘草、桂枝等量，可见，张仲景用药并未认为细辛过钱有毒。笔者临证体会，细辛一味，按《伤寒论》用法，辨证应用，以复方入药，煎汤使用，用量稍大一些，也是非常安全的。
高建忠治疗咳嗽经验（二）
医案举例：
对于一个临床医生来说，必须做到“知常达变”。不“知常”不足以“达变”，不“达变”不足以临床。古人有“读书不如读案”之说，读书是知常的必要途径，而“读案”是“达变”的重要方式。我选择了临床中的几则案例，供大家参考。
案1：周某，女，40岁，2008年4月17日初诊。
主诉咳嗽一周，平躺较甚，影响睡眠，痰不多。伴见口干咽燥，胃脘不舒，周身窜痛，动则自汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。病起外感，杂药乱投，致营卫失和，肺失宣降，风邪残留。治以调和营卫，散风敛肺为法，方用桂枝汤加减。处方：桂枝9g ，生白芍12g ，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g ，白果9g ，炙甘草3g ，生姜3片，大枣3枚。3剂水煎服。
2008年4月20日二诊：药后诸症消失。
按：主诉咳嗽，见桂枝汤证，当用桂枝加厚朴杏子汤。但口干咽燥又非桂枝汤证。口干、咽燥、咳嗽、有汗，似温病，但舌不红，脉不动数，又非温病可释。组方伤寒方与温病药杂和，又芍药用量大于桂枝，且加白果，似有治杂病之嫌，驳杂不精，常为经方学者所不屑。但这样组方，经常很合临床，疗效常让人很是满意。
近代伤寒大家曹颖 在《经方实验录中》语重心长地说了这么一句话：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也。”
案2：高某，女，65岁。2008年11月17日初诊。
间歇性咳嗽多年。每届冬季发作，天气转暖缓解。近20余天来咳嗽较甚，呈阵发性，痰粘不利，晚上影响睡眠。伴见晚上口干，进食后胃脘痞满，大便不调。舌质淡暗，舌苔薄少而润，脉细弦。证属寒饮内停于肺。治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，生白芍12g，姜半夏9g，五味子9g，橘红9g，枳实9g，射干12g，炙甘草12g。3剂水煎服。
2008年11月 23日二诊：药后咳嗽明显减少，不影响睡眠。舌脉同前。上方去枳实，加知母12g，白果9g。4剂水煎服。
药后咳止脘畅，痊愈。
按：本案咳嗽，冬季屡发，晚上较甚，舌苔不腻，正虚不显，当为寒饮无疑，治疗首选小青龙汤方。但痰粘不利而非清稀，舌苔薄少而非水滑，加之晚上口干，进食后胃脘痞满，均非小青龙汤方证所固有。本案因胃脘不畅，易误从治疗中焦入手。也可因舌苔薄少而晚上口干，易误从治疗阴虚入手。笔者接诊时，首先辨为肺家寒饮，选定小青龙汤方为主方。处方时，着眼于舌象，参合炙甘草汤方意，重用炙甘草（用量等同于麻黄、桂枝、细辛、干姜4药的总量）。因胃脘不畅，加用橘红、枳实，乃仿吴鞠通在《温病条辨》中所说：“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。”因痰粘不利而晚上口干，考虑饮聚日久可生痰化热伤阴，且温燥之药也可助热伤阴，故多用白芍，加用射干。
二诊胃脘转畅，故去枳实；久咳而舌苔偏少，故加白果、知母。
案3：李某，女，28岁，哺乳期。2007年7月8日初诊。
咽痒、咳嗽近3月，醒后多发。有痰白粘，汗多，便干。前医予服小青龙汤方加减有效，但继服无效。舌质淡红，舌苔中心黄白薄腻，脉象细弦缓。治从少阳，小柴胡汤加减。处方：柴胡9g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗9g，射干15g，生甘草3g。4剂水煎服。
2007年7月15日二诊。服药后咳嗽、咽痒已止。醒后有四肢困乏，手足发麻感。既往有“慢性肾炎”病史，要求中药调治。舌质淡红，舌苔薄白，脉象细缓。治从太阳少阳，柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡6g，桂枝6g，黄芩12g，生白芍12g，白茅根15g，党参6g，小蓟15g，炒谷、麦芽各15g,生甘草3g。4剂水煎服。
按：经方效捷全在方证相应。稍有挪移，疗效多不让人满意。患者首诊，可供辨证的资料并不充分，只是前医予服小青龙汤方加减有效，引起了笔者的重视。有效，故处方仍加用小量“姜辛味”；未愈，故不用麻桂，改用柴芩。当然辨证也结合了舌象与脉象。四剂咳止而不发，“经方可应手取效”这句话似可用在这里。二诊似无证可辨，笔者体会，柴胡桂枝汤治疗经络、津气不畅之病证有神效。
案4：高某，男，4岁。2007年12月11日就诊。
患儿近2周来时有咳嗽，晨起较多，家长未加在意。昨晚咳嗽加重，呈阵发性，刚入睡即又咳醒，患儿无法正常睡眠。咳声沉浊，有痰。纳食尚可，二便调，舌质淡红，舌苔白。从痰咳论治。处方：姜半夏6g，橘红6g，茯苓6g，僵蚕6g，蝉衣6g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，桔梗6g，焦神曲6g，炙甘草1g。2剂水煎服。
患儿当日中午、晚上分2次服完1剂，咳嗽即止，夜睡安稳。次日无不适，加之患儿服药不太配合，第2剂药未服。家长深赞中药治病之奇。
按：2007年入冬以来，干燥无雪，加之环境污染，小孩多有咳嗽、发热之疾。三因制宜，最终都要落在患者身上，总以辨证论治为归结。尽管气候干燥，但本例患儿并非燥咳。咳声沉浊，晨起明显，舌苔不少，当属痰咳。晚上突发加重，当为肺家受寒。故以二陈汤合'姜辛味’法加减，取得捷效。
本方中干姜、细辛用１克已足够，缺则无功，多则坏事。笔者曾数次遭药店拒配有１克药的处方。一位司药者说：秤杆上最小度量是2克，无法配1克药。我说：抓2剂不就是2克了。还有一位司药者对着处方喋喋不休指责处方者（她不知是我），我说：你的工作是配药，也许不是每个人都有能力评价得了处方的好坏。
案5：曹某，女，26岁，职员。于2007年10月30日初诊。
主诉咳嗽半年余。近来加重，影响睡眠，入睡前咳嗽尤甚。口干喜饮，咽不舒，痰不多，大便干。口疮屡发。既往曾患“类风湿性关节炎”、“慢性肾炎”。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细缓。久病多瘀，苔腻示痰，无明显虚象，从痰瘀论治，血府逐瘀汤合二陈汤加减。处方：柴胡9g，赤芍药12g，当归9g，生地黄9g，川芎6g，桃红各9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g，姜半夏9g，茯苓12g，陈皮9g，射干15g，全瓜蒌15g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。  2007年11月1日二诊：药后咳嗽减轻，但近2日未大便，食欲欠佳。舌质暗红，舌苔黄白薄腻，脉沉细弦，右脉见滑象。中焦郁滞，升降失常。从郁论治，越鞠丸加味。处方：川芎9g，苍术12g，香附12g，栀子12g，焦神曲12g，桔梗12g，炒杏仁12g，酒军（后下）9g，全瓜蒌15g，射干15g。3剂水煎服。
2007年11月4日三诊：药后上下转畅，但咳嗽不减。舌苔仍不清利，从痰气论治，温胆汤加味。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g
枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，浙贝母15g，全瓜蒌15g，桔梗9g，干姜1g，细辛1g，五味子3g，生甘草3g。3剂水煎服。
2007年11月12日四诊：咳嗽明显减轻，纳可，便调，口苦。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦。胆热口苦，上方稍作调整。处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，僵蚕12g，蝉衣9g，柴胡9g，黄芩12g，生甘草3g。5剂水煎服。
2007年11月17日五诊：咳止，无不适，苔薄脉缓。嘱停药，摄身。以后每次有咳嗽发作，及时中药治疗，不乱治，不误治，不迁延。
按：本案治愈，患者甚为欣喜。前后翻阅治疗经过，似无特殊，只能看出“随证治之”、“活法调和”几个字。
案6：王某，女，48岁。2008年12月4日初诊。
患“糖尿病”、“高血压病”近20年，身体素弱，不耐操劳。昨晚无明显诱因出现发热，全身酸困疼痛，伴见咽干、咳嗽。纳食、二便正常。舌质暗红，舌苔腻，脉弦数。内蕴湿热，外受风寒，治以清内疏外，达原饮方加减。处方：厚朴9g,炒槟榔12g,黄芩12g,柴胡12g,知母12g,草果6g,蝉衣9g,僵蚕12g,连翘12g,羌活3g,独活3g。2剂水煎服。
2008年12月6日二诊：上方当天服１剂，即全身舒适，已不发热。现症见咳嗽较频，晚上影响睡眠，痰不多。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。素体虚寒（曾服四逆加人参汤加味达半年之久，精神明显好转），湿热已去，肺家受寒，治以小青龙汤方化裁温通疏散清利。处方：生麻黄3g，桂枝3g，干姜3g，细辛3g，制半夏9g，五味子9g，生白芍12g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。2剂水煎服。
2008年12月8日三诊：咳减，晚上已能安睡，但有痰不利，舌脉同前。考虑肺气未平，有痰热内生，治以清化痰热，调畅肺气为法，定喘汤加减。处方：生麻黄3g，白果9g，款冬花12g，姜半夏12g，桑白皮15g，黄芩12g，炒苏子12g，炒杏仁12g，僵蚕12g，蝉衣9g，射干15g，浙贝母12g。2剂水煎服。药后咳止痰除，痊愈。按：春温夏热秋凉冬冷，这本来是自然更替，但我们发现我们有意无意在远离着这种规律。2008年的冬天，至12月仍然无雪，燥而少寒，门诊上发热咳嗽患者逐日递增。尤其是小儿和素体偏弱者，几无幸免。本案患者宿病缠身，西医建议住院治疗。患者笃信中医，坚持不使用抗生素。首诊以达原饮方加减，二诊以小青龙汤方加减，三诊以定喘汤方加减，疗效当属不错。但从理论上似难说通。如属温病，似不当用小青龙汤；如属伤寒，似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤；善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的题目，搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但，真实的临床就是这样，方随证转，哪管你门派之分与学术隔阂。
高建忠运用小青龙汤治疗咳嗽的经验
高建忠系山西中医学院第二中医院副主任医师，学验俱丰，临床擅用、活用小青龙汤方，多有奇效。兹将其运用小青龙汤治疗咳嗽的经验整理如下。
1　温肺散寒治新咳
患者某，女,，7岁，2007年9月16日就诊。主诉咳嗽、发热4天。静脉滴注抗生素3天，体温仍波动于37℃-38℃之间。咳嗽剧烈，痰少色白不易咯出，面色黄白，精神不振，不思饮食，大便偏少，腹无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。证属肺寒邪恋，治宜温肺散寒，宣降肺气，予小青龙汤方。处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍3g，五味子3g，姜半夏3g，生甘草1g。2剂，水煎服，每日1剂，分2-3次温服。
二诊：其母告知药后当晚即热退咳止，唯精神与饮食欠佳。处方以六君子汤加减，健脾和胃化痰收功。
按:高老师认为本病病起风寒外侵，静滴抗生素，加之体质因素,邪未化热，寒邪入里困肺，致咳嗽频作。此时治疗解表咳不止，温里表不解，急宜温肺散寒，恢复肺之宣降，小青龙汤当为对证之方。这类咳嗽，三拗汤、止嗽散都非对证之方，因二方温肺之力不足。
2　温通散寒治久咳
患者某，男,，58岁，2006年8月24日就诊。患者每届立秋之后咳嗽频作，立春之后渐愈，如此30余年，百治不效，并且有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作，痰多色白质稀，食冷咳甚，伴见胸闷，畏寒，神疲乏力，舌质淡红，舌苔白润，脉沉弦。证属陈寒久郁，肺失宣降。治当通阳散寒，方用小青龙汤。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，赤芍9g，五味子9g，姜半夏9g，炙甘草3g，5剂，水煎服。二诊：患者喜形于色，自觉胸内热气敷布，胸廓顿清而咳嗽立缓。乃以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。按：对于久咳，历代医家多从“寒饮为本”立论，以小青龙汤为治寒饮之方。而高老师认为小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒,内有陈寒为用方之征，有无饮邪并非必需。这类咳嗽用止咳套方一般无效。
3　温通清化治热咳
患者某，女,，37岁,，2007年11月6日就诊。感冒后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干、咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干。舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史。证属痰热内郁，肺失宣降。治宜温通清化。予小青龙汤方加减。处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍6g，五味子6g，姜半夏9g，僵蚕12g，蝉蜕9g，射干15g，牛蒡子12g，浙贝母12g，生甘草3g，2剂，水煎服。二诊：咳嗽明显减轻，痰涕俱减。上方去牛蒡子，加全瓜蒌15g，继服3剂，痊愈。按：本例患者痰浊涕黄，舌红脉滑，前医皆辨为热咳而予清化痰热不效。高老师认为本病属热咳不假，但此热属寒郁化热，郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通。小青龙汤方中麻黄、桂枝干姜、细辛四药相伍,温通有神效,不可因热而随意弃用
小青龙汤新用三则  小青龙汤出自张仲景《伤寒论》，方由麻黄、艾药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏组成，有解表散寒、温肺化饮之功。适用于外感风寒、内停水饮之症。笔者宗其“温肺化饮”之旨，用于其它疾病，也获显效，介绍几则，供同道验证。
植物神经功能失调　谷某，女，38岁。自汗3年，不分寒暑，汗出即湿衣，且于活动及进餐时尤甚。诊断为“植物神经功能失调”。迭经益气固表、温阳补气之剂罔效。余察患者汗出清冷如珠，自觉背部畏寒，似有一桶冷水浇着，伴头晕乏力、心悸气短、舌淡苔白滑、脉沉细。辨证其为饮邪阻肺、宣发失常、营卫失调、汗孔开合失司，当以散寒宣肺、调和营卫为治。药取小青龙汤化裁：麻黄5克，细辛3克，五味子9克，桂枝6克，干姜5克，半夏、浮小麦、白芍、羌活各10克。患者服药3剂后自觉背部寒冷感减轻，自汗减少，精神转佳。续服3剂，诸证若失，后以黄芪口服液益气固表而善后。 　　本证乃寒邪外感于肌表，饮邪内停于肺，肺失宣发，汗孔开合失常所为。小青龙汤可温肺化饮、温阳散寒、调和营卫治其本，加浮小麦收敛止汗治其标，羌活疏风散寒，助诸药解表散寒之力。诸药合用，外散风寒，内化水饮，营卫和调，故自汗止。
感冒　李某，男，32岁。患者自诉一周前偶感风寒后，即现发热、恶寒、咳嗽、痰色清稀白粘、鼻流清涕。曾在某院求治，诊断为“感冒”，予疏风散寒解表之剂口服，诸症虽减，但腹泻频作、泻下清稀、腹部隐痛、手足不温、食欲不振。察患者舌淡苔白滑、脉沉滑。脉症合参，此乃寒邪犯肺、留滞不去、下迫大肠、传导失常所为，当以疏风散寒、通调水道为治。药取小青龙汤加味：麻黄5克，炙甘草、桂枝、干姜各6克，五味子、白芍各9克，半夏、车前子各10克，细辛3克，白术、茯苓各12克。患者服药2剂后腹痛消失，腹泻减轻，食欲增进。继服2剂，诸症悉除。 　　风寒袭肺，宣降失常，通调失司，水液不能下输膀胱，流注肠道而发为泄泻。小青龙汤温肺散寒，使肺气宣畅，水道通调，水液下走膀胱，大肠传导正常。又加茯苓、车前子、白术等利水渗湿以助其功，故感冒愈而腹泻止。
病态窦房结综合征　叶某，女，45岁。患者双下肢水肿两年，伴畏寒、肢冷、心悸、头昏、食欲减退、胃脘胀满、夜寐不宁、小便短少、大便溏薄。曾在某院诊断为“病态窦房结综合征”，予中西药物治疗年余，诸证仍作。察患者舌淡苔白滑，脉沉细迟。此乃风寒外束、水饮内停之症，当以温肺散寒、健脾除湿为治。药取小青龙汤化裁：白芍、五味子、法半夏各10克，麻黄、细辛、甘草、干姜各5克，桂枝、泽泻、白术各20克。患者服药7剂后，水肿减轻、尿量增多、食欲增进、胃脘胀满感消失。药即对症，效不方，续进7剂，水肿消失，诸症悉除，心率上升至68次／分。乃改汤作丸，续服6月。随访至今，患者病情稳定。 　　风寒外袭，肺气失宣，水道通调失常，水饮内停，故见是症。小青龙汤温肺散寒，通调水道，倍桂枝，温通心阳，化气利湿，增加心脏收缩力；加泽泻、白术，健脾利湿。诸药合用，温心阳、暖脾阳、理肺气、调水道，故水肿消失而心率上升。
附
附【原文】
伤寒表不解，心下有水气①，干呕发热而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹满③，或喘者，小青龙汤主之。（40）
伤寒心下有水气，欬而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
【词语解释】
① 心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。（？？？尚不明白）
② 噎（ye,音耶）: 指咽喉部有气逆梗阻不畅之感。
③ 少腹满：少，通“小”，指小腹或下腹部胀满。
④熬：《说文?火部》：“熬，干煎也”，与烘、炒、焙近意。
【原文析义】
40条论太阳伤寒兼水饮的证治。 “伤寒表不解，心上有水气”，本条以病证概念代表临床特点，并明确指出了本证外有表邪，内挟水饮的病因病机。“伤寒表不解”，除条中所载发热外，应见恶寒、无汗、脉浮紧等；“心下有水气”，是水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃，水饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺气失宣则咳。
自“或渴”以下，皆为或然症。由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利（水蓄膀胱，气化失职，故小便不利），甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。诸或然症，并非必然出现，但病机关键为水饮内停。本证为外有表寒，内有水饮。故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。
41条补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现。“小青龙汤主之”一句，应接在“发热不渴”之后，此属倒装文法。“伤寒，心下有水气”，说明外为表邪未解，内有水饮停留，与上条相同。上条言干呕、发热而咳，本条补述咳而微喘，突出咳喘是小青龙汤证的主症。表不解自有发热，水饮停，多不见渴。服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，表明寒饮已消，是病欲解之佳兆。此因发热之后，温解之余，津液一时不足之故。虽渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布则愈。上条渴见于服药之前，是水气不化，津不上承之或然症；本条渴见于服药之后，是寒饮消解的反映，两者机理不同，不可混淆。
小青龙汤证治简表：
病因病机：外感风寒，内有水饮
发热，恶寒，无汗，脉浮紧，白腻苔或滑腻苔——风寒表实
主症     咳喘——水饮犯肺，痰证清稀，色白量多，带泡沫
干呕——水饮犯胃
证候：           口喝——气不化津
或然证   下利——水趋大肠
噎——水饮内停，阻碍气机
小便不利，少腹满——水流于下膀胱气化失职
治法：发汗解表，温化水饮
方药：小青龙汤
小青龙汤方
麻黄（去节） 芍药  细辛  干姜  甘草（炙） 桂枝各三两（去皮）  五味子半升 半夏半升（洗）
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬④令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
臣亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
小青龙汤由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，一物而三任也，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿去痰；炙甘草调和诸药。本方为解表蠲饮，表里双解之剂。
[按]  本方后加减法，不尽合理。注家疑为后人掺入，因而不解者多。为使学者明白其意义，兹引钱氏注释，以表笔者之意。钱氏说：“既见微利，则知水气下走，当因其势而导使下泄。去麻黄者，恐内外两亡津液也，此说亦通。然表寒重而全未解者，尚当斟酌，若竞去麻黄而留芍药、五味子之酸收，其如伤寒表不解何？夫渴虽一症而各经不同……本条或渴之症，乃水寒在胃，下焦之气津不得上腾为涕唾，故渴。心下既有水气，岂可以瓜蒌根为生津之用耶。若未以为然，观下文服汤已而渴，为寒去欲解，则知不必以撤热生津为治矣……。噎者，心下有水气而胃气不通也，所谓水寒相搏，其人必。噎与同，盖呃逆也。夫呃逆，有火逆、实逆、冷逆之不同，此寒水相搏，故加附子以温散之。若寒甚而阳气虚者，去麻黄而不使汗泄其虚阳亦可。小便不利而少腹满，为下焦无火，不能化气而出也。真阳不足，去麻黄而不使汗泄则可矣，茯苓不过味淡渗泄而已，岂能助下焦气化之功哉。喘为肺气逆满之证，加杏仁以助麻黄利肺气可也，若加杏仁而去麻黄，施之于表不解之伤寒，恐未切当。若肺虚而喘，则又宜补不宜泻，非惟麻黄当去，并杏仁亦不可加矣”。转录至此，则本方加减法之得失，已经明晰。（钱氏语出《伤寒溯源集?太阳篇》）
【辨证提要】
辨证要点：小青龙汤证为太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。辨证要点是咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。
病机：风寒束表，水饮内停。
治法：辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤。
汤证辨析：大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。但大青龙汤发汗解表，兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘，重在蠲饮。今列简表鉴别于下。
大青龙汤证与小青龙汤证鉴别表
鉴别项               大青龙汤证           小青龙汤证
脉症        同        发热恶寒 无汗 脉浮紧
异              烦躁              咳喘 干呕
病机        同         风寒束表 卫闭营郁
异            兼阳郁内热        兼寒饮内停
治法        同        发汗解表
异              兼清里热        兼化寒饮
小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证；本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗有内饮证。
小青龙汤证与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别表
鉴别项        小青龙汤证        桂枝加厚朴杏子汤证
外有风寒表证 内有咳喘
脉症        发热恶风寒 无汗脉浮紧 咳喘干呕        发热恶风寒 汗出脉浮缓 气喘
病机        太阳表实 寒饮犯肺        太阳表虚 肺寒气逆
治法        发汗解表 温化寒饮        解肌祛风 降气平喘
【疑难点击】
对于方后加减，疑点较多，后世颇有争议。如或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，均去麻黄。而麻黄为本方主药，且有平喘利水之功，今去之不用，难以理解。故后世林亿等认为“疑非仲景意”值得重视。
【选注】
汪訒庵：发热、恶寒、头痛、身痛属太阳表证。仲景书中，凡有里证兼表证者，则以“表不解”三字赅之。内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停则气不化，津不生，故渴；水渍肠间，故下利；水蓄下焦，故小便不利而少腹满。……水气内渍，所传不一，故有或为之证。（《医方集解?发表之剂》）
尤在泾：伤寒表不解，而心下有水饮，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出于小青龙汤一法。（《伤寒贯珠集?太阳篇上》）
尤在泾：内饮外寒，相得不解，气凌于肺为咳而微喘，发热不渴，如上条之证也，是必以小青龙汤内消水饮为主矣。若服汤已渴者，是寒外解而水内行也，故为欲解。小青龙汤主之六字，当在发热不渴下。或问：水饮之证，或渴或不渴云何？曰：水积于中，故不渴也。其渴者，水积一处，而不得四布也。然而不渴者常也；其渴者，变也。服小青龙汤已渴者，乃寒去饮消之常道也。（《伤寒贯珠集?太阳篇上》）
钱天来：发热不渴者，因心下有水气，故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下之水气已消，胃中之寒湿已去。但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气，故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前所服之汤，非谓寒去欲解之后更当以小青龙汤主之也。（《伤寒溯源集?太阳篇》）
小青龙汤麻黄 桂枝　细辛 干姜　白芍 五味子 半夏 炙甘草解表散寒，温肺化饮。风寒客表， 水饮内停。 症见恶寒发热不渴、 无汗、 咳嗽气喘、 痰白清稀， 甚则不得平卧， 或身体疼重， 头面四肢浮肿。本方常用于慢性支气管炎、 支气管哮喘、 肺气肿， 属外感风寒、内停水令者。 但本方非专治外寒内令之证， 凡咳嗽痰白清稀而有泡沫， 不论有汗无汗， 有否寒热， 皆可应用。 溢令， 肢体面目浮肿， 身体沉重， 兼风寒束表者， 亦可用之。
【医案选释】
案1：慢性支气管炎
柴某某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷。耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黎黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，白芍9 克，细辛6克，干姜9克，炙甘草10克，五味子9克，半夏14克，服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。（陈明等.刘渡舟临证验案精选. 学苑出版社，1996）
案2：变应性鼻炎
患者卢某，女，28岁，职员。3年前游泳受凉后出现发作性喷嚏、鼻痒，大量清涕，日甚一日。1年来又出现眼痒、流泪、头昏等症。3年来曾服用扑尔敏、息斯敏、强的松、地塞米松等药物，均难以控制症状。检查鼻腔粘膜苍白水肿，鼻腔内粘液样分泌物，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片强阳性。诊断：变应性鼻炎。予小青龙汤3剂。（药物组成：炙麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，细辛3克，干姜6克，炙甘草10克，五味子6克，半夏10克）药后症状明显减轻，继服10剂，症状消除，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片检查转阴。（马学忠等.小青龙汤治疗变应性鼻炎50例.国医论坛,1996；11（3）：17）
案3：
王某，男，45岁。患者咳喘10余载，往年冬发夏愈，今年起自春及夏，频发无度。时值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背部尤甚。咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧，舌苔薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪内停，阻遏阳气，肺气失宣。法宜温肺化饮，解表通里。处方：炙麻黄1钱，桂枝3钱，姜半夏3钱，五味子1钱，干姜钱半，白芍3钱，细辛6分，白术3钱，炙甘草1钱。1周后二诊，服药后咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒已减。前既中的，毋事更张，原意续进。原方干姜加至2钱，细辛加至1钱。三诊时青龙剂已服6剂，咳喘全平，已能着单衣，睡草席，夜寐通霄。为除邪务尽计，原方再服3剂。四诊诸恙悉减，唯动则气喘。初病在肺，久病及肾，配以都气丸常服，以图根除。（《江苏中医》1965；（10）：22）
辨治思路：案1为小青龙汤的正治法。患者咳喘，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。为寒饮内伏，上射于肺，肺失宣降失职所致，刘老以小青龙汤散寒蠲饮，寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。
案2为小青龙汤的变治法。患者因涉水感寒，出现喷嚏、鼻痒，大量清涕，病延3 年，日甚一日，近1年又增眼痒、流泪、头昏诸症。查：鼻腔粘膜苍白水肿，鼻腔内粘液样分泌物，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片强阳性。鼻为肺窍，寒邪外束，寒饮犯肺，上逆鼻、目诸窍，与小青龙汤证外寒内饮有异曲同工之妙，故与小青龙散寒蠲饮而获效。
【临床运用】
小青龙汤用药辛温发散，温化水饮，为治疗外寒内饮之良方。若表寒内饮，自是其的对之证。若寒水内蓄而无表寒者，亦属其适应范畴。故而本方之具体运用，对寒饮咳喘者，无论表证有无，皆可用之。
研究者认为，本方应用的辨证要点是：①咳嗽，喘息，痰多而清稀；②恶寒，特别是背部有明显的寒凉感；③干呕，甚则呕吐清水，多因咳而诱发；④苔白滑，脉浮紧或弦滑、细滑、弦细；⑤不渴，或发热，一般发热不高。上述诸项，不必悉具，只要具有①、②、④项即可。
350例古今医案统计结果表明，本方被广泛用于中、西医各科疾病的治疗中，中医以肺系疾患、西医以呼吸系统疾病居多。其中，具有中医病名诊断者26种，咳嗽、喘证、风寒感冒占85%；儿科则常用于肺痨、百日咳；妇科常用以治疗带下证、乳咳；更常用于各类水肿病的治疗。具有西医病名诊断者31种，最常用于治疗急慢性气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺结核、肺气肿、肺心病。日本汉方医则常用以治疗急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外，亦用于治疗癫痫、青光眼等病。可以认为本方治疗各种疾病的应用指标为：喘，咳嗽，咯痰，发热，恶寒，胸闷，舌淡或淡胖，苔白或腻或滑，脉浮、弦、滑等。（《伤寒论方证证治准绳》）
【现代研究】
根据小青龙解表蠲饮，止咳平喘功效，现代临床多用于治疗急、慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、百日咳、肺炎、肺气肿、肺心病、胸膜炎等呼吸道系统疾患。亦可用于肾炎、结膜炎、泪囊炎、过敏性鼻炎等，证属外寒内饮者。以恶寒，无汗，咳喘，痰多稀白，舌苔白滑，脉弦紧为辨证要点。
现代药理研究证明本方具有平喘、解除平滑肌痉挛、抗组织胺、抗乙酰胆碱和抗氯化钡、降低血流阻力诸作用。
【文章选录】
（清）张锡纯——医学衷中参西录文选
太阳病小青龙汤证
《伤寒论》原文∶伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
水散为气，气可复凝为水。心下不曰停水，而曰有水气，此乃饮水所化之留饮，形虽似水而有粘滞之性，又与外感互相胶漆，是以有以下种种诸病也。干呕者水气粘滞于胃口也，发热者水气变为寒饮，迫心肺之阳外越也，咳者水气浸入肺中也，渴者水气不能化津液上潮也，利者水气溜入大肠作泻也，噎者水气变为寒痰梗塞咽喉也，小便不利少腹满者，水气凝结膨胀于下焦也，喘者肺中分支细管皆为水气所弥漫也。
【小青龙汤原方】麻黄三两去节，桂枝三两去皮，芍药三两，五味子半升，干姜三两切，甘草三两炙，细辛三两，半夏半升汤洗。
上八味，以水一斗先煮麻黄，减二升去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升。若微利者，去麻黄，加荛花如鸡子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄加附子一枚炮；若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升。
按∶荛花近时无用者，《医宗金鉴》注，谓系芫花之类，攻水之力甚峻，用五分可令人下数十次，当以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此讲法，然观其去麻黄加附子，似按寒痰凝结梗塞咽喉解法，方与所加之药相宜。
【后世所用小青龙汤分量】麻黄二钱，桂枝尖二钱，芍药三钱，五味子钱半，干姜一钱，甘草钱半，细辛一钱，半夏二钱，煎一盅作一次服。
小青龙汤所兼主诸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，实以小青龙汤为主方，是小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之阖辟，其阖辟之机自如，喘病自愈。
是以陈修园谓∶小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之 ，干姜以司肺之辟，细辛以发动其辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。
按：陈氏此论甚当，至其谓细辛能发动 辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶 辟之机使灵活也。
邹润安谓∶凡风气寒气，根据于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附。——审斯，则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。
仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。
特是医家治外感痰喘喜用麻黄，而以小青龙汤治外感之喘，转去麻黄加杏仁，恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者，以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？不知《神农本草经》谓桂枝主上气咳逆，吐吸，是桂枝原能降气定喘也。诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐，是以能稳重建功也。
愚初为人诊病时，亦不知用也。
犹忆岁在乙酉，邻村李××，三十余，得外感痰喘证，求为延医。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。
投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人延医，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。
诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱。
一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、厚朴，服两剂全愈。
愚从此知小青龙汤之神妙。
自咎看书未到，遂广阅《伤寒论》诸家注疏，至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞，因叹曰∶“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。”从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。
迨至癸巳，李××又患外感痰喘，复求愚为延医，其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，为其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止。药力歇后，而喘仍如故。连服两剂皆然。此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。
愚因反复研究，此证非不可治，特用药未能吻合，是以服药终不见效。徐灵胎谓∶“龙骨之性，敛正气而不敛邪气”，故《伤寒论》方中，仲景于邪气未尽者，亦用之。——外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。
遂预拟一方，用龙骨、牡蛎（皆不煅）各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。
平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。——若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱，试举一案以征明之。
堂姊丈褚××，体丰气虚，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始愈，偶与愚言及，若甚恐惧。愚曰∶此甚易治，顾用药何如耳。《金匮》小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方，辅以拙拟从龙汤，则其功愈显，若后再喘时，先服小青龙汤加石膏，若一剂喘定，继服从龙汤一两剂，其喘必不反复。若一剂喘未定，小青龙加石膏汤可服至两三剂，若犹未全愈，继服从龙汤一两剂必能全愈。若服小青龙加石膏汤，喘止旋又反复，再服不效者，继服从龙汤一两剂必效。遂录两方赠之，褚××甚欣喜如获异珍。
后用小青龙汤时，畏石膏不敢多加，虽效实无捷效，偶因外感较重喘剧，连服小青龙两剂，每剂加生石膏三钱，喘不止而转增烦躁。急迎为诊视，其脉浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一两，煎汤服后其喘立止，烦躁亦愈，继又服从龙汤两剂以善其后。
按∶小青龙汤以驱邪为主，从龙汤以敛正为主。至敛正之药，惟重用龙骨、牡蛎，以其但敛正气而不敛邪气也（观《伤寒论》中仲景用龙骨牡蛎之方可知）。又加半夏、牛蒡以利痰，苏子以降气，芍药清热兼利小便，以为余邪之出路，故先服小青龙汤病减去十之八九，即可急服从龙汤以收十全之功也。
寒温中，皆有痰喘之证，其剧者甚为危险。医者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龙汤，或治以小青龙加石膏汤，则可随手奏效。然寒温之证，兼喘者甚多，而有有痰无痰，与虚实轻重之分，又不必定用小青龙汤也。今即愚所经验者，缕析条分，胪列于下，以备治外感作喘者之采用。
（一）气逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龙汤减麻黄之半，加杏仁。热者加生石膏。
（二）喘状如前，而脉象无力者，宜小青龙汤去麻黄，加杏仁，再加人参、生石膏。若其脉虚而兼数者，宜再加知母。
（三）喘不至呻，亦不肩息，唯吸难呼易，苦上气，其脉虚而无力或兼数者，宜拙拟滋阴清燥汤。
（四）喘不甚剧，呼吸无声，其脉实而至数不数者，宜小青龙汤原方加生石膏。若脉数者，宜减麻黄之半，加生石膏、知母。
（五）喘不甚剧，脉洪滑而浮，舌苔白浓，胸中烦热者，宜拙拟寒解汤。服后自然汗出，其喘即愈。
（六）喘不甚剧，脉象滑实，舌苔白浓，或微兼黄者，宜白虎汤少加薄荷叶。
（七）喘而发热，脉象洪滑而实，舌苔白或兼黄者，宜白虎汤加栝蒌仁。
（八）喘而发热，其脉象确有实热，至数兼数，重按无力者，宜白虎加人参，再加川贝、苏子。若虚甚者，宜以生山药代粳米。
（九）喘而结胸者，宜酌其轻重，用《伤寒论》中诸陷胸汤、丸，或拙拟荡胸汤以开其结，其喘自愈。
（十）喘而烦躁，胸中满闷，不至结胸者，宜越婢加半夏汤，再加栝蒌仁。若在暑热之时，宜以薄荷叶代方中麻黄。
至于麻黄汤证恒兼有微喘者，服麻黄汤原方即愈。业医者大抵皆知，似无庸愚之赘言。然服药后喘虽能愈，不能必其不传阳明。惟于方中加知母数钱，则喘愈而病亦必愈。
若遇脉象虚者，用小青龙汤及从龙汤时，皆宜加参，又宜酌加天冬，以调解参性之热，然如此佐以人参、天冬，仍有不足恃之时。曾治一人年近六旬，痰喘甚剧，脉则浮弱不堪重按，其心中则颇觉烦躁，投以小青龙汤去麻黄加杏仁，又加生石膏一两，野台参四钱，天冬六钱，俾煎汤一次服下，然仍恐其脉虚不能胜药，预购生杭萸肉（药局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑，其酸敛之性大减，殊非所宜）三两，以备不时之需。乃将药煎服后，气息顿平，阅三点钟，忽肢体颤动，遍身出汗，又似作喘，实则无气以息，心怔忡莫支，诊其脉如水上浮麻，莫辨至数，急将所备之萸肉急火煎数沸服下，汗止精神稍定，又添水煮透，取浓汤一大盅服下，脉遂复常，怔忡喘息皆愈。继于从龙汤中加萸肉一两，野台参三钱，天冬六钱，煎服两剂，痰喘不再反复。
按∶此证为元气将脱，有危在顷刻之势，重用山萸肉即可随手奏效者，因人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临证实验而得，知山萸肉救脱之力十倍于参、 也。因屡次重用之，以挽回人命于顷刻之间，因名之为回生山茱萸汤。
其人若素有肺病常咳血者，用小青龙汤时，又当另有加减，宜去桂枝留麻黄，又宜于加杏仁、石膏之外，再酌加天冬数钱，盖咳血及吐衄之证，最忌桂枝，而不甚忌麻黄，以桂枝能助血分之热也。忆岁在癸卯，近族舅母刘媪，年过五旬，曾于初春感受风寒，愚为诊视疏方中有桂枝，服后一汗而愈，因其方服之有效，恐其或失，粘于壁上以俟再用。至暮春又感受风温，遂取其方自购药服之，服后遂至吐血，治以凉血降胃之药，连服数剂始愈。
风温兼喘促医案
辽宁赫姓幼子，年五岁，得风温兼喘促证。
病因：季春下旬，在外边嘻戏，出汗受风，遂成温病。医治失宜，七八日间又添喘促。
证候：面红身热，喘息极迫促，痰声漉漉，目似不瞬。脉象浮滑，重按有力。指有紫纹，上透气关，启口视其舌苔白而润。问其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利。
诊断：观此证状况已危至极点，然脉象见滑，虽主有痰亦足征阴
分充足。且视其身体胖壮，知犹可治，宜用《金匮》小青龙加石膏汤，再加杏仁、川贝以利其肺气。
处方：麻黄（一钱） 桂枝尖（一钱） 生杭芍（三钱） 清半夏（二钱）杏仁（二钱去皮捣碎） 川贝母（二钱捣碎） 五味子（一钱捣碎） 干姜（六分）细辛（六分） 生石膏（一两捣细）
共煎汤一大盅，分两次温服下。
方解：《金匮》小青龙加石膏汤，原治肺胀咳而上气烦躁而喘，然其石膏之分量，仅为麻桂三分之二（《金匮》小青龙加石膏汤，其石膏之分量原有差误，曾详论之），而此方中之生石膏则十倍于麻桂，诚以其面红身热，脉象有力，若不如此重用石膏，则麻、桂、姜、辛之热，即不能用矣。又《伤寒论》小青龙汤加减之例，喘者去麻黄加杏仁，今加杏仁而不去麻黄者，因重用生石膏以监制麻黄则麻黄即可不去也。
复诊：将药服尽一剂，喘愈强半，痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，脉象仍有力，拟再治以清热利痰之品。
处方：生石膏（二两捣细） 栝蒌仁（二两炒捣） 生赭石（一两轧细）共煎汤两盅，分三次徐徐温饮下。
效果：将药分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂全愈。
此案曾登于《全国名医验案类编》，何廉臣评此案云∶“风温犯肺胀喘促，小儿尤多，病最危险，儿科专家，往往称为马脾风者此也。此案断定为外寒束内热，仿《金匮》小青龙加石膏汤，再加贝母开豁清泄，接方用二石蒌仁等清镇滑降而痊。先开后降，步骤井然。惟五岁小儿能受如此重量，可见北方风气刚强，体质茁实，不比南方人之体质柔弱也。正惟能受重剂，故能奏速功。”
观何廉臣评语，虽亦推奖此案，而究嫌药量过重，致有南北分别之设想。不知此案药方之分量若作一次服，以治五岁孺子诚为过重。若分作三次服，则无论南北，凡身体胖壮之孺子皆可服也。试观近今新出之医书，治产后温病，有一剂用生石膏半斤者矣，曾见于刘蔚楚君《遇安斋证治丛录》，刘君原广东香山人也。治鼠疫病亦有一剂用生石膏半斤者矣，曾见于李健颐君《鼠疫新篇》，李君原福建平潭人也。若在北方治此等证，岂药之分量可再加增乎？由此知医者之治病用药，不可定存南北之见也。且愚亦尝南至汉皋矣，曾在彼处临证处方，未觉有异于北方，惟用发表之剂则南方出汗较易，其分量自宜从轻。然此乃地气寒暖之关系，非其身体强弱之关系也。既如此，一人之身则冬时发汗与夏时发汗，其所用药剂之轻重自迥殊也。
尝细验天地之气化，恒数十年而一变。仲景当日原先着《伤寒论》，后着《金匮要略》，《伤寒论》小青龙汤，原有五种加法，而独无加石膏之例。因当时无当加石膏之病也。至着《金匮》时，则有小青龙加石膏汤矣，想其时已现有当加石膏之病也。忆愚弱冠时，见医者治外感痰喘证，但投以小青龙汤原方即可治愈。
后数年愚临证遇有外感痰喘证，但投以小青龙汤不效，必加生石膏数钱方效。又迟数年必加生石膏两许，或至二两方效。由斯知为医者当随气化之转移，而时时与之消息，不可拘定成方而不知变通也。
从龙汤
治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。
龙骨（一两，不用煅） 牡蛎（一两，不用煅） 生杭芍（五钱） 清半夏（四钱） 苏子（四钱，炒捣） 牛蒡子（三钱，炒捣）   热者，酌加生石膏数钱或至一两。
从来愚治外感痰喘，遵《伤寒论》小青龙汤加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未全愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然全愈。名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也。
或疑，方中重用龙骨、牡蛎，收涩太过，以治外感之证，虽当发表之余，仍恐余邪未尽，被此收涩之药固闭于中，纵一时强制不喘，恐病根益深，异日更有意外之变。答曰∶若是以品龙骨、牡蛎，浅之乎视龙骨、牡蛎者也，斯可征之以前哲之说。
徐灵胎曰∶龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。此药但敛正气，而不敛邪气。所以仲景于伤寒邪气未尽者，亦恒与牡蛎同用，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤，桂枝、甘草、龙骨、牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与萸肉、生石膏并用，即可随手奏效。
门人高××曾治一外感痰喘，其喘剧脉虚，医皆诿为不治。高××投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两、野台参五钱，一剂而喘定。恐其反复，又继投以从龙汤，亦加人参与生石膏，其病霍然顿愈。
又∶子××治曲姓叟，年六十余，外感痰喘，十余日不能卧。医者投以小清龙汤两剂，病益加剧（脉有热而不敢多加生石膏者其病必加剧）。××视之，其脉搏一息六至，上焦烦躁，舌上白苔满布，每日大便两三次，然非滑泻。审证论脉，似难挽回。而××仍投以小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加野台参三钱，生龙骨、生牡蛎各五钱，生石膏一两半。一剂病愈强半，又服一剂全愈。
前案但加补气之药于小青龙汤中，后案并加敛气之药于小青龙汤中，似近于少年卤莽，而皆能挽回至险之证，亦可为用小青龙汤者多一变通之法矣。
邑，郑××，年五十许。感冒风寒，痰喘甚剧，服表散、清火、理痰之药皆不效，留连二十余日，渐近垂危。其甥刘××，从愚读书，与言医学，颇能记忆。闻其舅病革，往省之，既至，则衣冠竟属纩矣。刘××用葶苈（四钱生者布包）大枣（五枚擘开）汤，加五味子二钱，煎汤灌之，豁然顿醒，继服从龙汤一剂全愈。盖此证乃顽痰郁塞肺之窍络，非葶苈大枣汤，不能泻之。且喘久则元气必虚，加五味子二钱，以收敛元气，并可借葶苈下行之力，以纳气归肾也。可知拙拟从龙汤，固宜于小青龙汤后，而服过发表之药者，临时制宜，皆可酌而用之，不必尽在小青龙汤后也。
郝万山讲伤寒论
——伤寒兼证的第三个方证-小青龙汤证
伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，见于第40 条，第41 条。
打开讲义36 页，看原文第40 条，“伤寒表不解，心下有水气，”这是这一条病机所在。“伤寒表不解”是指的有寒邪闭表，“心下有水气”是指心下胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本病机所在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，“干呕、发热而渴”，最后“或喘”，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就是一早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现象。
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛，有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒就发作，我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以体内有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙汤的适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的人可能见到那个症状。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，内有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘，仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用，肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2 付、3 付或者5 付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤不能用得太多，不能一开就给病人开14 付。我们临床上有的人，不太注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；
桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；
而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果；
大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用；
小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
这是这5 个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；
小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，里有水。
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外有寒里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。
我们学完这一段，既应当注意五个发汗方之间的同中有异，也要注意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。
小青龙汤的适应证还有一条，41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。”小青龙汤主之这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这种情况我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40条已经讲得很清楚了，“发热”是外有表邪，表邪不解的表现，“不渴”，前面的第40 条说是“或渴”，这条说是“不渴”，“不渴”的病机是什么，是寒饮内盛，阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已，口渴”是怎么回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了寒饮去，邪气将解的一种情况。
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好转的一种表现。所以说，“此寒去欲解也”。
小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40 条的“或渴”，41 条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间的病机的区别，我们考试的题库里就有这一道题。
小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。
还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3 付5 付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？用了三两。一两15 克，三两就是45 克，这是几次的治疗量？“煮取三升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是15克。
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛超过了3 克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”，《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末，不可过钱，多则气闷塞不通者死。”
所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上3 克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上3 克的细辛，也没有效，用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用10 克，15克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。问题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。
我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛应该在10 克以上、30 克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把握的话，可以先从小剂量开始。
肺阳阳虚饮停与小青龙汤刍议
山东中医药大学(250014) 张哲陈  德溯
导师：孙广仁
肺阳的概念，中医经典中未有明确记载，但《内经》、《伤寒杂病论》的某些经文似涉及到肺阳的概念。如《素问?咳论》说：肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。已明确提出肺有内寒，再加之外感寒邪侵袭而导致肺咳之证。且《灵枢?邪气藏腑病形》说：形寒饮冷则伤肺。《素问?宣明五气论》说：重寒伤肺。《伤寒杂病论》中也有“病痰饮者，当以温药和之” 之论，但肺阳及肺阳化饮的概念未能明确。当代医家蒲辅周先生明确提出了肺阳的概念，认为五藏皆有阴阳，肺阳虚则易感冒。柯氏进一步阐明了肺阳及肺阳虚的概念。小青龙汤为温肺化饮的名方，临床上广泛应用于寒饮内伏之咳喘。
1．肺阳的生理病理
肺阳为肺气的组成部分，肺气为一身之气在肺的分布。一身之气由精(包括先天之精与后天之精)化生，并与肺吸入的自然界的清气相合而成。精为人体内所藏储的有形的液态精华物质，由精化为无形的具有巨大能量而运行不息的极细微物质，即为气。如《素问?阴阻应象大论》中说：精化为气。气既是人体的重要组成部分，又是人体生命活动的动力源泉。气的运动推动和调控着脏腑各种功能的发挥，功能有动与静、升与降、兴奋与抑制之分，故气可分为明阳两部分：阴气主宁静、滋养抑制；阳气主温煦，推动与兴奋。肺气为一身之气的组成部分，肺气叉可分为肺阳与肺阴两部分：肺阴主凉润、肃降、抑制；肺阳主温煦、宣发、兴奋。肺阴虚则肺失凉润，气不下降而上逆，故可见咳喘、逆气、潮热、少痰等证；肺阳虚则宣发无力，温煦作用减退，津液不得四布而停聚肺中为痰为饮。
至于明清中医文献中对肺阳及肺阳虚鲜有涉及，其原因大约有三：① 明清时期，温热病流行，病家多有肺胃阴液受损之象；②肺痨为当时的常见病，其表现多为肺阴不足；③ 清代鸦片传人中国，吸食者多有肺阴不足之虚热咳喘。因而当时的医家多用滋阴润燥之品，形成了“肺喜润恶燥”的理论。但随着时代的发展，鸦片禁绝，结核病的发病日益减少，温热病燥热伤饮的证候日益减少，因而表现为肺阴虚证候的病证也相应减少。从临床调查来看，当今肺系疾病中最多见的是痰饮证与咳喘证，其病机多为内有阳虚饮停，外有风寒侵袭，临床辩证多为寒饮、湿痰之证。如在治疗上继续采用“润肺止咳、寒凉化痰”的方药，可使病情加重，缠绵难愈。因此，根据咳喘病阳虚饮停者多见及遇寒易发的临床实际，有必要阐明肺阳的概念，研讨阳虚饮停之咳喘证的病机及其治疗。
2．肺阳虚与阳虚饮停证
肺阳虚，又称肺虚寒。它是由肺的阳气不足，机能衰退而引起的一系列温煦失职的症状。它既有咳喘、痰饮、胸闷之肺系证候，又有四肢不温、畏寒、痰涎清稀等阳虚不温的表现，还可见少气、乏力、神疲之气虚证象。舌多谈胖，苔白滑，脉沉细无力。其病机为：① 寒邪犯肺，耗损肺阳，而见肺阳虚；②痰饮内停，饮为阴邪，日久伤阳，延为阳虚；③它脏久病，累及肺阳而致肺阳虚。治疗上，以温补肺阳为主，方药多为甘草干姜汤。甘草干姜汤其组成为甘草、干姜。该方注重于温阳散寒，但驱邪之力不足。从肺阳虚的病因病机可知，该证常由寒邪、痰饮、它脏之病传变等杂合为患，故单以温补之法，实难以奏效。且痰饮与肺阳虚的关系最为密切，痰饮为阴邪，日久伤阳，变生为肺阳虚；肺阳虚则温煦气化之力不足，又致水聚为痰为饮。二者互为因果，故对肺阳虚的论治还需从祛痰化饮考虑。
临床所见的阳虚停饮证可有以下几种类型：① 阳虚停饮之咳嗽：痰涎清稀、头眩、心悸、畏寒、肢体沉重，或兼小便不利，脉沉滑；② 阳虚饮停之喘证：喘息咳嗽、痰多稀薄如水状，恶寒、无汗、形寒肢冷、背凉、面色青晦、口不渴或渴喜热饮、舌苔白滑、脉弦紧；③ 阳虚饮停之寒哮证：呼吸紧迫，喉中痰鸣如水鸡声．咳吐稀痰，不得平卧，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，口不褐，或渴喜热饮，舌质淡、苔白滑、脉弦紧。
3．小膏龙汤的作用机理
小青龙汤始见于《伤寒论》与《金匮要略》，为温肺化饮，解表散寒之名方。《伤寒论》用小青龙汤有2处：①伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳、或褐、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之；② 伤寒心下有水气、咳而微满、发热不渴，服汤以渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。《金匮要略》用小青龙汤有三处：① 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤主之；②妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当治其吐涎沫，小青龙汤主之；③ 咳逆依息不得卧，小青龙汤主之。由经文可知，小青龙汤适应证的关键在于寒饮内停，阳气不振。
小青龙汤的作用不只是一味地发散表邪，而主要是具有温肺阳化痰饮的作用。小青龙汤的组成为麻黄、芍药、细辛、炙甘草、桂枝、五味子、半夏、干姜。《千金要方》中的补肺汤治“肺气不足，咽中闷塞短气，寒从背起，口中如含霜雪，言语失声，甚至吐血。”其组成为五昧子、干姜、桂枝心、款冬花。其中的五味子、干姜、桂枝心为小青龙汤的组成药物，有温补肺阳的作用，且小青龙汤中细辛、炙甘草也可温阳散寒。实际上肺阳虚则气化无力，水饮内停，而水饮内伏，又伤及肺阳，故阳虚与水饮内停互为因果。小青龙汤既能温肺化痰饮，叉能攻逐寒饮而使阳气自复。张从正在《儒门事亲》中曾论述：今予论汗、吐、下三法，先论及其邪。邪去而元气自复也。小青龙汤对阳虚饮停证的治疗也有此意。
痰饮为体内水液代谢的产物，其病机为阳气运化无力，水液停聚，其稀薄者为饮，稠厚者为痰。肺中痰饮停聚，其原因为肺阳虚而不化，痰饮伏肺，气道不利，故发为咳喘，甚者为哮。治疗应以温阳化饮为要，肺之阳气充，痰饮化，气道通，则咳喘止。小青龙汤中温阳化饮之品前已论及，而其方中半夏燥湿化痰，麻黄发汗利小便，芍药也可利小便，使邪有去路，与《内经》中治疗水邪为患之“开鬼门，洁净府”宗旨相符。总之，小青龙汤为治疗阳虚停饮的有效方剂．其对多种肺系病都有较好的疗效。
小青龙汤加附子加石膏的思考
摘要：小青龙汤的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合，但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾．及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。
关键词：小青龙汤  加附子  加石膏
小青龙汤乃千古名方， ：“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵则认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于芍药，《经方实验录》说“轻用或省除之，奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加思考领会。
曹颖甫、祝昧菊主张加附子
曹颖甫，近代经方派代表，其《经方实验录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”
从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。
祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。
张锡纯主张加石膏
张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”
痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时，必加石膏。张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱(此方系后定之从龙汤)，为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。
学习与思考
小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗，遇寒即剧”的症状而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”“五脏之病，穷必及肾。”用附子温肾以利水，也是痰饮治本之法，故属针对病机用药。
与曹氏相反，张氏“用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏”，言下之意，也从来不加附子。他加石膏有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加五六钱。②症热，脉热或不热，加一两左右。③病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右。④烦躁，表里壮热，加一两半至二两。在② 、④二种情况，石膏为脉症有热而加，属辨证用药。而① 、③二种情况，脉症不热，但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以前者居十之八九。
一般而言，用药寒热，当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治，曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家，时代相同。曹居沪上，张住河北。南方用药宜凉，北方用药宜温。因时因地，理当曹习用石膏，张习用附子才是。而实际情况正好相反，或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。
小青龙加石膏汤，亦仲景方。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说：“太阳失表，汗液留积胸膈间，暴感则为肺胀，浸久即成痰饮。使其内脏无热，虽不免于咳，必兼见恶寒之象，惟其里热与水气相抟，乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解，浮而大，则里热甚于水气，故用越婢加半夏汤，重用石膏以清里而定喘。脉但浮，则水气甚于里热，故用蠲饮之小青龙汤加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以开表温里，而石膏之剂独轻。”
由此分析，曹氏所治，乃痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者，故加附子。张氏所治，乃暴感肺胀，里热与水气相抟者，故加石膏。张氏也说：“临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，张氏竟未遇到痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者?或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚，之所以加石膏，主要还是为了平衡药性。但笔者认为，治痰饮当以温药，正需要小青龙汤药性之热，如张氏加石膏，药性转平，反而与病不利。另一方面，小青龙汤加人参，张氏尚且要加石膏，若小青龙汤加附子，按张氏之理，则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加，虽无文献记载，但麻黄与膏附同用，则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方，方后有：“恶风加附子一枚”。所以，小青龙汤加附子后，若出现热象，似可以再加石膏。
北京名医赵锡武曾说：“喘息亦即哮喘，以小青龙汤为主方，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。”他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。从中也可看到，前贤对成方进行加减有如下原则：辨症用药，针对病机，平衡药性。
仲景名方小青龙汤功在解表散寒、温肺化饮，是一首发汗祛痰方剂。用于治疗外有表寒、里有寒饮所致之恶寒发热，无汗，咳喘，痰多而稀，或痰饮喘咳，不得平卧，或身重浮肿，舌苔白滑者。笔者在临床运用中，审证求因，灵活用之，疗效显著。
一、温肺化饮，调和营卫而止汗
侗某，女，58岁，主诉自汗3年，不分寒暑汗出湿衣，虽经益气固表、温补阳气治疗均罔效。病人汗出清冷，背部恶寒，头晕乏力，舌淡苔白滑，脉沉弦。辨证为饮邪阻肺，宣发失常，营卫失调，汗孔开合失司，治以温肺化饮，调和营卫，以小青龙汤加味：麻黄5克，细辛3克，白芍10克，五味子9克，桂枝6克，干姜5克，半夏10克，浮小麦10克，服药3剂后自汗减少，再服3剂后自汗完全消失，后以玉屏风散益气固表而善后。
本证乃饮邪内停于肺，使肺失宣发，汗孔开合失常。小青龙汤可温肺化饮，温阳散寒，调和营卫治其本，加浮小麦收敛止汗治其标，诸药合用，营卫和调而汗止。
二、温阳散寒，行水通调而止泻
袁某，男，21岁，半月前外感风寒后，发热恶寒，咳嗽吐清稀白痰，鼻流清涕，虽经治疗而诸症未减，一周前又腹泻不止，舌淡苔白滑，脉沉滑。脉症合参，辨证属寒邪犯肺，留滞不去，下迫大肠，传导失常。方用小青龙汤加味：麻黄5克，桂枝6克，干姜6克，五味子9克，半夏10克，芍药9克，细辛3克，炙甘草6克，茯苓12克，车前子10克，3剂后微微汗出，诸症减轻，继服3剂后小便量多而泻止，余症亦除。
肺为水之上源，风寒袭肺，肺失宣降，通调失职，水液不能下输膀胱，流注肠道而泄泻。小青龙汤温肺散寒，使肺气宣畅，水道通调，水液下走膀胱，大肠传导正常。又加茯苓、车前子利水渗湿以助其功，则腹泻停止。
三、温化通阳，蠲饮布津而止渴
刘某，男，62岁，患者烦躁口渴、口唇干燥多日，曾服滋阴清热、生津润燥之品，口渴依旧。病人面色晦暗，口渴咽燥，时有咳嗽气逆，舌苔白腻，脉弦细。辨为水饮内停，阻滞气机，气不化津，津不上承。方用小青龙汤加减：桂枝10克，白芍12克，细辛3克，半夏10克，五味子9克；茯苓12克，猪苓10克，车前子12克。服药3剂后烦渴减轻，上方加麦冬、元参、花粉各10克，5剂后症状消失。
病人年事已高，正气虚弱，阳气不足，饮邪内停，滞留于胸，阻滞气机，使气化不利，水津失布，口腔失润。小青龙汤去麻黄、干姜防其辛温宣散太过，用桂枝、细辛温化水饮，半夏、茯苓、猪苓、车前子通便利尿，使饮邪下泄，气化复常，津能上润，又配以酸甘化阴之白芍、五味子，则烦渴自止
经方大家用小青龙汤
一、咳喘(慢性支气管炎)
男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则D吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克,白芍9克 ,甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金厦》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈
按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。
二、百日咳
女，7岁。剧烈阵咳，数十声连续不绝，咳至面色青紫，腰背弯曲，涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息。过一二小时，咳声复起，如此反复发作，一昼夜二三十次，绵延月余，累服地霉素等无效。脸有浮肿，食欲不振，严重时咳嗽则吐，舌白喉干，脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：麻黄1．5克，桂枝3．4克  细辛1．5克  半夏3克 五味子2克，百部3克。守方不变，共服7剂痊愈按语，痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至吐出粘痰方息，面有浮肿，舌白脉紧而滑等，故与小青龙汤温化之，投之神效。
三、肺胀(肺炎)
女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌淡、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：
炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。
服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，有下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调理善后，病去人安
按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。
四、胸痹(冠心病)
男，59岁，1979年5月18日初诊。胸憋气短，微咳，心前区经常疼痛，背部发凉疼痛巳四年。发作时，出汗，口渴，服硝酸甘油片后始能缓解，电图检查为心肌劳损。舌红苔薄白，左脉沉弦，右沉。印象：胸痹。辨证：饮犯胸鹰，胸阳被遏。治则：解表散寒，温化痰饮*处方：麻黄9克，桂枝9克  白芍9克，甘草9克，干姜9克，细辛9克，半夏9克，五味子9克，一剂。服药后稍有烦躁，两小时后缓解，心前区疼痛亦随之消失。年后复查末加重。
按语：寒饮相搏，阻于胸府，胸阳痹阻，而病胸痹。用小青龙汤温化寒饮，治本之措也。据报道，冠心病患者表现有痰饮证候者，本方有较好疗效。
五、悬饮(胸膜炎、胸腔积泊)
女，59岁，美国华侨，1986年9月l7日诊。咳喘痰多反复发作四月余，伴胸痛一周，入院前曾在美国多方求治数家医院，用多种抗菌素及止咳药无效，咳嗽渐甚，痰多质稀，近一周伴右侧胸胁疼痛，咳嗽气促，病情加重，故专程从美国回相国治疗。诊时神疲乏力，咳嗽痰多，质稀色白，卧则气短，右胸胁疼痛，咳唾转侧左侧亦有引痛，口渴喜热饮，舌谈偏暗、苔白略滑，脉细滑。 右胸稍隆起，叩诊过清音，左下肺呈浊音；右侧语额强，左侧语颤减弱，双肺呼吸音减弱，以左侧为甚；有下56闻及湿性哆音。痰培养：肺炎双球菌；白细胞11，400／立方毫米冲性77％，淋巴22％。胸透及x光片示：双肺纹理增粗，左胸膜增厚粘连，左肋膈角变钝，见有移动性液体，左膈活动受限，右肋膈角稍钝，密度增高，左上肺陈旧性肺结核。中医诊为悬饮。届饮停胸胁，脉络受阻，肺气不利。治悬饮，常用十枣场类方。患者病久体虚，恐不堪峻逐，故拟温肺化饮，给予小青龙汤加减：
炙麻黄、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，细辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15克煎服，每日1剂。
服药3剂，咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少，可平卧。以此方加减进服20余剂，呼吸平顺，卧起行走自如，咳嗽、胸痛等症均愈，出院时查各生理常数均正常。为巩固疗效，带本方数剂，加用理中丸以调理善后
按语：悬饮之证，多用十枣汤收功。然本案患者病久不愈，正气不支，攻之必不堪任，因证属寒饮内停，故径用小青龙汤温肺化饮，竞收全功。
六、汗出 ：
女，49岁，1986年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，甚以为苦，医作表卫不固，迭进益气固表药，乏效。诊得患者汗出清冷，背部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合失司。治拟温肺化饮，小青龙汤加味：麻黄、细辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，茜草5克，麻黄根、法半夏各10克。服2剂，汗出减少。再进2剂，自汗止。续服玉屏风散，以善其后。按语：自汗以卫阳不因者多，然本案久服益气固表之剂乏效，因究肺主皮毛，汗出不时，乃废理开阅不利之故。今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开合失常。予小青龙汤温肺化饮，以绝病本，加麻黄根一味，不仅收敛止汗治标，而且与麻黄相配，一开一圃，以助废理开因复常。辨治得当，顽疾尽拔。
七、呕吐(幽门不全性梗阻)
男，48岁，1985年9月4日初诊。半年来经常在饭后2—3小时发生呕吐，吐物为涎沫夹杂食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴脘腹闷胀，吸气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸。舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。钡餐透视：胃蠕动增强．幽门钡剂通过缓慢。西医诊为幽门不全性梗阻。病机为寒犯胃腑，水饮内结，宜温阳化饮：桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黄6克，细辛3克，半夏15克，五味子9克，枳壳12克，厚朴12克。两煎台和约250毫升，一日分3—4次空腹服之。3剂后呕吐基本消失，惟腹胀明显，上方加炒莱服子30克仁6克，连服6剂，诸症尽愈。半年后随访，未再发作
按语：本案呕吐虽无表证，但却遇寒加重，伴脘闷纳呆，苔白腻，脉沉细，本寒饮伏聚于胃皖之证，放每受外寒引动而发，以小青龙汤温化内伏之寒饮，则呕吐得止。
八、遗尿  男，66岁，1991年4月26日初诊。素有慢性气管炎及习惯性便秘史。3个月前有口鼻气臭，头目昏眩，心下痞满不舒，咳吐涎沫不止。4月3日始小便次数增多，夜间遗尿，有时达3—4次，经多处治疗无效。近日又因外感风寒，咳嗽加重，不能乎卧，遗尿一夜达8次，形体消瘦，面色毗白，喘息气急，唇口发绀，咳吐白色泡沫痰涎。舌淡，苔白厚滑，脉浮弦。证属外感风寒，寒饮犯肺。洽宜解表蠲饮，拟小青龙汤。处方：麻黄、桂枝、甘草各5克，姜半夏、白芍各10克，细辛、五味子、干姜各3克，水煎分2次热服。3剂后，身微汗出，咳喘大减，夜间遗尿减至3次。原方连进7剂，诸症皆消。续服肾气九月余善后，随访年余未复发
按语：素有寒饮内盛，复加风寒外引，外寒内饮，郁遏于肺，肺失宣肃，不能通调水道，令膀胱开合失司，而致遗尿。用小育龙汤温肺以固肾，化饮以制水，为下病上治之法也。
九、痛痹(类风湿性关节炎)
男，31岁。患肢体关节疼痛2年余，曾在当地医院诊断为“风湿性关节炎”，经中西药治疗，效不明显，时轻时重，于1990年6月12日来我院就诊。经详细检查：诊断为“类风湿性关节炎。”症见双手腕、手第一指关节、右脚历骨处肿胀、疼痛，活动受限，遇冷水后加重，二便调，舌淡红，苔白润，脉弦细。此乃痛痹之顽证，着力温通除湿，以小青龙汤化裁：麻黄6克，生姜15克，赤白芍各15克，细辛10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝15克，羌活12克，独活12克，附子12克(先煎)，木瓜15克，木防己10克，炙甘草12克，6剂，1日l剂。服药后，关节肿胀明显减轻，继服16剂，病愈，以后末再复发
按语：本案为寒气胜之痛痹，从其舌脉之象，又知有饮邪内停，寒饮搏击，侵于经络关节而发痛痹。用小青龙汤在于温寒化饮，寒去饮化则经脉自通。当然．本方虽温散有余，但祛风通经不足，故加二活、附子、木瓜、防己等以弥小青龙之不足也，终令病愈。可见，小青龙非只用于寒饮咳喘之疾，经过辨证加减，其用广泛。
[补述]刘渡舟教授指出，临床运用本方要抓住几个关键环节：
(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
经方治疗咳嗽总结 整理：正耀
一、风寒咳嗽
麻黄汤、小青龙汤（舌红方中桂枝可用葱白代替）
小青龙汤方证（外寒内饮） 外有寒内有饮，多见胃部不适，痞满，要化饮散寒并用。
①咳嗽吐白泡沫痰，舌质淡苔水滑，脉弦紧。
②咳嗽吐黄白痰量多，心烦胸满，背恶寒，饮水后胃脘不适，苔白腻或黄腻，宜小青龙汤加生石膏。
③兼小便不利、便溏加茯苓。
麻黄10克 、桂枝15克、白芍10克 、炙甘草10克、干姜5克；细辛5克、半夏10克、杏仁10 克、五味子10克。
二、风热咳嗽
麻杏石甘汤（体弱者用麻黄根代替麻黄）：麻杏石甘汤中麻黄、石膏比例为1:3/5；此方因热，不论外感内伤均可用之。
麻杏石甘汤：麻黄5～10克、杏仁5～10克、生石膏20克、炙甘草10克。
三、凉燥咳嗽
三拗汤：麻黄（不去根节）、杏仁（不去皮尖）、生甘草（不炙），各等分（10克）。
四、凉燥化热
麻杏石甘汤：麻黄6克、杏仁9克、生石膏18～24克、甘草6克。
五、风邪咳嗽
桂枝加厚朴杏仁汤（和营卫止咳）：咳嗽，汗出，恶风。
桂枝9克、白芍9克、炙甘草6克、生姜9克、大枣12枚；厚朴6克、杏仁9克。
六、痰湿咳嗽
①半夏厚朴汤方证（肺失肃降）：咳嗽痰多，胸闷，舌苔白厚腻，有热者加生石膏。
半夏12克、厚朴9克、茯苓12克、生姜15克、苏叶6克；苏子10克、杏仁10克。
②苓甘五味姜辛汤方证（仅内饮）：咳嗽咽干，嗳气，胸闷便溏，舌质白厚腻，脉滑细，此方主之。
茯苓12克、生甘草9克、五味子6克、干姜9克、细辛6克；桔梗10克、半夏10克、杏仁10克。
七、风湿咳嗽
麻杏薏甘汤：麻黄5克、杏仁4克、薏米5克、炙甘草10克。
八、痰热咳嗽
小陷胸汤方证（清痰热法）：咳嗽胸闷，吐黄痰，舌苔黄腻，脉弦滑。
黄连6克、半夏12克、瓜蒌实20克。
九、肝气犯肺
小柴胡汤方证（和解治咳嗽）：两胁苦满，咽干，舌质淡红，苔薄白或黄，脉弦滑。
柴胡12～24克、黄芩9克、 生姜9克、半夏9克、大枣12枚、党参9克、炙甘草9克；白芍10克、桔梗10克、杏仁10克、枇杷叶10克。
十、阴虚咳嗽（内燥咳嗽）
麦门冬汤合百合地黄汤加杏仁、枇杷叶（养阴止咳）：干咳少痰，舌质白苔少。
麦冬15～30克、半夏6克、沙参或太子参9～15克、生甘草6克、大枣12枚；百合15～30克、生地15～30克；生姜10克、杏仁10克、枇杷叶10克。
十一、阳虚咳嗽
上：甘草干姜汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤加半夏杏仁。中：理中汤或附子理中汤加半夏杏仁。下：四逆汤或真武汤加半夏杏仁。
甘草干姜二苓汤：炙甘草15克、干姜10克；茯苓12克、桂枝10克、白术10克；生甘草10克、五味子6克、细辛6克。加再半夏10克、杏仁10克。
（附：甘草干姜汤：炙甘草15克、干姜10克。
苓桂术甘汤：茯苓12克、桂枝9克、白术6克、炙甘草6克。
苓甘五味姜辛汤：茯苓12克、生甘草9克、五味子6克、干姜9克、细辛6克。）
理中汤：干姜10克、党参10克、白术10克、炙甘草10克。
附子理中汤：炮附子10克、干姜10克、党参10克、白术10克、炙甘草10克。
四逆汤：炮附子15克、干姜9克、炙甘草6克。 真武汤：炮附子10克、白术10克、茯苓10克、芍药10克、生姜10克。
附录：苓甘五味姜辛汤
【组成】 茯苓四两（12克）、甘草三两（9克）、干姜三两（9克）、细辛三两（5克）、五味子半升（5克）。
【用法】 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。（现代用法：水煎服。）
【功用】 温肺化饮。
【主治】 寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑等。
【加减】 如兼有呕哕或痰多者，加法半夏10克；咳嗽甚者，加苦杏仁10克、紫菀10克、款冬花10克；气滞胃脘胀者，加陈皮5克、枳壳10克、春砂仁10克；脾虚食少者，加党参15克、白术15克；若喘嗽时时发作，不能平卧者，应加入麻黄4克、胆南星8克。
【方解】 本方主治寒饮内停之证。方中干姜、细辛合用，仲景以此二味温肺化饮止咳。《神农本草经》首言：干姜主胸满，细辛主咳逆。盖干姜、细辛皆属辛温之品，俱有温肺化饮之用，干姜以温热为主，其入肺温阳化饮之力较强为君；细辛以辛散为主，其入肺开郁散饮之力为优为臣；两者相伍，温肺化饮，两擅其长。茯苓健脾渗湿，以治生痰之源，亦为臣药。然咳久必伤肺，一派温散，恐重伤其肺气，故佐加五味子之酸收，敛肺以止咳。干姜、细辛与五味子相配，一温一散一收，非但散不伤正，收不留邪，而且亦有助于肺司开阖之职，使肺之开阖有权，则饮邪无伏匿之处。使以甘草，润肺和中，协调诸药。综合全方，共奏温肺化饮之效，主治寒饮之咳嗽痰多，清稀色白，胸中满闷等证。
【案例】
1、咳嗽
叶瑞初君，丽华公司化妆部。二月十七日初诊。咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。方药：茯苓三钱、生甘草一钱、五味子一钱、干姜一钱半、细辛一钱；制半夏四钱、光杏仁四钱。二月十九日二诊，两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，咳已略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，宜与原方加桔梗。方药：茯苓三钱、生甘草一钱、五味子五分、干姜一钱、细辛六分、制半夏三钱、光杏仁四钱、桔梗四钱。叶君昔与史惠甫君为同事，患咳凡四阅月，问治于史。史固辞之，以习医未久也。旋叶君咳见痰中带血，乃惧而就师诊。服初诊方凡二剂，病即减轻。服次诊方后，竟告霍然。（曹颖甫.1979.《经方实验录》.上海：上海科学技术出版社）
〔按〕历经秋冬，咳延四月，中气必虚，寒饮兼燥，故见咳嗽时吐涎沫，咳甚则痰中带血。茯苓、甘草健脾益气；姜、辛、味合用温肺化饮而不伤阴；半夏、杏仁、桔梗化痰润肺，宣降肺气。虽痰中带血，仍投温药化饮，实合天时病机，加之健脾益阴之品，标本兼顾，故得神效。
2、迁延性咳嗽
某男，67岁。患者咽痒咳嗽，甚则伴喘，痰多而色白，纳可，时有心悸，苔薄白，脉紧而细。体查除两肺呼吸音略粗外，余无异常，X线胸透无异常发现。此风邪久稽，痰饮内阻，拟理肺化痰，以苓甘五味姜辛汤化裁。茯苓10克、甘草3克、五味子3克、干姜3克、细辛3克；半夏10克、苏叶10克、杏仁10克、桔梗5克、枳壳5克、前胡5克。患者服药5剂，咳嗽明显减少，再服5剂，症状基本消除。[尤松鑫.1991.苓甘五味姜辛汤加味治疗迁延性咳嗽，南京中医学院学报，(3)：169]
〔按〕芩甘五味姜辛汤原方为支饮复作而设，茯苓利湿而除水饮，甘草培脾和中，干姜温中化饮，细辛宣肺散寒，五味子收敛肺气，合而用之，共奏温肺散寒，化痰蠲饮之功。本案例乃属寒饮内阻为患，且咳痰喘均重，遂加入宣肺化痰理气之品。
3、哮喘
患者男，71岁。1995年1月15日初诊。自述哮喘发作10余天，症见喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，胸膈满闷如塞，咳痰色白如沫，质黏难咯，形寒肢冷，舌苔白滑，脉弦紧。诊为哮证，证属寒哮，治以温肺散寒、祛痰平喘。用苓甘五味姜辛汤加味合小青龙汤：茯苓15克、甘草5克、五味子10克、干姜10克、细辛5克；麻黄10克、桂枝10克、白芍10克、半夏10克；杏仁10克、桔梗10克、麦冬15克。日1剂，水煎500ml分2次服。3剂后呼吸急促困难、喉中哮鸣声消失。继服6剂后胸膈满闷如塞、形寒肢冷、咳痰及肺部哮鸣音消失。[张富强等.1996.苓甘五味姜辛汤加味治疗哮喘53例.山东中医杂志，(9)：395]
〔按〕本案属中医哮证范畴。哮证的发生，为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳累等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。此病病程长，常反复发作，未发作时晨起、夜间多咳痰色白如泡沫。《医学统旨》曰：“哮证喘吼如水鸡之声，牵引背胸，气不得息，坐卧不安，或肺胀胸满，或恶寒肢冷，病者夙有此根，又因感寒作劳气恼，一时暴发……治法专以祛痰为先，兼用解散。”在治疗上应以祛痰饮为主。苓甘五味姜辛汤主治寒饮内蓄，开舍相济，温散并行；佐以麻黄、杏仁、桔梗、半夏，宣降并用，增强平喘祛痰止咳之功。辨病与辨证相结合，治疗哮喘效果较为明显。
金明渊治疗慢性支气管炎的证治经验
金师认为慢性支气管炎属中医“咳嗽”、“喘息”、“痰饮”范畴，合并肺气肿时与“肺胀”相似，演变成“肺心”时又兼属“心悸”。本病为本虚标实之证，本虚当主责肺、脾、肾三脏，标实则以痰饮为主，兼涉寒、热、燥之邪。病初往往是因外感咳嗽失治误治，迁延日久渐致三脏阴阳亏损而转变为内伤咳嗽。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根，病理过程是肺→脾→肾，或由脾→肺→肾。凡罹患慢性支气管炎者，必先有脾肺之虚。脾虚不能运化水谷精微，反湿为痰，酿成源源不断之痰饮；肺虚频频感外邪，引动宿饮，导致宣肃功能失常，而成慢性咳嗽、气喘、咯痰之症；日久累及肾气之蒸腾气化，下纳呼吸之气功能，出现动辄气急症状。
金师言：由于现代医学抗菌素能有效控制慢性支气管炎急性感染期症状，以及患者长期以来对中医擅长慢性病调养的观念，因此临证中大多数患者是在慢性迁延期来中医求诊。故治疗上应抓住脾虚、肺虚和痰饮三个基本点，标本兼顾，补泻同施。
金师喜以小青龙汤合玉屏风丸加鹿角为基本汤方治疗本病。玉屏风丸为治表虚自汗而设，对方中白术，金师每相对重用，以增其补脾作用。鹿角温补肾阳，为血肉有情之品。金师认为慢性支气管炎病程往往较长，下汲肾阳为其必然趋势，若已病肾阳虚者则理当兼补肾阳之不足，而病初即使尚未累及肾阳之时，亦当需注意先安未病之地，以截断扭转病变趋势，对治疗和控制本病具有一定意义。临床根据其兼症不同，配合适当损益。咽痒者加蝉衣、僵蚕、杏仁，祛风宣肺； 痰多者加三子养亲汤化痰降气；凌心射肺之时则用参附龙牡汤回阳固本，以缓标急诸症。金师还奉“冬病夏治”之训，每嘱病人在小暑至大暑间以玉屏风丸、右归丸(肾阳虚为主)或附子理中丸(脾阳虚为主)各6g一次，每日二次调服， 常获事半功倍之效。（正耀注：玉屏风丸：炙黄芪30g、白术30g、防风15g 裘沛然治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验
辛温蠲饮，苦寒泄肺------治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验
(一)外邪引动伏饮，小青龙汤变法
裘氏认为，慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏邪”。饮为阴邪，性质属寒；外邪入里易化热，故本病表现为外邪与伏邪胶结，寒饮与痰热混杂。病变迁延，久咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况。至于病变部位，裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金，均可波及肺，但当慢性支气管炎发展到肺源性心脏病时，病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。
慢性支气管炎的主症是：咳、痰、喘三症，如演变至“肺心病”时，则伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘，痰饮泛滥则肿、则悸；肺主气，肺气壅满、上逆，也可致咳、致喘，肺气虚弱亦能出现虚喘，气虚津化为痰，则痰益甚，两者可互为因果。
鉴此，治疗之法，主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法，仲景早有“当以温药和之”的明训；治气之法，《顾氏医镜》有“一曰补气，二曰降气，三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识，主张辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法，药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子(或诃子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪；细辛，既可表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，一药三用，其功颇宏，《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，温燥开通，利肺胃之壅阻……专止咳嗽”，其与五味子配伍，一散一收，既收敛耗散之肺气，又不致碍邪；干姜，为温化寒饮之良药，“同五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求真》)；龙胆草、黄芩苦寒，降肺气，清痰热，其与细辛、干姜相伍，寒温并用，相激相成，为裘氏惯用的配伍方法，对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对；尤其甘草一味，书皆云其有调和诸药之功，裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药，即使胸满痰涌之证，但用无妨，《汤液本草》说得好：“中不满而用甘为之补，中满者用甘为之泄，此升降浮沉也”；枳壳(枳实)利气宽胸，古贤所谓“治痰先理气”是也；余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用，辛散与酸收并投，化痰与顺气兼顾，对慢性支气管炎的病机颇为切合，故有较好疗效。应用时，如气喘较剧，加葶苈子、马兜铃、苏子；痰多加竹沥、南星；肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子；气虚加参、芪，肾虚加补骨脂、巴戟天，等等。
(二)阴虚湿痰内盛，迳用金水六君
慢性支气管炎患者中，老年人为数不少，俗称“老慢支”。对这类病者，在采用常规方药不效的情况下，裘氏每采用景岳金水六君煎化裁，作为“法外之法”，常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”，云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中，曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化普的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘氏同意修园之说，以后在长期临床躬身实践中体会到，此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱，痰湿内盛者，颇为适宜。辨证中痰湿为标，肺肾阴血不足为本，临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外，还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还应随机加减，如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者，加白芥子、枳壳；大便不实者，加山药、白术；咳嗽不愈，加细辛、前胡；兼表邪寒热者，加柴胡；肺热者，加黄芩、鱼腥草等。
裘氏认为，陈修园所说的“燥湿二气，若冰炭之反”，不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中，均用麦冬和半夏相伍，一以润燥，一以降逆，各尽所用；《普济方》中以苍术配合熟地为丸，“补虚明目，健骨和血”；《济生拔萃方》载黑地黄丸，以苍术、熟地，加炮姜，治男女面无血色，食少嗜卧等。以上均用一润一燥，相反相成。金水六君煎中用熟地、滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，标本兼治，寓意深刻。裘氏说，立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性，问题的实质是，在临床上确实存在某些“老慢支”，既有阴血亏虚的一面，又有痰湿内盛的一面，“有是症，用是药”，运用此方确有疗效。至于配伍上的理论问题，还是少一点条条框框为好，一切应以实践为依据。
(三)阳虚水泛，取意真武
慢性支气管炎久经迁延，经过肺气肿而变生肺源性心脏病，可见气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点：
(1)病变由实变虚，或以虚为主，虚实相夹，其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵，外邪、伏饮久恋不去，肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布，脾虚则水谷无以化生精微，肾虚水液不得蒸化，反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱，气虚不能抵御外邪，外邪恋肺，喘咳反复发作，复可加重肺脾肾精气虚怯。
(2)病变由气分波及血分，出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血，心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞，阻遏营血，则血脉郁滞所致。
(3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾虚不能纳气，加剧喘促；心阳不振，神气弛缓，精神消索，心脉痹阻则心悸不宁，紫绀时现；“久咳不已，三焦受之”，三焦总司一身之气化，为津液运行的道路，三焦气化失司，则饮邪泛滥成肿胀、腹满；肝为藏血之体，“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐，等等。
要之，由“慢支”发展至“肺心病”，其基本病机是：肺心脾肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀、部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞，郁而化热，或风热引动痰饮，痰热相搏，伤及阴分者。
基于以上认识，裘氏常用真武汤法变通，药用：熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相合而成。真武汤主治“有水气，中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》)，为“镇水”良方。方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，并促进气化水饮；且干姜与细辛、五味子相配寓有深意，《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方，其组方核心就是干姜、细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合，《医学三字经·咳嗽》说：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也”。裘氏认为三味相伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮。麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒；且此三味均属辛药，“辛走气”，有“开腠理，致津液，通气”之功，有助于水液气化；其中麻黄合葶苈子，平喘之功益彰。黄芪用量宜大，可在30-60g之间，大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也”。桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳，化饮利水，降逆平喘，对肺源性心脏病出现慢性心衰者，有一定疗效。若气虚甚加人参；瘀阻明显加丹参、红花；寒痰留滞，郁而化热，加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足，加补骨脂、沉香；心阳不振，加桂枝，等等。
黄芪地龙五子汤治疗老年性慢性支气管炎
年性慢性支气管炎简称“老慢支”，好发于冬春或气候骤变季节。患者长期咳喘，排出粘痰，历年举发。本病是老年常见病，对健康危害极大。久延不愈，可使支气管管壁增厚，管胜变窄，进而因细支气管狭窄或炎性分泌物增多而引起不完全阻塞，使肺泡内的气体呼出困难，久之演变成肺气肿、肺心病。中医认为本病系内有停痰宿饮，外有邪气侵袭而致。老年阳气已衰，牌运不健，饮食不为精微，反凝而成痰，致痰饮日增。又因卫表不固，外邪易袭，触动内饮停疾，痰空气道，肺失清肃之权而咳喘作。病属本虚标实。脾肺气虚为本，痰诞塞盛为标。脾湿蕴痰，痰诞阻肺为本病之病机。故对老慢支的治疗，发病时重在化痰降气，兼调肺牌两脏功能。笔者目拟黄茂地龙五子汤治疗本病，收效颇佳。
方由：生黄茂、地龙、苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、瓜萎子组成。用于治疗老慢支，一般3～6刑即可近期治愈。此方既能益气扶正以疗脾肿之虚；又可治标实之痰诞空盛。方中重用生黄茂益气利湿固表，以疗久病牌肺气虚；地龙通肺络，平喘解痉，改善支气管的通气功能；苏子、白芥子、莱菔子消食化痰，顺气降逆；瓜妻子豁痰，以利痰液排出；葶苈子泻肺降气平喘，五子合用，有豁有降，有相得益彰之妙。如无咳逆倚息，痰涌气粗，可去事首；见脾虚...
夏洪生教授治咳经验
夏洪生(1939～），男，吉林省怀德县人，主任医师、教授、博士研究生导师，国家有突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴；全国第二批名老中医药专家学术继承人指导老师。历任长春中医学院中医系主任、副教授、教授、副院长，深圳市中医院副院长、教授，现为深圳市红十字会医院党委书记、第一副院长兼深圳市中西医结合临床研究所所长。先后在国内外发表学术论文100余篇，独立编著及主篇《伤寒论训解》、《伤寒论析要》、《温病析要》、《中医临证指南》、《中医证候诊断治疗学》等专业学术论著43部；科研成果4项，其中1项获部级科技进步二等奖，主持针灸CAI系统研究，居国内先进水平；临床擅长于外感热病、心血管病、呼吸病、内分泌病等疑难病的诊治。
夏教授从事中医医疗、科研及临床工作40余年，精通岐黄，博采百家，学验俱丰。深圳市红十字会医院一门诊中医科林育华同志有幸随夏老师学习，将其临床治咳经验经验整理一二，今转录以飨同道。
1　辨证治咳，“温、化、宣、敛”，四法参详
1.1　“温”，即温化、温润　夏教授认为咳嗽一病，不论新咳久咳、寒咳热咳、实咳虚咳，致病之邪莫不以“痰”为首。痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，痰之形成，总为本虚标实之证。治咳首先应治痰，而治痰首宗张仲景“病痰饮者，当以温药和之”为大法，指出非温热助阳之药不能温通气机，逐散痰饮，即如《临证指南医案》所云：“驱阴邪以助阳”之理，是以阳通则气机得畅，三焦得通，水津循环无滞，痰饮得散，则咳嗽自平。临床运用：温化寒饮用小青龙汤加减，寒甚加附子；温润止咳多用止嗽散；遇痰热咳嗽，也多于清热化痰药中加入1～2味温散药以助消除痰液，如干姜、细辛等；遇燥热咳嗽，则于清润方中加入紫菀、款冬花、百部、当归等温润药，尤其是当归，认为是一味很好的温润理肺止咳药，对久咳虚咳、或夹凉燥或寒凝者，效果颇佳。同时指出，临床上纯寒宜温的有，温而兼清的也有，而纯热宜清的却较少。即使在南方气候炎热，多不喜用温热，但只要临床辨证准确，配伍恰当，即可大胆选用温化或温润药。
1.2　“化”，即化痰浊、化痰血　化痰浊：包括燥湿化痰、芳香化湿及清化湿热。燥湿化痰用二陈汤或三子养亲汤加减，其中半夏一味，每方必用，夏教授认为其“消痰、下肺气，开胃健脾、止呕吐，去胸中痰满”，为治咳嗽之必用药，无论寒痰、热痰、湿痰均可应用，主要选用法半夏，其用量宜大，一般用18
g，不能少于15 g，无需先煎，与其他药同用，未发现任何毒副反应，且配伍不同，取效亦异，如配苍术、茯苓治湿痰；配桑白皮、鱼腥草、黄芩治热痰；配瓜蒌、贝母治燥痰；配紫苏子、白芥子、干姜治寒痰。南方气候潮湿，多易夹湿，临床每见咳嗽痰粘少难咯，伴脘闷纳呆，肢体倦怠，舌苔厚腻等征象，此乃痰湿胶粘、阻遏气机所致，此时宜用芳香化湿法，可用三仁汤加减或辨证加入苍术、藿香、佩兰、薏苡仁等；清热化痰，用于痰热较盛，咳痰粘稠色黄，胸满闷，或发热，或咽喉肿痛，大便秘结等症，用桑白皮汤或清肺汤加减，并指出：咳嗽一症，纯热者少，或外寒内热，或夹湿夹饮，故用清热化痰法时，多加入温化宣通药如麻黄、细辛、桂枝，或温润止咳药如紫菀、款冬花、百部等，辛温以行痰，润降以肃肺，从而达到痰去咳止的目的。
化瘀血：夏教授认为，咳嗽一症，不论新咳久咳、内伤咳嗽或外感咳嗽，均有不同程度的瘀血症状存在。外感咳嗽者，因于外邪袭于肺络，肺失宣达，气机不畅，势必引起血脉凝滞不通；内伤咳嗽者，因于肺气虚弱，无力运血，血运不行，或阴虚血脉涩滞，或痰浊水饮内盛，阻遏气机，脉络瘀阻。正如《血证论》说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，因而夏教授指出活血法应贯穿整个治疗过程，尤其在痰涎阻塞肺络的情况下，若单用行气祛痰之品，势必难以推动，加上活血药可使血活气动，再配以宣肺的药物，可使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而出，痰浊随之而泄，邪去正复，咳喘而愈。
1.3　“宣”，即宣疏肺气、升脾肃肺　外感咳嗽，必须宣通肺气，以疏达外邪；痰浊咳嗽，必致肺脾气机升降失常，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾宜升，肺宜降，调理肺脾气机可从根本上杜绝生痰之源，即所谓“见痰休治痰，而治其生痰之源”、“善治痰者，不治痰而先治其气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”温宣者，多用麻黄、桂枝、细辛、荆芥等，清宣则用桑叶、薄荷、桔梗、前胡等，肃肺理脾则用法半夏、枇杷叶、白前、莱菔子、紫菀、款冬花。夏教授用药，多宣散与肃降同用，肺脾同治，一升一降，使气机畅达，津液循环无滞，邪有出路。
1.4　“敛”，即酸收敛肺　《素问.藏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泄之”，《嵩崖尊生书》曰：“肺喜清敛，以酸收之，以酸补之”。夏教授认为，不但久咳虚咳须用收敛法，以收敛肺脏真元兼益肾归原，且新咳、外感咳嗽也可酌加敛法，盖因咳嗽新起，多用宣散开达之法，唯恐开散过度，耗气伤津，临床上多见有辛散过度，过用桂枝、麻黄、细辛、薄荷者，虽使邪气外泄，但正气也损，而致咳虽缓却久不愈，或病后易于复发，故夏教授对初咳新咳，在宣肺祛邪的基础上，少佐酸收之药如百合、白芍、诃子等；而久咳顽咳，更应酌加收敛药如五味子等。取效如何，关键在于配伍灵活。并指出敛法必与其他治法相伍为用，不能单独使用，方中必须有散有收，开合有度，方能使邪有出路，气机调畅，病乃告愈。
2　顽咳久咳，寒温并用，攻补兼施
久咳顽咳，邪气仍实，而正气已虚；因寒致病，郁久化热；因热致病，复感风寒，故势必形成寒热并存，虚实夹杂之势；而痰浊阻滞，气机不畅，则多有瘀血见证。临床治疗颇为棘手。夏教授认为：对此类咳嗽，治疗不能拘泥于一法，而应辨证分析，虚则补，实则泻，热者宜清，寒者宜温，邪郁当散，气耗宜收，处方遣药，多攻补兼施，寒温并用，辛收同投。攻者，或清热，或散寒，或逐痰，或化瘀。补则以健脾益肺为主，如党参、黄芪、茯苓、白术、山药等。寒温并用如温肺散寒之干姜、炮姜配清热解毒之鱼腥草、黄芩、连翘等；温润肃肺之紫菀、款冬花配清肺化痰之桑白皮、马兜铃；清宣肺气之前胡、桔梗配肃降肺气之白前、苦杏仁、枇杷叶；辛温开达之麻黄、细辛配酸收敛阴之五味子、白芍、百合等。如治疗常见的迁延性咳嗽，该病多见于深秋、初冬，每由外感而起，但表证已解而咳嗽绵延不愈，呈干咳无痰，咽喉作痒则咳，晨起或夜间甚，遇寒则发，遇暖则舒，咳甚时尿自遗，胸胁震痛，口不干，或口干喜热饮，舌苔薄白、或白而不干，脉弦细。治疗不易，每每可迁延2～3个月而不愈，此乃凉燥咳嗽，治以辛温理肺润降法。处方：麻黄9
g，苦杏仁12 g，干姜、甘草各6 g，桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15
g。方中以麻黄、干姜辛温以散寒；紫菀、款冬花温润以降气；配以桔梗、牛蒡子利咽宣肺；枇杷叶利咽肃肺；当归活血辛温理肺；百合养阴酸收敛肺，使其辛温而不过燥，润降而不碍邪，邪有出路，肺气归原，而咳嗽自平。
3　治病求本，培补脾肾，法宗东垣
夏教授认为咳嗽之发生与迁延，必因正气内虚，所谓“邪之所凑，其气必虚”，故正气虚弱乃本病的根本，而“追本求源，审因论治”，主要从调理脾胃入手，认为脾胃运化水谷，化生气血，生命所系。《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而正气亦不能充，而诸病之所由生也”，外感咳嗽久咳不愈而见虚象或内伤咳嗽反复发作，乃脾肺气虚、元气耗损之征；其次，脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，津液转输之要道，脾主升，胃主降，人体之气机畅行无阻、津液循环无滞，全赖脾胃功能协调。若脾胃失健，不能调畅气机而气滞气逆，不能运化水谷津液而聚湿生痰，上渍于肺，均可致咳致喘。治病求本，须健脾益气，培土生金，应用党参、黄芪、白术、茯苓等，脾胃虚寒、寒饮内盛者则加炮姜或干姜等，见肾虚补肾时，亦应在补脾基础上加补肾药，使其中土旺盛，方能资助肾脏元气，同时注意调理脾胃气机升降，使水津循环无滞，常用行气理脾药如：厚朴、枳壳、莱菔子、苍术、法半夏、陈皮等。
4　病案举例
赵某，男，56岁，1999年3月5日初诊。主诉：反复咳嗽3个多月。患者自去年12月因气候反常，感邪而咳嗽，呈干咳无痰，咽喉刺痒则咳，晨起及夜间、遇风寒咳甚，稍受风则发，呈阵发性呛咳，伴胸膺震痛，口不干，怕冷，夜不能寐，舌淡黯、苔薄白而润，脉沉弦。夏教授诊为凉燥咳嗽，治以辛温润降法。处方：麻黄10
g，苦杏仁12 g，干姜8 g，甘草6 g，桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15
g。水煎服，每天1剂。服药5剂，症状大减，无咽喉刺痒、畏寒怕冷等，守上方去牛蒡子，加茯苓30
g，继用3剂而愈。
按：本例病起于初冬，感受秋凉之邪，外束肺气，肺不宣畅，气机上逆而咳。虽干咳但口不干，舌无津伤化热之象，可见并非燥热为患。治应辛温以外散凉邪，润降以内降肺气，取麻黄、干姜辛温散寒，桔梗、枇杷叶、牛蒡子宣肺利咽，当归、紫菀、款冬花温润肃肺，配百合养阴敛肺、安神止咳，共制麻、姜之辛温疏散，刚柔相济，则散不过猛，温不过燥，而取良效
中医药治疗慢性支气管炎研究纂要  简永英
摘要：综述了近年来中医药治疗慢性支气管炎研究进展。从病因病机、辨证论治、经方验方、外治法研究、实验研究等方面入手，发挥中医药治疗特色，提高以中医药为主治疗慢性支气管炎的治疗效果。
慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征，属中医学“内伤咳嗽”、“痰饮”、“喘证”等范畴。近些年来对本病在中医药辨证方面不断地进行了探索与研究，并且在治疗方面取得了较好的疗效。现将中医药为主治疗慢性支气管研究状况综述如下：
1  病因病机
慢性支气管炎属中医学“内伤咳嗽”、“喘证”等范畴。本病病位在肺，病变涉及肺、肝、脾、肾等多脏腑，证属邪实在虚，脏腑功能失调，外邪干肺，肺失宣肃，肺气上逆所致。近年来中医药学者在这方面也进行许多探讨。陈火花[1]认为，肺气虚是本病的关键，痰浊不仅是本病迁延不愈之源，而且是致病之标。张晓梅[2]等认为，反复外感，肺脾肾亏为其病因，痰瘀互阻肺络为其发病关键，内伤基础上的反复外感加重病情进展。郝培远[3]等认为，肺系疾病形成与进展过程都可形成瘀血，瘀血与气、痰与气、痰、湿交混而生。痰瘀胶结，壅阻于肺，气血运行不畅，气机不利，可致肺气壅滞，肺宣降功能失司而咳嗽。洪广祥[4]认为，或因气道阻塞，肺失宣降，治节失常，脉络瘀滞，故出现长期咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难、紫绀等症状。张燕萍[5]认为，本病本虚标实。本虚者，肺脾肾虚，标实者，痰热血为主，外感风寒是诱发本病的重要因素。上述医学的观点，对本病的病因病机作了多方位深层次的描述，对临床治疗有指导作用。
2 临床治疗
辨证论治  陈炎花[1]根据慢性支气管炎的症状、舌脉等辨证将本病分为五型：①阴虚肺燥型，治宜益气养阴，利痰止咳，方用润肺汤治疗。药用桑白皮、款冬花、知母、五味子各12g，天花粉、冬瓜仁、党参各24g。②脾虚痰盛型，治宜健脾益气，祛痰止咳，方用四君子汤加味。药用党参、白术、甘草；法半夏、陈皮、紫菀、款冬花。③肺卫气虚者，治宜补益肺卫，化痰止咳，方用补肺汤加减。药用黄芪、党参各24g，五味子12g，桑白皮、紫菀各15g，防风10g。④痰气郁结型，治宜宣肺化痰，止咳嗽平喘，方用定喘汤加减。药用炙麻黄9g，款冬药12g，苦杏仁、紫菀、桑白皮、白前各15g，紫苏子18g，冬瓜仁、党参各30g。⑤痰热壅肺者，治宜清热解毒，化痰止咳，方用清金化痰汤加减。药用黄苓、贝母、天花粉、前胡、枳壳、知母各15g，鱼腥草、冬瓜仁各30g，桔梗12g，瓜蒌18g。
曲妮妮[6]治疗内伤咳嗽从痰论治，从以下六方面着手：①风痰证者宜疏风化痰，常用止咳散加减。②痰热证者治宜清热化痰，常用清金化痰汤加减。③寒痰证者温化寒痰，善用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤等。④燥痰证者润肺化痰，常以清燥救肺汤加减。⑤湿痰证者治以燥湿化痰法，常用二陈汤加减。⑥痰瘀互结者治以化痰逐瘀，予祛痰宽胸、活血化瘀、宣肺气及补益肾元之药物相配伍。
陈凯[7]认为，治疗咳嗽首辨寒热，异病同治；辨痰液，以祛痰为先，祛痰则咳自平；明标本，辨证论治并视四时气候及昼夜变化对疾病的影响而分季节用药。李俐[8]认为，咽喉为肺之门户，清利咽喉以治咳，方选千层纸汤加减；肺脾肾三脏生理病理关系密切，故常以调理脾胃治疗咳嗽；肺与大肠相表里，肠腑通畅，肺气得降，故通畅肠腑以助治咳。黄廷欣[9]从瘀阻肺络辨治慢性支气管炎，治宜祛痰生新、化痰止咳，方用平韦小蓟汤，药用平地木30g，石韦、小蓟各25g治疗50例，38例痊愈占76％；10例好转占20％；2例无效，总有效率96％。
经方研究  丘秀莲[10]等用二陈汤加味，药用法半夏、陈皮、茯苓、甘草；地龙、僵蚕、杏仁、半边莲、桃仁、蝉蜕、桔梗等组成治疗慢性支气管炎患者84例，治愈61例，好转14例，未愈9例，总有效率89.3％。诸伯星[11]以《医方考》中的清气化痰丸，药用法半夏10g，陈皮10g，枳实10g，瓜蒌15g，黄苓10g，茯苓10g，杏仁10g，制胆南星10g为基本方加减治疗慢性支气管炎88例，并设对照组84例予西医搞感染、镇咳祛痰、解痉平喘治疗作对比，结果：治疗组有效率94.3％,对照组有效率77.4％，两组有效率比较，差异有显著性意义（P＜0.05）说明清气化痰丸治疗本病疗效优于西药常规治疗。壮健[12]运用金水六君煎加味，药用当归10g、熟地黄10g、陈皮6g、法半夏10g、茯苓10g、炙甘草3g治疗慢性支气管炎迁延期55例，设对照组53例予复方甲氧那明胶囊治疗作比较，观察两组在咳嗽、咳痰及喘息症状总分改善方面疗效，结果，总有效率比较，差异有显著性意义（P＜0.05），表明金水六君煎加味疗效优于复方甲氧那明胶囊。朱金元[13]认为本病急性发作期因外感风寒，痰饮内服所致，故以小青龙汤加地龙，药用麻黄、法半夏、白芍各10g，细辛、干姜各3g，桂枝、炙甘草、五味子各6g，地龙15g治疗。治疗100例，显效49例，好转41例，无效10例，总有效率90％。
自拟方研究  邹萍[14]以自拟止咳化痰饮，药用半夏、陈皮、苏子各10g，紫菀、款冬花、黄芩、僵蚕各12g，茅根、茯苓各30g，滑石、神曲、炒谷芽、炒麦芽各15g，瓜蒌20g。治疗本病82例，并设对照组72例（口服头孢拉定）对比，两组总有效率分别为90.25％％、73.62％，差异有显著性意义（P＜0.05），说明自拟止咳化痰饮治疗慢性支气管炎有较好的疗效。李明星[15]自拟慢支迁延方，药用陈皮、法半夏各8g，党参20g，茯苓15g，补骨脂、白术各12g，甘草、蛤蚧末（冲）各6g，紫河车末（冲）9g，桃仁、紫菀各10g治疗慢性支气管炎迁延期36例，与对照组（西药常规疗法治疗：口服氨茶碱片、氯化氨合剂、必漱平片、酌情使用抗生素）30例比较，结果：治疗组主要症状、体征（咳嗽、咯痰、喘息、肺部啰音）改善优于对照组（P＜0.05），治疗组中治疗后FEV1和MVV指标改善与治疗前比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。孙霞[16]应用健脾化痰汤，药用党参、白术、黄芪各15g，桔梗、牛膝各15g，白芥子、丹参、补骨脂各9g，茯苓、陈皮、法半夏各12g，甘草6g治疗慢性支所管炎痰湿蕴肺型60例，临床治愈33例，显效25例，无效2例，总有效率96.7％。白安福[17]等自制姜夏蜜露，药用生姜500g，大蒜25～40g，蜂蜜120g，羊耳菊350g，桔梗15g，党参15g，黄芪15g，甘草30g，麻黄9g，白果15g，半夏15g，款冬花15g，杏仁15g，桑白皮15g，苏子15g。制备方法：先将蒸笼锅内放置羊耳菊、桔梗、党参、黄芪、甘草、麻黄、白果、半夏、款冬花、杏仁、桑白皮、苏子。加水3500ml，大蒜放在一碗内备用。将生姜洗净捣烂，用消毒纱布挤压取汁，弃姜渣，静置20min，弃去一些姜汁上清液，然后加入蜂蜜搅拌均匀，同大蒜放在盛羊耳菊等药物的蒸笼锅内（分别放置）蒸约1h。嘱晚饭后临睡前一次性有下蜜汁，卧床休息，一般1剂见效，个别病例可隔日加服1剂。治疗100例，设对照组100例口服成药蛤蚬定喘丸治疗1～2个月，结果：治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05），说明自制姜夏蜜露治疗慢性支气管炎有显著的疗效。
外治法研究  田永萍[18]等以针刺为主综合治疗慢性支气管炎234例，辨证分为4型，根据证型分别取穴位进行针刺治疗，取双肾俞穴注射人胎盘组织液，每穴1ml；予TDP照射背部皮肤；根据证型分别选用甘遂、白芥子、炮附子、细辛、天竺黄、胆南星、浙贝母、知母、麻黄等药物按一定比例研末与蜂蜜、鲜姜汁按4：3：3比例调均成膏制成药饼，敷于各证型主穴均6～8h，每年夏天至秋天每周治疗1次，遇初、中、末伏天的第1天，改为10天1次。综合治疗每年至少1次，1年为1个疗程，3个疗程后统计疗效。结果：234例临床治愈130例，显效57例，有效39例，无效8例，总有效率96.6％。瘳峻[19]等根据清代名医张璐的外用方白芥子涂法研制成咳喘涂膜剂，药用白芥子100g，陈皮100g，延胡索100g，甘遂50g，细辛100g，生姜50g组成，以上提取物与高分子材料混合制成涂膜剂10ml×100瓶，每瓶折合原生药0.5外涂，外涂天突穴、肺俞、心腧等穴位，6～8次／日，3～6天为1个疗程，必要时继续等2个疗程。本组与中成药（口服急支糖浆）及西药组（青霉素静滴、复方甘草合剂口服）比较，涂膜组总有效率98％，中成药组85.11％，西药组98.04％,结果显示,涂膜组疗效明显优于中成药组,而与西药组疗效相同,说明该涂膜组治疗慢性支气管炎有较好疗效,副作用少于西药组,且使用方便.其他的还有一些临床工作者运用艾灸、中药或西药制剂雾化吸入等方法治疗慢性支气管炎均取得一定的疗效。
实验研究 近年来实验研究方面多在中医药对机体免疫力、体内激素水平变化方面的影响。刘延祯[20]采用改良烟薰法复制慢性支气管炎大鼠模型，造模各组以高、低剂量慢支咳喘宁胶囊，药用由烈香杜鹃、莪术、黄芩、淫羊藿、浙贝母、炙百部等药物组成，采用水提醇沉法，制成胶囊，每克胶囊含生药5g、中成药气管炎丸和生理盐水进行干预，测定各组大鼠肺组织中IL-2（由活化的T淋巴细胞产生，促进T淋巴细胞及B细胞的增殖，提高机体免疫力）、IL-8含量（一种对炎症细胞具有趋化作用的细胞因子，对机体的作用是双向的，小剂量时在防御感染和调节免疫反应方面起重要作用，但过量时又能诱发炎症反应和组织损伤）的含量。结果表明：慢支咳喘宁胶囊可抽高IL-2含量，降低IL-8含量，控制慢性炎症反应。王淑玲[21]等运用补肾化痰中药，药用首乌、淫羊藿、五味子、菟丝子、覆盆子、紫菀等组成，干预烟薰大鼠慢性支气管炎模型，并设对照组比较，结果显示治疗组治疗后血清T（血清睾酮）、LH（促黄体生成素），FSH（促卵泡生成素）水平显著提高（P＜0.05），睾丸的病理改变也得到不同程度的恢复。提示补肾化痰中药可通过下丘脑-垂体-性腺轴的功能，起到间接治疗的作用，为中医学“补肾法”防治慢性支气管炎提供了依据。
3 结语
近年来中医药在慢性支气管炎病因病机、辨证施治方面的分析研究取得了较大的进展，病因病机理论日趋成熟，辨证分型也大同小异，但同时也存在一些问题，如临床研究缺乏大量病例的系统观察和对比研究，中医临床方药繁杂，缺乏定量指标，煎煮剂型麻烦耗时，缺乏远期疗效的追踪随访等。因此，如何以中医药理论为主，运用现代科学的方法进行规范化实验研究，探索研制同实用、简便、效佳、服用方便的改良型专方治疗慢性支气管炎，是今后防治慢性支气管炎的一个研究方向。
参考文献
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[20]刘延祯.田栓磊.李永荣.慢支咳喘宁胶囊对实验性慢性支气管炎大鼠肺组织中IL-2IL-8含量的影响[J].中医药学刊.2006.24(8):1397-1398
[21]五淑玲.离宏昌.陈修芳.补肾化痰中药对烟薰大鼠慢性支气管炎膜型下丘脑垂体性腺轴的影响[J].中华中医药学刊.2007.25(2):287-289
菲菲很优秀，在海外为我中华文化争光，是一位优秀的中华儿女，真是很棒。继续加油，为国争光！
刘菲菲中医师治疗长期咳嗽
2009年10月3号，初诊。美国人，女，52 岁，偏胖，某西医诊所的办公室经理。
长年咳嗽，4～5年了，每天都咳。无论白天或是晚上，咳嗽后头晕，大多数是干咳，有时有少量的痰，色白。脖子紧，头痛，不能入睡。鼻炎10年。多种方法治疗，未见明显疗效。
问诊：睡不好，因为咳嗽；易入睡，醒后难以入睡，不能睡通宵。胃口好，双足温。大便每日行，每日一次。口渴有，喜冰饮。小便色中黄。出汗有，身多热，无盗汗。体力尚好
舌诊：淡黄红。
脉诊：缓有力。
处方如下：麻黄三钱、细辛二钱、半夏五钱、五味子五钱、生姜三片、大枣10枚、射干三钱、紫菀三钱、款冬花三钱；辛夷三钱、苍术三钱、石菖蒲三钱。
（正耀注：麻黄三钱、细辛二钱、半夏五钱、五味子五钱、生姜三片、大枣10枚、射干三钱、紫菀三钱、款冬花三钱-------------------------------------------------射干麻黄汤宣肺祛痰下气止咳。
辛夷三钱---------祛风通窍治疗头痛鼻塞鼻炎；‖三药合用祛风通窍燥湿健脾治疗鼻炎。有寒（鼻涕
苍术三钱---------祛风散寒燥湿健脾；　　　　‖清）加干姜3克；有热（鼻涕黄浓)加生石膏6克或者
石菖蒲三钱---------开窍醒神化湿豁痰；　　　‖麦冬6克。）
九碗水煮成三碗，早晚餐前各一碗。
2009年10月10号复诊。2009年10月4号晚上开始服药。现在几乎不咳了，睡好转很多，无头晕，无头痛，鼻炎好很多。现在想开始减肥。
此人对我说：“菲菲，我咳嗽了4～5年，吃你的药才不到一周就不咳了，有件事说起来真是难过，我在这个区最顶尖的肺科医生的诊所工作，但他却不能治好我的咳嗽。”我这才知道，她工作的地点是“ Pulmonary Care of xxxxxx”。
身在西医的地方工作，有着很好的保险，却自己从口袋掏钱看中医，可见她知道自己所看见的西医学能做多少了。此时想起倪师的话： “是医学的错误，而不是医生的错误。”
光是一个简单的咳嗽，西方医学却对之束手无策，无论是医院开的有多大，医疗设备有多先进，无法治疗就是无法治疗。医学没有比看看谁的设备好，看谁的保险好，只有对与错二种医学而已，对与错的医学该如何去区分呢？很简单，看谁把病治好，谁就是对的，读者同意吗？看看治病的结果，就可以一目了然的知道，只有经方是正确的医学，温病派的中医看到麻黄时，简直如同是见到鬼一般，吓到手软，不要说是使用麻黄，根本就是连提都懒得提，因为从来没用过啊！
犹记得老师上周才将一位亲友的女儿，从被证实得到H1N1之前，就利用大青龙汤将之退烧，之后用麻杏甘石汤收尾，后来被西医医院也证实，病人没有H1N1了。中医所谓青龙指的就是麻黄，现在温病派的中医师却视麻桂为蛇蝎，不敢使用，请问你们如何治病呢？