用药的智慧

日期：2011-04-09 作者：刘卫 来源：《百科知识2011年第6期》                     
    医药对于治病救人是必不可少的。但是。治病救人的医药有时竟成了悄无声息的杀人凶手，原因在于，滥用药物会要了人的性命。因此，人们生病不是不该用药，而是该怎样用药，这是医生应当具有的知识和智慧。少用药、巧用药和最好别用药首先应当是医生掌握的治疗方法。因为世界上不缺药物，真正缺乏的是用药的思维和方法，以及对人的关怀。
    
医药也会害人?
    
    19世纪美国著名作家兼医生奥利佛·温德尔·霍尔姆斯曾对医药的危害作过评价。他在1860年5月向美国马萨诸塞州医疗协会致函说，“我坚定地认为，如果全世界的药品，像现在使用的这些，要是都能被沉入海底，那将是全人类的幸事，同时也是鱼类的不幸。”
    
    霍尔姆斯得出这样的观点源于他的行医实践和对当时医疗状况的全面观察。例如，在抗生素尚未发明和使用的当时，引起女性产后死亡的主要原因之一是产后热，而产后热发生的原因实际上是由护理产妇们的医护人员传染的。产后热是一种伤口感染，是妇女生完孩子后子宫内感染细菌所致。当时，有很多人都注意到产后热发生的原因，但是霍尔姆斯第一个提出来并引起了争论。但相当多的医生却否认这一点。例如，当时英国重量级的产科医生查尔斯·梅格斯予以反驳。他说，医生们都是绅士，而绅士的手是干净的。梅格斯认为，受过良好教育和富有同情心的医生们凭借他们的美德，一定会把健康和康复带给病人。
    
    但是，事实并非如此。霍尔姆斯从调查得出妇女产后热发生的主要原因后，提出了不能轻易就医的结论。他说：“在我自己家里，我宁愿把我最敬重的人放在马棚里，置于马槽子附近，没人管他，也不会让他接受最好的救助，住在最干净的病房，但却暴露在最无情的疾病的氛围之中。”霍尔姆斯的这番话在今天看来应当理解为，进入医院的人很可能会受到医院内的细菌感染。今天，超级耐药菌株就是首先在医院中由病人和医生之间相互传播的。
    
    尽管并非所有的医生，或者说大部分医生都不会认同霍尔姆斯的观点，但是，在当时和之前就有不少医生支持和赞同霍尔姆斯。例如，比霍尔姆斯大50岁的德国医师塞缪尔·哈内曼在18世纪末也描述了他对药品的认识：“轻易用药就是对同胞生命的谋杀或者犯罪，这一想法让我在婚后的第一年就决然放弃了我的行医生涯，开始从事化学和写作。”
    
    开药和让病人如何服药的人是医生，于是，作为医生的霍尔姆斯提出了医生应当做什么和不做什么。他认为，医生最好立刻对病人放手，他们的工作应该是为病人提供精神上的支持，鼓励他们养成明智的、健康的生活习惯。同时，医生也要承认，人类文明迄今为止全部的“治疗”和“药品”的功效，放到一块儿，就是一个词——有毒。所以，医药带来的害处多于带来的好处。
    
    霍尔姆斯等人的观点在今天得到了更多人的认同。例如，有良心的医生会对病人直言，一个普通的感冒，用药需要一星期左右才能痊愈，不用药也是一个星期就能痊愈。所以，最好别用药。
    
有病当然要用药
    
    但是，霍尔姆斯等人的观点并不能否认医药对现代社会和人类健康作出的贡献，这可以从现代医学史的发展获得证明，例如一系列抗生素的发现。
    
    在抗生素未发明之前，妇女的产后热的确主要是由医护人员的传染造成的，而致病菌是链球菌。对链球菌感染治疗的试验也是最先从治疗妇女产后热开始的。1927年，德国医生格哈德·多马克应聘任法本工业联合集团开设的一个重要的病理学和细菌学实验室的主任。多马克上任后与同事一起，把染料合成和新医药的研究结合起来。他们先后合成了1000多种偶氮化合物。当时，他们想找到可以控制链球菌感染的药物。尽管很多小白鼠在实验中死去，但是，1932年11月，多马克在试验中终于发现，被称为偶氮磺胺(百浪多息)的药物让感染了链球菌的小白鼠从死神的手中安然脱身，而未使用偶氮磺胺的对照组小鼠都死了，而且偶氮磺胺的毒性很小。
    
    出于种种原因，多马克于1935年2月15日才发表了他的试验结果。这样的结果能否用于人身上呢?后来，又有更多的医生和研究人员参与了试验。例如，英国夏洛特妇产医院的伦纳德·库勒布鲁克医生也在研究妇女的产后热。尽管人们都了解了细菌理论和知道医护人员的手对传播产后热的作用，而且做了许多防范，但产后热导致的死亡还是居高不下。在知道了多马克的研究结果后，库勒布鲁克首先在老鼠身上重复了多马克的研究，并获得了相同的结果。
    
    于是，他们开始对病情较轻的产后热妇女使用偶氮磺胺。在对38名患病女性使用偶氮磺胺后，只有3人死亡，死亡率为7.9%。而在此前一年，这种疾病的死亡率是20%，在210例病人中有42人死亡。后来，库勒布鲁克又对严重产后热的妇女使用偶氮磺胺，死亡率也降到8%。在进一步的试验中，对64名患病妇女使用偶氮磺胺，结果死亡率降到低于5%。这已充分证明了偶氮磺胺的抗菌作用。
    
    再后来，多马克6岁的女儿玛丽因使用针线时跌倒而让针刺破了手掌，并因此而发生严重感染，出现了败血症，生命垂危。在把玛丽伤口的渗出液和血液进行检验而确认是链球菌感染后，多马克给女儿使用了偶氮磺胺，把玛丽从死神之手夺了回来。由于多马克研究和发现了磺胺药，诺贝尔奖评委会把1939年的诺贝尔生理学或医学奖授予了多马克。
    
    在偶氮磺胺之前，英国的弗莱明已于1929年发现了青霉素可以抑制霉菌的研究结果。到了1935年，英国牛津大学生物化学家钱恩和物理学家弗罗里对弗莱明的发现产生了兴趣。钱恩负责青霉菌的培养和青霉素的分离、提纯与强化，使其抗菌力提高了几千倍，弗罗里负责对动物观察试验。至此，青霉素的功效得到了证明。又过了几年，青霉素才在临床中广泛应用。后来又有了链霉素等抗生素的发明和使用。
    
    不过，人类对医药的使用又伴随抗生素的发现而走入误区。
    
科学的思维和用药方式最缺乏
    
    偶氮磺胺、青霉素和链霉素等抗生素的发明，挽救了大量的生命，这也在医生们的大脑中形成了一种认识：只要是通过给病人使用某种药品，然后观察接下来的反应，就能弄清楚这药到底起了什么作用。由此，医生们顺理成章地认为，科学给他们提供了一种新的神奇的药剂，没有必要进行任何复杂的风险评估实验，也没有必要仔细权衡害处与益处孰轻孰重，他们本身没有做科学家的必要。
    
    于是，这就造成了今天医生治疗和用药的重大弊病：过度医疗(过度用药)和滥用药物。只要诊治病人，就会使用多种药物，一是想加强功效，二是进行试错治疗。哪一种药物好——退烧快、抗菌作用强、价格高(医生和药厂挣钱多)和药物企业的投资多(在中国典型地表现为医药代表对临床用药的渗透和指挥)，就使用什么药。对此，19世纪加拿大的另一位著名医生威廉姆·奥斯勒已经指出了这种现象，并解释了今天过度用药和滥用药物的现象和原因。
    
    奥斯勒在其编写的教科书《用药原理与实践》中指出，(医生)对疾病的理解已经取得了很大的发展，但对药物的治疗能力的理解却没有太大的发展。由于这种原因，医生们并不知道他们对病人有意和无意造成的伤害。中国的医疗实践为此作了最生动的解释，其中的原因不仅仅是医生对药物的治疗能力的理解没有太多的长进，而且更多的是利益的驱动。
    
    2009年中国医疗输液104亿瓶，平均每个中国人一年挂了8个吊瓶，远高于国际上2.5～3.5瓶的平均水平。世界卫生组织的建议是，能吃药的不打针，能打针的不输液。但是在现实中，中国的医生并不会这样提醒病人，因为利益的驱使使得他们不愿意这样做。例如，一盒口服左氟沙星药片价格为12元，可吃3天，同样的药品，静脉注射3天的费用近400元，相当于口服药物的30倍。这也看出为何中国的医生要对病人进行输液。
    
    中国住院病人抗生素使用率为56%，其中最高者接近99%，而国外的平均数字为30%。除了治疗中的无指征用药、频繁更换抗生素、疗程过长等滥用抗生素外，患者随意购药、无处方用药的情况也普遍存在，因此新的超级细菌——新德里金属－B-内酰胺酶l(NDM-1)已在中国出现。中国在成为世界上使用抗生素最多的国家的同时，也成为抗生素滥用最严重的国家之一。结果是患者在遭遇了高药费之后，还产生了高耐药性，也因此造成了对病人的进一步伤害。
    
    此外，无证心脏支架被频频装入患者的心脏，不仅造成对病人的伤害，而且导致病人的倾家荡产。对那些可装可不装的支架，医生一般都建议装，原因在于这样的手术医生不会白做，会因此而暴富。
    
    因此，人们生病不是不该用药，而是该怎样用药，这是医生应当具有的知识和智慧。医生应当了解医药的局限性，应当掌握医药应用的科学思维，以及医疗的人性化和人文关怀。少用药、巧用药和最好别用药首先应当是医生掌握的治疗方法。因为世界上不缺药物，真正缺乏的是用药的思维和方法，以及对人的关怀。
    
    摘自《百科知识2011年第6期》作者：刘卫