新闻联播2017年10月9号:深度黄疸,四肢浮肿,腹胀如臌
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浙江绍兴市中医院主任 董汉良
汪X X,男,79岁,浙江绍兴市人,退休工人,1994年2月2日初诊。
患者1周前发热,纳差,便秘,尿黄赤而求诊于西医,经输液、抗菌及对症治疗,病未见寸效,且日益加重,继则全身发黄,尿色为浓茶汁,四肢浮肿,腹胀如臌,家属疑是恶病(癌症之类),经人介绍,来我处求诊。
诊病人素体尚健,一向从事体力劳动,退休10余年很少求医。近1~2年来自觉体力衰退精力不支,纳食减少。于1周前(1月25日)突然高热达39℃,经治疗热渐退而肌肤黄疸加深,呈黑滞色而无光泽,目黄染,尿红赤,精神萎顿,懒言少语,卧床不起;因居室昏暗,家属亦少关心,病日复严重,继则小便失禁,呼之不应而抬至我处求治。症见:深度黄疸外,二目呆滞微闭,手脚蠕动不停,裤上尿迹如染柏汁,下肢按压呈凹陷性水肿,手背按之亦凹陷不起,腹部叩之有振水声,大便1周不通,腹胀如臌,脉微细而沉,舌根黄糙,舌尖红。即子进一‘步检查。肝功能: ALT994u/L(正常值5.0?.0u/L),ASTl981.1u/L。(9.0~48.0u/I,),AIP177u/L (31.0?15.0u/L),GGT134u/L(0~53.0u/L),TBiLiO136.7μmol/L(6.0~23.0/μmol/L),DBi-Li59.0μmol/L (0~6.0μmol/L),TP71.8g/L (60.0~83.0g/L),AIb 38.7g/L(35.0~53.0g/L),G 33.1g/L (2.0~32.0g/L),HBsAg(?。B超提示:肝弥漫性肿大(急性肝炎?肿痛?),胆囊壁水肿,腹腔积液。全尿分析:NIT(?,pH6.0,GLU(一),PRO (?,BLD (-),KET (-),BIL,+4 ↑↑↑↑,URO +4↑↑↑↑。血常规:血红蛋白90g/L 白细胞4.5X10 9/L,中性0.82,血小板11.5万。从症状及化验、B超检查,诊断为急性黄疸型肝炎(阻塞性黄疸、癌肿待排?)。按中医辨证:高年肾虚,肝肾两亏,外邪入侵,正不敌邪而致寒热不食,湿热内留,郁蒸发黄。当急则治标,予消化湿热,通腑散结:
【学生甲】该病人年事已高,病情又重,正气又衰,老师为何用制军、番泻叶攻下,用寒凉解毒重剂清化?
【老师】金元四大家之一的张从正早有明训,“良工之治病,先治其实,后治其虚”。且病人便结周余,全身发黄,腹胀浮肿。不去邪实,何以安正?邪去则正安,故以仲景
在治疗中虽用攻下,然攻不伤正;虽用重剂清化,然清不败胃。多次改弦易辙虽未见功,并非药不对症,而是正不敌邪之故。正气衰败早有认识,然邪之不去,难以安正,故病初还是以制军、番泻叶攻下,用寒凉解毒重剂清化。
【学生乙】老师易方中所用补益之品,其中撌斓財一味,用于深度黄疽病中似有不宜,请予释疑。
【老师】问题提得很好!亦我要看重解疑的一味药物,确实会引起许多人的疑问和不解。自汉·张仲景提出“黄家所得,从湿得之”之后,后世医家多宗之,如朱丹溪说,“疸不用分其五,同是湿热”。在治疗上强调利尿,如仲景早就指出:“诸病黄家,但利其小便”。因此利湿退黄为唯一疗法,这对治疗黄疸当然有其积极的一面;然而,若忽略了辨证论治而视为千古不易之理,必将贻误病机。
黄疸有阴、阳之分。阳黄者邪气实,湿热重,用利尿之法果足取。阴黄者正气虚,正不胜邪,治当扶正为先。善用熟地的绍兴明代医家张景岳对阴黄的认识,明确指出。“则全非湿热,而总由气血之败”、“此与湿热发黄者反如冰炭,使非速救元气,大补脾肾,则终无复元之理”,在治疗上“阴黄证多有内伤不足,不可以黄为意,专用清利,但宜调补心、脾、肾之虚以补其气血,血气复则黄必尽退,如四君子汤、五君子煎、寿脾煎及左归、右归、六味回阳等饮,皆阴中阳虚者所宜也”。张氏此论,可谓字字箴规。细查张氏书中治阴黄11首方,有7首用熟地,足见熟地之功力。然曲高和寡,贬多于和,如清·陈修园氏极力反对之,他说,“(熟地)乃服食之品,非除病之药敗又囿于黄疸因湿热而成,当利小便,熟地妨食赋膈”,将有效之良药,拒之千里之外。但有经验的张锡纯在其《医学衷中参西录》中认为,“(熟地)少用则作闷,多用转不闷敗M蹩咸谩吨ぶ巫忌??? 中说,“治疸须分新久,新病初起则当消导攻渗,久病又当变法,脾胃受伤则气血虚弱必用补剂,使正气盛则邪气退,庶可收功”。由于患者已经2个月余不愈,病况日下,已为阴黄无疑,且元气衷竭,肝肾欲绝之象已露,故参阅古今医家经验,结合辨证论治,大胆用峻补元气,滋养肝肾之品,如参、地、
【学生甲】老师既然已阐明熟地于黄疸病中可以大胆应用,到底是熟地起主要作用,还是其他众药?
【老师】应该说熟地起了关键性的作用。因为:①病人自用了熟地始见转机,而且从重危之中显奇功,自此之后每剂用熟地,而且量由30g加至60g,有时100g,据方剂不完全统计,合计用熟地约2kg而病告痊愈;②熟地治黄,病人亦有经验,而据其现代药理研究证实:熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、强心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用,(《中药新用》王辉武、贾河先编著)因此对肝病有较好的治疗和保养作用;③从病机分析熟地有滋养肝肾之功,所谓滋水涵木。患者病入肝肾,二脏液竭,急需熟地以滋养。故熟地在治愈本病中起了关键性的作用,当然所伍之品亦起到相辅相成的作用,所谓“一病必有一主方,一方必有一主药”是也。熟地退黄疸这一临床事实,给我们治黄疸病开拓-了视野,故特介绍给你们,可供临证借鉴。