朱幼棣《大国医改》的摘录和理解笔记：

2010-11-23 18:25:18 　　来自: and (浊浪淘沙清流拾贝，周有光拾贝集)
大国医改的评论    5

　　2005年7月底，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风公布了一项课题研究成果，他指出：“中国医改基本不成功。”一石激起千层浪，此断言一出便引来众多讨论。改革开放这么多年，几乎所有领域里的改革都号称是成功的，且是取得重大进展的。为何偏偏医改举步维艰？之后的大概两年时间里，人们都在喋喋不休于医改是否成功的讨论。人们淹没在言辞的争论里，行鸵鸟之姿，仿佛问题能在口舌之间烟消云散。按照朱幼棣老师的说法，老百姓的日常体验就验证了这个其实并不夸张的说法。
　　
　　追问和辩难一直没有停歇，迫使卫生部就此问题召开新闻发布会，介绍中国医疗卫生事业取得的巨大进步，比如医院,床位,人均预期寿命等等“硬指标”的增加。如何解读这些丰富而没有生命的数字，新闻见报后，引来的是一片沉默而不是喝彩。朱幼棣的见解一针见血，“是不是可以这样来理解：既然医疗卫生的‘硬指标’一律飙升，那‘不成功’一定是‘软实力’，是体制机制上的原因。这不是明摆着的吗？”。
　　
　　终于在08年，中央发布新一轮医改意见，开始公布医改方案和“征求意见稿”，2009年4月新华社授权发布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。伴随这这一轮改革产生和讨论，几种不同的改革意见和声音，几个关键的医改问题也逐渐清晰明朗。《大国医改》正是在这一背景下诞生的，它是朱幼棣老师的一本新书，它来得有点晚，毕竟新一轮医疗改革序幕已经拉起，而且正似乎行进于朱幼棣并不期望的航道之上。正如于明德老师在本书序言中所说：“遗憾的是自医改方案公布一年多来，以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快，而作为医疗资源主体的公立医院在体制、机制改革进展缓慢，以药养医的局面依然故我。医院卖药谋利、医生开方赚钱愈演愈烈。解决看病贵、看病难的目标依然茫然。”
　　
　　早在关于医改是否成功的讨论时，便有一种观点认为，其实医改没所谓成功与否，理由是我们国家从来也没有针对医疗卫生事业展开专项的改革和讨论。但实际上，三十年来，我国医疗卫生行业曾经先后高调启动过多轮改革。朱幼棣在《大国医改》中便对我国的医疗卫生改革的历史进行了简要的回顾和总结。这些历史性的回顾和总结在一本引用了大量实时的新闻材料和数据的书中显得颇为珍贵。
　　
　　第一轮改革始于1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。这是在公立医院体制整体格局不变的情况下，改革管理机制，引进了一些“市场因素”。尽管公立医院体制没发生重大改革，但在市场化巨大洪流的冲击下，医药产业的改革却风起云涌。“先后经历了企业承包、租赁、产权多元化、取消医药商业四级批发制、自主经营、自负盈亏、引入竞争机制等阶段。医药产业与国企、金融、税收、商业等体系改革几乎同步，差不多领先了医疗卫生院体制改革一个时代。”
　　
　　第二轮改革始于1997年初，以《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的发布为标志，明确提出“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”。这轮医改“在大范围内将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合，其政治意义和经济意义都是非常巨大的。”
　　
　　2000年2月，国务院又公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》、《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》、《关于城镇医疗分类管理的实施意见》、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》等一系列文件，提出“医药分开、收支两条线等，试行药品集中招标采购，原本希望在药品采购中引入市场竞争机制，并提高透明度等”，但是“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题并没有得到解决，“唯独药品政府招标采购一项，花开得耀眼，果结得灿烂，但利弊得失却因此变得很难评说”。
　　
　　2007年开始，新型农村合作医疗试点取得成功，并在全国展开。按照朱幼棣的说法，“这可以看作医疗卫生体系中的增量部分”。2009年新一轮改革开启。对于这次新一轮医改的众多细节，朱幼棣在《大国医改》中做了详细的论述和解读。可以这样说，在新一轮改革意见中，总得一个趋势依然还是在延续老路。这一点朱幼棣看得很清楚。人们依然依据“公益性”和“信息不对称”等等理由，阻止医改的实质性进展。
　　
　　比如“征求意见稿”提出：“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”朱幼棣对这一意见的评价是：“走向高度的行政化管理，回归计划经济的做法”，他不无担忧的认为，这是在为进一步的“行政寻租、集中收权和扩张行政权力铺道”。另外，“征求意见稿”还提出：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜人才、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。” 朱幼棣认为，所谓的政府举办而非补助，“隐含着由政府举办所有公立基层卫生院和社区诊所”，“现在这个方案的走向是明确的：通通由政府举办”。
　　
　　对于新一轮改革，朱幼棣最大的担心就是政府包办一切的做法，“对相对充裕的资源实行垄断，有可能意味着专营、排斥和效率低下。在我国城市，总体上来说医疗服务资源并不短缺，而且医疗市场的竞争日趋激烈”。实际上，这个新医改的意见和2007胡锦涛做的“十七大报告”中关于医改的意见“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”也是背道而驰的。为什么会产生这样的改革意见呢？这里有几个关键的理论和概念需要辨析，尽管这本书以大量的篇幅叙述的是那些实际的经验和材料，但是花费一定的篇幅来阐述这些问题还是值得的。
　　
　　首先是“公益性”问题，有人认为医疗卫生行业属于“公益性”的范畴，所以必需得由政府全权包办并无条件的投入，而不论产出，持这论调的学者更是变本加厉的为这一论调推波助澜，比如北大的美女教授李玲的“养医论”，而新一轮的改革也在不断的强化这一概念。“貌似公益”的做法不仅成为医院“收费高、服务差，人们看不起病，看不好病”的借口，更成为利益集团抵制改革，引入市场机制的理由。朱幼棣引用许小年的说法，对“公益性”做出了辨析，“他们所提倡的‘公益性’总是与‘公共品’紧密联系在一起。在经济学里公共品是有严格定义的，非竞争性和非排他性是公共品的最主要特征”。朱幼棣犀利地指出，“公益性—公共品—最后得由政府举办或资助，后面还隐藏着一个潜台词：政府投入不足，就可以不讲医德地赚钱”。
　　
　　其次是“信息不对称”问题，信息不对称是除公益性外另一个被很多人用来作为医疗卫生服务政府主导的理由，认为医疗的专业性和患者地位的不对称决定了医疗行业的难以监督性。但是实际的情况是，医疗行业和任何一个专业领域一样都存在专业领域的壁垒问题，但是这绝不能成为医疗行业散失监督可能性的理由，更不能成为医院由政府来经营的理由。朱幼棣在书中举了资本市场的例子来说明这个问题，“在资本市场，上市公司的管理人员掌握本公司股份的充分信息，而投资者却缺乏这样的信息。对此，无论是中国政府还是外国政府，都无一例外地出面强制规定上市公司要执行信息披露制度，而不是由政府部门自己出马经营上市公司。同样，医疗行业，可能最好的解决方案也不是由政府来经营医院，而是政府通过法律、监管，强化信息披露制度来规范医院的运营”。另外，朱幼棣也指出，“政府部门应该也有必要降低行业准入壁垒，促进社会资源尤其是民间资本的流动”，“建立规范的税收监督的财务制度，是建立科学的医院管理制度的核心”。
　　
　　在书中，朱幼棣还提出了“基本医疗服务”的问题。他指出十多年前的，我国把“初级卫生保健”不动声色地换成了“基本医疗”。这一转变并不是无关紧要的，它在某种程度上使得人们无法在较低一级的“卫生所”和“医疗站”就医，而不得不到城市中的高端医院、超强的综合性大医院就医。因为这一看似“正规化”的改革使得人们不得不“小病大看”，也进一步让原先大量存在完全能保证人们基本的“头疼脑热”的“卫生所”和“医疗站”消失了。
　　
　　朱幼棣《大国医改》这本书几乎涵盖了关于医疗改革的方方面面。包括医疗改革涉及的经验和理论，历史和现实，政策和建议，人物和事件等等一系列问题。本文只是在最粗浅的角度进行摘录和理解，而完全无法彻底涵盖本书中作者提供的大量生动的例子和经验，以及对于那些艰涩理论和概念的通俗解读，理解和摘录是片面的，估计也充满了错误。另外，《大国医改》中，作者的立场鲜明，观点明确，对于众多混淆医改的“假问题”作出了独到的见解。另外，本书不是艰涩的理论著作，作者擅用通俗的故事和语言，风格简单明了而不失犀利辛辣，说到动情处亦不乏真情流露。