it seems to sb that:我国慢性便秘的诊治指南草案(2002版)

我国慢性便秘的诊治指南草案(2002版)

中华消化学会胃肠动力学组

中华消化杂志2002 年11 月第22 卷第11 期

(柯美云　罗金燕　许国铭整理)

便秘是由多种病因引起的常见病症。患者常有粪便干结、排便困难或不尽感,在不用通便药时,完全排空粪便的次数显著减少等。

各国关于便秘的调查资料,方法不一。美国人群中便秘的患病率在2 %～28 %之间,我国北京、天津和西安对60 岁以上人群的调查显示,慢性便秘高达15 %～20 %。而对北京18～70 岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的发病率为6. 07 % ,女性是男性的4 倍以上,且精神因素是高危因子之一。

随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘已严重影响了现代人生活质量;且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用;在急性心肌梗死、脑血管疾病等时,便秘可导致生命意外;部分便秘和肛肠疾病,如痔、肛裂等密切相关。因此,早期预防和合理治疗便秘,将会减轻便秘带来的严重后果和社会负担。

一、建立便秘诊治流程的必要性

考虑到临床上受便秘困扰的患者很多,明确诊断常需较高费用,因此,寻找有效的便秘诊治途径就显得极为重要。制定适合于我国的便秘诊治流程,使其符合中国现状、简单有效、具有可操作性,以便更有效地利用有限的卫生资源,必将使整个社会受益。以下将简述便秘病因、检查方法及诊治,复习罗马Ⅱ有关便秘的诊断标准和国际便秘诊治流程,并提出经广泛酝酿、研讨的我国慢性便秘诊治流程及其原则。

二、便秘的病因、检查方法评价和诊治

健康人排便习惯多为每天1～2 次或1～2 d 1 次排便,粪便多为成形或软便(如Bristol 类型中的4 、5 ) ,少数健康人的排便次数可达每天3 次,或3 d 1 次。粪便呈半成形或呈腊肠样硬便(如Bristol 类型中的6 、3 型) 。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛门,引起排便反射,排便时盆底肌群协调活动,完成排便。以上任一个环节障碍,均可引起便秘。对便秘患者应了解引起排便障碍的环节、机制及有关的病因和诱因,方可制定合理治疗方案。

1. 慢性便秘的病因:慢性便秘有功能性和器质性病因。器质性病因可由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等,许多药物也可引起便秘,常见原因有: ①肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。②直肠、肛门病变:直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。③内分泌或代谢性疾病:如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。④神经系统疾病:如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变。⑤肠管平滑肌或肠神经系统病变。⑥结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。⑦精神及心理障碍。⑧药物性因素:铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森病药、钙通道阻滞剂、利尿剂及抗组胺药等。

2. 慢性便秘检查方法及评估:慢性便秘诊断方法包括病史、体格检查、有关化验、影像学和特殊检查方法。①病史:详细了解病史,包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况,常能提供十分重要的信息。要注意有无报警症状(如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等) ;便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅及粪便性状) ;伴随的胃肠道症状;和病因有关的病史,如肠道解剖结构异常或系统疾病及药物因素引起的便秘;精神、心理状态及社会因素。②一般检查方法:肛门直肠指检常能帮助了解
粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠肿块等,并可了解肛门括约肌的功能状况;血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结、直肠、肛门器质性病变的重要而又简易的常规,必要时进行有关生化和代谢方面的检查;对可疑肛门、直肠病变者,直肠镜或乙状结肠镜/ 结肠镜检查或钡剂灌肠能直视观察肠道或显示影像学资料。③特殊检查方法:对慢性便秘患者,可以酌情选择以下有关检查。胃肠传输试验(gastrointestinal transit test , GIT) : 常用不透X 线标志物,早餐时随试验餐吞服含有20 个标志物,相隔一定时间后(如在服标志物后24 、48 、72 h) 拍摄腹部平片1张,计算排出率。正常情况下服标志物48～72 h 后,大部分标志物已排出。根据平片上标志物分布,有助于评估便秘是慢传输型(slow transit constipation ,STC) 或出口梗阻型(outlet obstructive constipation ,OOC) ,此项检查简易,目前仍为常用的方法。

肛门直肠测压(anorectal manometry ,ARM) :常用灌注式测压(同食管测压法) ,分别检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌收缩压和用力排便时松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射,还可测定直肠感知功能和直肠壁顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。

结肠压力监测:将传感器放置到结肠内,目前能在相对生理的情况下连续24～48 h 监测结肠压力变化。确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。

气囊排出试验(balloon expulsion test , BET) :在直肠内放置气囊,充气或充水,并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验,对阳性患者,需作进一步检查。

排粪造影(barium defecography ,BD) :将钡剂模拟粪便灌入直肠内,在X 线下动态观察排便过程中肛门和直肠功能变化,可了解患者有无伴随的解剖异常,如直肠前膨出、肠套叠等。

其他:如盆底肌电图,能帮助明确病变是否为肌原性。阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常。肛门超声内镜检查可了解肛门括约肌有无缺损等。

3. 慢性便秘的诊断:对慢性便秘的诊断应包括:便秘病因(和诱因) 、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道) 、受累组织(肌病或神经病变) 、有无局部结构异常及与便秘的因果关系,则对制定治疗和预测疗效非常有用。以下分述慢性便秘的严重程度及便秘类型。

慢性便秘的严重程度:将便秘分为轻、中、重度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘,可见于OOC、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征( IBS) 等。

慢性便秘的类型:分为STC、OOC 和混合型。IBS 的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,同时,也可能有以下各类型的特点。①STC 有以下表现:排便次数减少,少便意,粪质坚硬,因而排便困难;肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便,而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏OOC 的证据,如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。②OOC 是指粪便排出障碍,可有以下表现:排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意;肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便,用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩;全胃肠或结肠传输时间显示正常,多数标志物可潴留在直肠内;肛门直肠测压显示,用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。③混合型便秘:具备以上①和②的特点。

以上三类适合于功能性便秘的分型,也适合于其他病因引起的慢性便秘,如糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘,多是慢传输型。IBS 便秘型的特点是排便次数少,排便常艰难,排便、排气后腹痛或腹胀减轻,可能有出口功能障碍合并STC ,如能结合有关功能检查,则能进一步证实其临床类型。

4. 慢性便秘的治疗:其治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型,综合治疗,恢复正常排便习惯和排便生理。①一般治疗:加强排便生理教育,建立合理饮食习惯(如增加膳食纤维含量和饮水量) 及坚持良好排便习惯,同时应增加活动。②药物治疗:选用适当的通便药物,应以少有不良反应及药物依赖为原则,常用的如膨松剂(如麦麸、欧车前等) 和渗透性通便剂,如聚乙二醇4000 (商品名:福松) 、乳果糖(商品名:杜秘克) 。聚乙二醇4000 治疗功能性便秘的随机对照显示,对增加排便次数和改善粪便性状疗效确切。对STC ,还可加用促动力剂,如西沙必利或莫沙必利等。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,也应注意长期治疗可能带来的不良反应。对粪便嵌塞的患者,清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞后,再选用膨松剂或渗透性药物,保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜酯酸对治疗痔源性便秘有效。③心理疗法与生物反馈:中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等,应予认知治疗,使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性OOC。④外科治疗:如经严格的非手术治疗后仍收效不大,且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位,可考虑手术治疗。外科手术适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。但术前需要进行预测疗效,应注意有无严重心理障碍,有无结肠以外的消化道异常。

三、国际上慢性便秘诊断标准及诊治流程

1999 年9 月国际罗马Ⅱ协作委员会在罗马Ⅰ的基础上,制订了罗马Ⅱ功能性胃肠疾病的系列诊断标准( Gut ,1999 ,45 :Suppl 2) 。尽管目前各国消化学界对便秘认识不尽一致,但仍以罗马Ⅱ标准为基础,结合各国的实际情况制订本国的诊治流程。以下介绍有关罗马Ⅱ的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障碍及IBS 便秘型的诊断标准,并介绍近来美国在罗马Ⅱ标准的基础上制订的《美国便秘治疗指南》要点。

1. 罗马Ⅱ有关便秘的诊断标准:慢性便秘:具备在过去12 个月中至少12 周连续或间断出现以下2 个或2 个以上症状: ① > 1/ 4 的时间有排便费力; ② > 1/ 4 的时间有粪便呈团块或硬结; ③> 1/ 4 的时间有排便不尽感; ④> 1/ 4 的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻; ⑤> 1/ 4 的时间有排便需用手法协助; ⑥> 1/ 4 的时间有每周排便< 3 次。不存在稀便,也不符合IBS 的诊断标准。功能性便秘:根据罗马Ⅱ标准,功能性便秘除符合以上诊断标准外,同时需除外肠道或全身器质性病因及药物因素所致的便秘。

盆底排便障碍: 指除了符合以上功能性便秘的罗马Ⅱ诊断标准外,还需符合以下几点: ①必须有肛门直肠测压、肌电图或X 线检查的证据,表明在反复做排便动作时,盆底肌群不合适的收缩或不能放松; ②用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩; ③有粪便排出不畅的证据。

便秘型IBS:指以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病,X 线钡剂灌肠或结肠镜检查无病变,也无系统疾病的证据。便秘型IBS 是指首先符合IBS标准的基本点,即在过去12 个月内至少在12 周(不一定连续) 有腹痛或腹部不适症状,伴以下3 条中的2 条者: ①排便后上述症状消失; ②上述症状出现时伴有大便次数改变;或③伴有大便性状改变。并有以下表现的支持: ①便次少于3次/ 周; ②大便性状呈块状或硬结; ③排便时费力、排便不尽感这3 项中至少1 项,但同时不具备: ①便次大于3 次/ d ; ②稀便; ③排便紧迫感中的任何一项,或必须符合这3 项中至少2 项,但同时可具备: ①便次大于3 次/ d ; ②稀便; ③排便紧迫感中的一项。

2. 美国慢性便秘诊治流程的要点:根据病史和体格检查,结合有关实验室检查,并首先提出试验性治疗,对难治性便秘患者,再进行钡剂排粪造影及有关动力功能检查,根据便秘类型,进行相应治疗。并将流程分为诊断步骤和根据不同便秘类型提出相应治疗步骤。根据初步评定结果,将便秘诊断分为6 种情况,即① IBS 便秘型; ②STC; ③OOC; ④以上②和③并存; ⑤机能性便秘(功能性梗阻或药物不良反应) ; ⑥继发于系统疾病的便秘。

四、我国便秘诊治流程及其原则

便秘有程度、类型以及病因和诱因之分,因而,对便秘患者需作分级分层的诊治分流,有利于对患者进行积极有效的诊治,并产生合理的费效比。

1. 诊治流程:临床上,为做到对便秘患者进行有效分层(报警与否) 、分级(程度) 分流诊治,需评估引起便秘的病因和诱因、便秘类型以及程度。对多数患者来说,通过详细病史和体检,可了解病因、便秘类型,进行经验治疗;对有报警症状、或怀疑有器质性疾病时,应进一步检查,除外或证实有无器质性疾病,尤其是结肠肿瘤;对确定是器质性疾病的便秘患者,除病因治疗外,同时也需根据便秘特点,判断便秘类型,进行相应治疗;对经验治疗或检查未证实是器质性便秘的病例,进一步检查可确定便秘类型,再进行相应治疗;对少数难治性便秘患者,一开始就进行有关的便秘类型检查,甚至更详细的检查,以确定治疗手段。见图1 。

图1 　慢性便秘诊治流程
 

2. 诊治原则:包括①详细了解病史和体检,是选择便秘诊治流程的重要基础。对多数便秘患者,尽量用非侵入性方法判断便秘类型,根据经验治疗疗效,验证临床推断。②便秘类型是选择治疗方法的重要依据。无论是经验治疗或进一步检查后的治疗,均强调针对不同类型,予以相应治疗对策。③对有报警症状的便秘患者,强调病因调查,而对难治性便秘又缺乏报警症状者,强调确定便秘类型的重要性。④接受各种检查手段的比例:对多数便秘来说,以经验治疗为主,对难治性便秘则应进一步检查,少数患者尤其是需要外科手术的患者,需更深入检查。⑤ 流程中几条路线可以相互穿行。如对经验治疗疗效不佳者,进一步检查以了解病因和类型,而一开始经检查未发现器质性病变时,可回到了解便秘特征作出便秘分型,或进一步进行有关便秘类型检查后进行治疗等。

3. 慢性便秘常见表现: ①便意少,便次也少:此类便秘可见于STC 和OOC。前者是由于粪便传输缓慢,使便次和便意均少,但间隔一定时间仍能出现便意,粪便常干硬,用力排便有助于排出粪便。而后者常是感觉阈值增高,不易引起便意,因而,便次少,而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂,增加粪便含水量,增加软度和体积,刺激结肠蠕动,也能增加对直肠黏膜的刺激。同时应定时排便。②排便艰难、费力:突出表现为粪便排出异常艰难,也见于两种情况,以OOC 更为多见。患者用力排便时,肛门外括约肌呈现矛盾性收缩,以致排便困难。这种类型的便次不一定少,但费时费力。如伴有腹肌收缩无力,则更加重排便难度。第二种情况是由于粪便传输缓慢,粪便内水分过多被吸收,粪便干结,尤其是长时间不排便,使干硬的粪便排出异常困难,可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂,使粪便变软,便于排出,有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出,则提示为OOC。这一类患者需要指导排便方式,必要时进行生物反馈治疗。③ 排便不畅:常有肛门直肠内阻塞感,排便不畅。虽频有便意,便次不少,即排便费力也无济于事,难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状,如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低,直肠感觉高敏感,或伴有直肠内解剖异常,如直肠内套叠及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高,也出现类似症状,可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值,减少排便次数,治疗肛门直肠局部病变,如痔源性便秘的
局部处理。④便秘伴有腹痛或腹部不适:常见于IBS 便秘型,排便后症状缓解。

以上便秘类型不仅见于功能性便秘,也见于IBS 便秘型(也可能有以上各类型的表现) 。同时对器质性疾病如糖尿病引起的慢性便秘及药物引起的便秘,均可有以上类型的表现,应注意分析。此外,还常有以上各种情况的组合。

4. 有关病因学检查:粪检和隐血试验是重要又简易的常规,应列为多数便秘患者的常规检查。结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。影像学或内镜检查,必要时结合病理学检查确定有无肠道器质性疾病,如怀疑糖尿病、内分泌病、结缔组织疾病和神经系统疾病,应作相应的生化和免疫检查。

5. 确定便秘类型的常用方法:包括胃肠传输试验和肛门直肠测压,提出肛门直肠指检可帮助诊断。

胃肠传输试验:建议在至少停用有关药物48 h 后,服用不透X 线标志物20 个,拍摄腹部平片1 张(正常时多数标志物已抵达直肠或已经排出) ,选择48 h 摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布,如多数已集中在乙状结肠和直肠区域或尚未到达此区域,分别提示传输正常或延缓;如在72h 再拍摄1 张,若多数标志物仍未抵达乙状结肠和直肠或仍在乙状结肠、直肠,则分别支持STC 或OOC。胃肠传输试验是一种简易方法,可以推广应用。如果延长到5～6 d 拍片1张,准确性可能增高,但因多数患者难以坚持而自用泻药,可行性较差。试验的敏感性降低,尤其是难以判断便秘类型,除非是作系列摄片。

肛门直肠测压:能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制,如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩,提示有OOC;向直肠气囊内注气后,如肛门直肠抑制反射缺如,则提示有Hirschsprung’s 病;直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,可提供直肠壁的排便阈值是否正常。

肛门直肠指检:这里强调,肛门直肠指诊不仅是检查有无直肠癌的重要方法,也是判断有无OOC 的常用、简易手法。尤其是增强的括约肌张力,用力排便时括约肌不能松弛,反而更加收缩紧张,提示长期极度费力排便导致括约肌肥厚,同时在用力排便时处于矛盾性收缩。

6. 有关难治性便秘特殊性检查:重度STC 对各种治疗无效者,常提示结肠无力,如24 h 结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波(specialized propagating pressure wave ,SPPW) ,提示需手术治疗。排粪造影能动态观察肛门直肠解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查,可同时显示肛门括约肌力学上的缺失和解剖上的薄弱,均为肛肠外科手术提供重要线索。少数便秘需要分辨病变是肌原性或是神经原性,需要检查会阴神经潜伏期或肌电图。对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关调查。

编后语:中华医学会消化病学分会胃肠动力学组经过2年多的工作,在广泛征求专家意见的基础上,制定了我国慢性便秘的诊治指南(草案) ,现予以刊登,广泛征求消化工作者意见。希望大家集思广益,共同参与,在2003 年6 月举行的全国便秘专题讨论会上,各抒己见,使之更加完善,以提高、规范我国慢性便秘的诊治水平。