偶看新闻发育早好还是晚好:老年肺结核诊治思路
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/03 07:57:47
发病高峰渐后移 复治率居高不下
历次流调发现，不同年龄活动性肺结核患病率的发展趋势基本相同，20岁前各年龄患病率水平基本持平，20岁以后均随年龄增长而呈上升趋势，1979、1990和2000年的高峰分别出现在60、70和75岁组，患病率高峰每隔10年向后推移5岁。流调也显示，老年组肺结核中的复治率居高不下，仍维持在29.5%的水平，而其他年龄组的复治率均有下降，甚至是明显下降。在复治患者中耐药尤其是耐多药结核病（MDR-TB）占相当大的比例。
症状不典型易误诊 多重耐药难治疗
老年人抵抗力低下，反应迟钝，故部分老年人肺结核病发病隐匿，症状不明显或不典型，甚至无自觉症状，且常被并存的疾病所掩盖。病情较重，慢性纤维空洞型肺结核和排菌患者较多，是重要的传染源。
老年肺结核的非结核性合并症多，如慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病等。患者免疫力低下，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。胸部X线表现有时不典型，易与肺炎、肿瘤等混淆。特别是急性血行播散型肺结核，如不细致阅片或短期内复查胸片，易造成误诊、漏诊。比如，老年人结核性脑膜炎则易误诊为脑血管病。老年结核性胸膜炎起病缓慢，可无发热，血性胸腔积液亦不少，易与癌性胸腔积液混淆。
老年肺结核另一重要特征是耐药、复治和难治者较多，其中住院患者的耐药率可高达93.8%。由于多数患者曾接受抗结核药物治疗，病灶多为广泛性纤维干酪样病变或混合型，对抗结核药物已有耐药性或是耐多药，因此疗效较差。
易出现药物副作用 化疗方案慎选择
老年肺结核的化疗无异于其他人群，但由于老年人体质衰弱、耐受性差，对抗结核药物的毒副作用比较敏感，在选择治疗措施时，药物的搭配及其剂量尽可能恰到好处，同时注意全身情况的改善。
化疗原则：根据患者既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组合有效的化疗方案；初治患者避免使用不良反应大而效果较差的抗结核药物，如口服对氨基水杨酸（P）和环丝胺酸等；药物剂量合理，切忌偏大剂量用药；加强服药管理，因老年人记忆力减退，常忘记服药或多服、误服而引起不良后果，有条件者最好采取全程面视下治疗（DOT）或强化期住院治疗。
方案推荐：耐受性较好的患者可常规应用一、二、三线化疗方案。不能耐受短程化疗、而肺内病变范围相对较小的患者，虽依然可以采用老的“标三化”方案，但如用链霉素（S）时必须密切监护听神经及肾功能。曾在20世纪60年代中期前接受过抗结核治疗的复治老年患者仍可采用标准的初治短程方案。不能耐受吡嗪酰胺（Z）者，采用异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）联合用药，疗程至少9个月；细菌对H耐药，RE至少使用12个月。
在有条件的地方，肝、肾功能较差者需要时可用对氨基水杨酸异烟肼替代化疗方案中的SH或HP或HE，或用利福喷丁替代R。若患者视力减退，可用氧氟沙星(O)或左氧氟沙星(V)替代。
耐多药肺结核化疗方案的制订原则上以药敏试验为基础，以个体化为主体。
条件缺乏的地区，等待药敏试验结果可能耽搁治疗3～4个月以上，需在无药敏试验的情况下先行治疗，前提是患者属于经标准复治方案治疗失败者。此时方案制订的原则是：总疗程21个月,方案中至少有3种从未使用过的药物,药物组合根据其既往用药史，使用患者能够耐受以及可能有效的药物，强化期5～6种，巩固期3～4种。
在有药敏试验结果的情况下，推荐以下几种有一定代表性的（MDR-TB）化疗方案，仅供参考。
耐S、Z、E→3R、A（CMP）、H、PTH/6R、H。
耐S、H、E→3R、A（CPM）、Z、PTH/6R、PTH（V）。
耐S、H、R→3A（CPM）、Z、PTH、O（V）、E/18Pa、E、PTH、O（V）。
耐S、H、R、E→3A（CPM）、Z、PTH、O（V）、CS（Pa）/18CS（Pa）、PTH、O（V）。
（数字表示疗程长度，单位为月，括号中表示可代替药品，斜杠前为强化治疗方案，斜杠后为巩固治疗方案。缩写字母代表的药品分别是：A 阿米卡星，CS 环丝胺酸，Pa 对氨基水杨酸异烟肼，PTH 丙硫异烟胺）