桃李满园春小说:基本药物政策走入误区 零差率是极不正确的事

    我们怎么认识新医改。我想讲三个问题。第一是如何认识新医改，第二是这三年我们做了什么，改革改了什么。第三个问题是我们还有什么可做的，今后的改革还有什么路要走，还有什么工作要做。

    第一，  如何来评估这个改革。

    医改重点不是药而是医

    改革开放走过了30年，医改不是孤立的，是中国总体改革开放的一部分。放在这个参照系里我们就可以看到这次医改有一些什么创新，有一些什么经验，还有一些什么不足。

    实际上30年来中国的医改启动过4次，2009年是第四次浪潮。第一次浪潮是80年代中期引进了市场经济的一些东西。第二次是在1997年，中共中央、国务院作出了《关于卫生改革和发展的决定》，当时没有把医药放在里面。应该说中国这一轮的改革，总体的目标和思路97年就有了，那时候就提出公立医院的公益性，含有一定的福利性。中国的医疗卫生服务行业有一定的福利性，按照现在的说法就是公益性。2005年的改革国务院作出《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》及《关于城镇医疗分类实施的指导意见》，也很具体和波澜壮阔，包括医疗资源的重组和当时的药品招标和医药分配改革。想一想这些改革都是开始时轰轰烈烈，后来有头无尾。从中国的农村改革开始，到城市经济体制改革，包括国有企业改革、金融体制改革，甚至科技体制改革，都是有头有尾有声有色，都取得了明显的成果，惟独医药卫生体制改革，启动了好几次都是打不着发动机，跟汽车一样容易熄火。

    前两次改革留下了什么？第一次留下了医院管理方面的改革，包括医务人员的分配，第二次改革就是1997年的那一次，开始建立现代医保体系。第三次改革就是2000年触及到公立医院的转制和改制。第四次改革就是这次。

    应该说，我们的医药行业跟医疗卫生服务是不可同日而语的，医药产业的改革进展是很快的，它跟我们国有企业的改革，跟经营体制改革是同步的。这次改革把医药跟卫生放在一起，而且医药放在前面，我认为医改重点应该还是以医疗卫生体制改革为主。

    第二，这三年来我们做了什么？

    评估这三年的改革我们应该重新回想一下，2009年的时候提的医改的目标是什么——1、基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民；2、基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高；3、居民医疗费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解。

    住院费下降0.3% 看病负担没有减轻

    第一个城镇基本医疗覆盖已经达到了90%，第二个基层医疗卫生服务体系的建立，包括社区医疗卫生服务和农村卫生室、乡镇医院，前两点基本上做到了。第三个目标，也是最重要最根本的一个目标——群众医疗卫生费用负担明显减轻，看病难、看病贵问题明显缓解，从现在看这方面改善好像并不明显。

    卫生部信息中心上个月召开了一个记者会，讲到了按照可比的口径，门诊费用上升了0.1%。扣除物价上涨的因素后就是"可比"，上升了0.1%，就是100块钱涨1毛钱，医院一次门诊费用是200多块钱，应该是上涨了2毛钱。住院费用下降了0.3%，中国人均住院一次的费用应该是平均5000块钱左右，0.3%就是降低了15块钱。这个数字算到小数点后面一位，涨1毛钱都算进去，根本完全是为了做数字，老百姓根本感觉不出来。按照国务院提出来的要求，明显缓解看病贵，那看病费用至少也得下降5%啊，从现在看来这个负担费用是没有减轻，也没有明显的缓解。

    我国的医疗卫生总费用还是在高速增长的，前年是1万5千多亿，去年达到了2万亿，今年会超过2万亿。这有两个方面，一个是新农合的覆盖，另外一个是由于公立医院改革滞后，由大处方、重复检查、高药价导致的，这个药价不单单是单价的问题，还有综合药价、总药价费用的上涨。如果这个医疗费用上涨20%到30%的情况下，怎么让老百姓确实感到医药费用明显减低或者是物有所值呢？从现在看是没有做到的。关键是中国公立医院的改革滞后，导致看病难、看病贵这个结没有解开。

    公立医院改革现在还没有理出一个头绪来，有关部门的意见说是没有建立有效的补偿机制，这是政府的责任。那么中国公立医院占中国医疗卫生总资源的80%，如果这80%全部由政府和财政来负担，世界上没有一个国家负担得起，中国更负担不起。建立有效的财政补偿机制的前提就是公立医院的分类改革，这是必须搞的。你有一些全补、有一些补一半，有一些完全可以推向市场。因为中国的公立医院覆盖了中国医疗市场从低端到高端，从专科到综合一直到基层门诊。如果不进行分类改革，不把一部分推向市场让它自负盈亏，那中国财政永远不可能包下来这600多万、甚至是700万人所有的费用。而且随着时间的推进，中国公立医院改革的成本也将越来越大。

    大家都知道公立医院和医生有很大一部分的灰色收入，如果要建立有效的责任补偿机制，那究竟是补明的还是补暗的？补亏的收入还是补什么？现在是没法儿考量的。如果不把那些灰色收入浮到水面上，就永远没法儿补够。

    医改深水区，下面暗流汹涌，投多少钱都是扔了。要涉过深水区，先要知道水文，你掌握了这个行业潮涨潮落的水文以后，哪个地方可以过去你是知道的，否则深水区是永远过不去的。

    从现在看公立医院改革的方向仍然不清楚，虽然搞了17个试点城市，从汇集上来的资料来看还是并不轻松。胡锦涛在"十七大"提出了四个分开，这是无比正确、无比重要的，但现在搞了三年，四个分开还没有取得实质性的进展，这就是我们现在要做的事情。

    这三年医改我们取得了很大的成绩，还有很多的欠缺、很多的局限，离广大人民群众的期望还有很大的区别。最近有一本书在市场上很畅销，就是朱镕基总理的讲话实录。我讲一个例子，当年中央国务院的办公会议，讨论交通问题，交通部的一个副部长建议说私人搞长途运输应该坚决取缔，朱镕基说你为什么要把私人跑长途运输取缔了呢？他说：私人跑交通跑运输都是资本主义不说，他们搞得国有企业都要亏损。结果朱镕基说：你们国有运输公司没有回扣还要亏损，他们有回扣还不亏损这是什么道理。还有航运的说，如果不提价我们的航运就不够成本，朱镕基就问：现在长江航运运输的全部的利用率是多少，他说50%左右。50%的船是有货运的，另外50%的船是没有货运的，你货都吃不满还要提价，当然更没有人家运了！朱镕基说，据我所知应该走长江航运的很多货物都走了铁路，为什么？因为有管理的问题，你还要提价。

    现在企业都把提价当成了弥补亏损的一个重要的办法，包括我们的以药养医，我觉得很悲哀。如果把医生都变成了卖药的，那就把医疗卫生队伍彻底毁了，医生一拿起笔来开药方的时候，就在想这个方子是买房子的，那个方子是买汽车的……把医生变成了药贩子。

    基药政策走入误区 零差率是极不正确的事

    现在我们国家药物的基本政策进入了一个怪圈，某种意义上已经进入了一种尽头。关于疾病药物政策，发达国家不叫基本药物政策而叫国家药物政策——列入国家药物目录的药物实行价格管理，由医保全部报销，其他药物价格是放开的。基本药物都是发展中国家在实行，全部免费由政府买单。

    我们国家的基本药物政策已经走到了一个误区，就是零差率，零差率是极不正确的事情。医药总是要分开的，就是现在分不开，也要定一个长期的目标。像中国这样卖药收入占医院总收入80%的情况，世界上所有国家都是没有的，世界上平均都是在20%以下，中国还有60%的差距。

    所以中国发改委把药品的价格定得高高的，作为医药招标的参照系，下面的药品招标价格作出了文章。大家知道药品并不是光光由单价决定的，药品有单价的问题，也有一个综合药价的问题，还有一个过度用药的问题，药品单品种的药价解决不了很大的问题。中国现在推行药品销售零差率，很多地方根据三年来销售基本药物的平均值来给予15%的补偿。事实上，中国需要补偿的基本医疗单位往往是边远地区、农村地区，它本来就卖不出去多少药，但还是根据药的销量来补偿，本来就不大对的。财政补助政策应该是在基层特别是困难的地方、没有多少药品销售量的地方做补偿，但现在是药品销售多补偿也多，这是不对的，根本不应该根据药品的销量来定补偿的金额。

    第三，我们还能够做什么？

    零售药店把基层医疗体系推到墙角

    中国药品商业网络的发展缓解了看病难、看病贵的问题，中国的医疗卫生流通业也走在改革开放的前沿，中国连锁药店的发展，大大地缓解了看病难看病贵的问题。根据统计，我们每次去零售药店购药平均花11块钱，看一次门诊花200块钱。到零售药店买药也是小病和常见病，由于可以用医保消费，部分缓解了看病难看病贵的问题，而且把中国新的基层医疗服务体系推到了一个墙角。大家知道，中国这次建立起来的社区卫生站和社区卫生服务中心，他们没有搞医药分开，现在都是门可罗雀，中国的社区卫生中心也没有跟保健、跟康复中心和养老结合起来，还是由卫生部门来办，并没有用社会资源在办。世界上所有国家的社区都不单单是看病，还有养老的。中国的城市里面不需要有三级医疗卫生机构，就直接应该从诊所到医院，不需要有单纯的看病的社区卫生机构，社区卫生服务中心应该跟康复中心结合起来。

    我所说的是，解放思想是医改成功的必要条件。大家想到了，改革开放的总设计师邓小平有了一个思想上的拨乱反正，有了一个解放思想，才使中国改革开放30年，保证了中国30年来的改革开放，如果没有这个思想解放，没有这个拨乱反正，中国的医改同样也会遇到很多的困难，我们需要解放思想来创新机制。

    现在工信部、商业部、卫生部、各个地方都在制定医改的计划。我最近还在跟北京市讨论了"十二五"的下一步医改，他们都有好的想法，而且各地方的改革积极性、改革冲动、改革热情不减，这是一个非常好的现象，展望未来我对未来还是充满着信心的。