神武2 玄武:李少川治疗小儿急性肾小球肾炎临证经验 - 全刊杂志网|免费电子杂志下载

李少川治疗小儿急性肾小球肾炎临证经验
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作者单位：天津中医药大学第一附属医院,天津 300193【关键词】  李少川；小儿；急性肾小球肾炎       先师李少川教授(1923年7月－2006年8月)四世业医,早年从师于北京四大名医汪逢春先生。曾任天津中医学院副院长,天津中医学院第一附属医院副院长及技术顾问,天津市中医药学会副会长、名誉会长,天津市科协常委,全国首批500名老中医专家之一,享受国务院政府特殊津贴。先师精专儿科,尤其对小儿肾炎、肾病、癫痫等疑难病证颇具心得。现就李老治疗小儿急性肾小球肾炎的临床经验总结如下。　急性肾小球肾炎(简称“急性肾炎”)为儿科常见的免疫反应性肾小球疾病。本病多见于学龄期儿童,病因不一,临床以眼睑或全身水肿、蛋白尿、血尿、少尿及高血压等为主要表现,属中医学“水肿”、“血尿”范畴,临证以疏风宣肺、利水消肿、清热利湿、凉血止血等为常法。李老辨治本病,重视分期辨证,强调肺、脾、肾三脏并重,以调畅气机为先,并随证化裁。1  疏风宣肺,切忌辛温过燥　小儿急性肾炎初起,最明显的症状就是水肿,而水肿多由正气不足,湿热内蕴,感受风邪而发。因此,临床常伴有风邪外感的表现,如发热恶寒、微咳、脉浮等。该病水肿主要是由于风邪侵犯肺卫,肺气壅塞,水道不通而形成,故临证除适当利水之外,重点在于疏风宣肺,待肺气宣通,水道通调,即可达到利水消肿之目的。先贤治疗水肿有“开鬼门(发其汗)、洁净府(利其便)”之说,即是此意。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中23条提出：“风水恶风,一身悉肿,脉浮消渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”25条又提出“里水,越婢加术汤主之”,为水肿治疗开创了先河。后世沿用此法,治疗水肿取得了满意疗效。但小儿“体属纯阳”,肌疏易行,对麻桂之辛,似难于受纳。业师在临床上遇及此类病儿,强调疏风宣肺之时,切忌妄投过辛过燥之味,而多以银翘四苓散化裁,借其薄荷、豆豉、芥穗之辛凉疏表以疏风宣肺；金银花、连翘以清热解毒；配猪苓、泽泻、茯苓淡渗利湿而不伤阴。临床常加益母草、白茅根、生地黄、牡丹皮、滑石、甘草,以清热凉血、通络利水。至于木通,过于苦寒通利,则极少用,以防化燥伤阴之弊。　2  清利湿热,勿忘疏利少阳　　小儿急性肾炎水肿消退以后,每多出现烦热口渴,小便短赤,大便不畅,舌红,苔薄黄,脉沉而软,蛋白尿、血尿等。在此阶段,主要责之于湿邪蕴久化热,或邪热内侵与湿相并,三焦气化失司,气机开合不利。传统治疗常以清利湿热为法,古人有三仁汤、甘露消毒丹等方,但大都为暑湿化热所设,对小儿急性肾炎特有的湿热内蕴似不合拍。近人常以“八正”、“导赤”化裁,皆取得较好效果。业师在临床上常以小蓟饮子加减为治。本方出于《济生方》,原为理血之剂,业师习惯去原方之当归、炒蒲黄,加鲜茅根、粉牡丹皮、赤芍、瞿麦以清热通淋,加黄柏、知母滋肾通关,以清命门之相火。方中白茅根、生地黄二药必须重用,一般5～7岁小儿,多用至30 g为宜。这里应当指出,在一派清热利湿的方药中,勿忘疏解少阳之枢,因为三焦系主诸气,疏通水道,又为水谷出入之门,一旦湿热内蕴,气机不畅,运化失司,必然影响脾胃升降枢机,使清气不升,浊阴不降。因此,治疗过程中,常配伍柴胡、半夏二药,借其苦辛通降以宣透疏达、调整气机、和调阴阳,常可收到事半功倍的效果。　　3  滋阴固肾,切记调理脾胃　　小儿急性肾炎到了后期,除残留尿蛋白、红白细胞之外,常伴有面黄少华、腰膝酸软、四肢疲惫、舌红、少苔等肾阴不足之象。传统治疗常以六味地黄丸化裁,以酸甘养阴,对一般体实胃健的小儿每多奏效。但遇及后天脾胃失调、正气偏虚的患儿,常常效果不佳。因肾为水火相济之脏,恶燥而喜润；脾为土脏,喜燥而恶湿。两者治疗似有矛盾,过于酸甘育阴滋肾,每易腻脾碍胃；过投苦温香燥健脾,却易燥热伤阴。因此,在此阶段的治疗,既要照顾到滋阴固肾的一面,又要重视调理脾胃的一面,绝不能草率地见肾治肾,而忽略了肾与其它脏腑的相互联系。业师在临床遇及此类病儿,首先辨别是肾阴不足还是脾气不振。如果病儿面黄疲惫,反复发作,脾肾两虚,而脾气不足为重,多以参苓白术散加紫苏梗、柴胡,旨在首先调理脾胃,促进生化之源,以调后天补先天。即使是肾阴不足之例,投益肾育阴的同时,也常常配予陈皮、厚朴、枳壳、砂仁,相互为使,以顾后天之本。　　4  清热凉血,勿妄收敛止血　　急性肾炎殆至恢复阶段,患儿多无自觉不适,尿蛋白持续转阴,惟尿中少量红细胞缠绵不愈,有的病例可表现镜下血尿反复加重。从临床看,除个别病例为脾失统摄之权,或肾气不足,溲便为之变外,大部分病例属湿热下注、瘀血内阻之象,治宜清利湿热、凉血活瘀为上,切勿一派投予收敛止血之味,以防瘀血内阻,伤其阴络,而使妄行之血不循常道。业师在临床遇及此阶段的病儿,多以鲜白茅根、炮生地黄、金银花、大小蓟、炒栀子、藕节、知母、厚朴、滑石、甘草等取效。鲜白茅根、生地黄、牡丹皮清热凉血化瘀,且有利尿通淋之功；栀子苦寒清降,性缓下利,能清三焦之火,利小便,又有止血之效；黄柏苦寒微辛,清膀胱之相火,补肾水之不足,知母上清肺金而降火,下润肾燥而滋阴,二药相须而行,相得益彰。若尿中白细胞明显者,可加扁蓄、瞿麦；肺肾阴虚,加墨旱莲；室女经断,加益母草。而诸如炒蒲黄、白及、花蕊石等偏于收敛止血之药,用之较少。　　5  典型病例　　患儿,男,11岁,1992年9月4日就诊。患儿20 d前因双眼睑浮肿伴血尿,某院以“急性肾小球肾炎”收住院治疗。经抗感染及对症治疗3周,未见明显好转,自动出院。刻诊：患儿双眼睑浮肿,但无四肢浮肿,无腹水,无发热,纳食尚可,尿色深黄,无尿频、尿急、尿痛,大便正常,舌淡红,苔黄腻,脉滑数。查：bp 105/75 mmhg,神清,精神可,巩膜无黄染,心肺(-),腹水征(-),双下肢无水肿。外院曾查血c3降低。尿相差镜检提示：红细胞均为肾小球性。血沉34 mm/h,抗链球菌溶血素“o”试验(+),尿素氮(bun) 12.2 mmol/l,血肌酐 183.0 μmol/l,乙肝全项、尿培养均未见异常。尿常规示：蛋白(++),潜血(+++),rbc(++++),管型1～2/hp。双肾b超示：双肾实质损害。中医诊断：尿血(脾肾不足,湿热下注)；西医诊断：急性肾小球肾炎。治以益肾清热凉血。处方：小蓟饮子合归芍地黄汤加减。药用：大小蓟各10 g,藕节炭10 g,鲜茅根20 g,生地黄20 g,粉牡丹皮10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,白术10 g,山药10 g,炒六曲10 g,炒枳壳10 g,藿香6 g,厚朴10 g,炒莱菔子10 g,当归10 g,甘草10 g。每日1剂,水煎服。　　治疗1周后复诊：患儿症状好转,无明显浮肿,纳可便调,舌红,苔薄黄,脉滑。复查尿常规示：蛋白(-),潜血(+), rbc(+++),wbc 1～2/hp。继服上方。　　1992年9月21日三诊：患儿无不适感觉,未见恶心呕吐,纳可便调,肉眼未见血尿。查体：咽稍红,腹软,双肾无叩击痛。舌红,苔薄黄,脉滑。原方去白术、六曲、枳壳、藿香、炒莱菔子,加柴胡、蝉衣、桔梗、益母草、白芍、山茱萸。　　1992年10月3日四诊：患儿无不适,纳可便调。查体未见异常。舌红,苔薄稍黄,脉细。尿常规：潜血(+),rbc(+),wbc 1～2/hp。处方：拟知柏地黄丸加减。药用：知母10 g,泽泻10 g,杭芍10 g,黄柏10 g,山茱萸10 g,山药6 g,生地黄25 g,茯苓12 g,大小蓟各10 g,鲜茅根30 g,牡丹皮10 g,益母草15 g,柴胡10 g,甘草9 g。每日1剂,水煎服。　　1992年11月11日五诊：患儿无不适主诉,查体未见异常。近1个月曾4次复查尿常规正常,肾b超未见异常。　　按：急性肾炎,据其临床表现。主要由于感受风邪、湿热、疮毒等致肺、脾、肾功能失调所致。本案患儿脾肾不足,复因湿热内蕴,内归于脾,脾湿内渍,脾虚不能制肾,肾不能行五液之水,水与邪毒并走于内,泛于肌肤,发为水肿。湿热下注膀胱,膀胱血络受损,则见尿血。故治疗应标本兼治,清热利湿、凉血止血,同时宜健脾益肾。方中大小蓟、藕节炭、鲜茅根凉血止血；当归养血活血；藿香、厚朴芳香化浊；枳壳、神曲、莱菔子行气化食消积、健运中焦；泽泻清热利湿泻肾浊,使湿热由小便而去；牡丹皮清血分之热；生地黄清热凉血益阴,配以山药、茯苓、白术益肾健脾以固其本。诸药合用,共奏益肾清热凉血之功。待湿热已除,则转为固本为主,拟知柏地黄丸加减滋养肾阴,兼清湿热、凉血止血,尤加入柴胡于诸药中,取其疏解少阳枢机、通利三焦、和调阴阳之功,每获事半功倍之效文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：http://qkzz.net/article/52499f26-ba53-4b05-99ce-1096c2330f2e.htm