色册册百万部潮流图片:“治中焦如衡”的涵义

“治中焦如衡”的涵义

清代医家吴瑭在《温病条辨》中言:“治中焦如衡,非平不安”,意指外感病湿热证候的病因为湿热,病位在中焦脾胃,故治疗时应针对湿热轻重之不同,脏腑功能之所偏,用药物之药性、归经及功能纠正其偏,使中焦脾胃功能达到相对“平衡”状态。这一治则,已不限于外感湿热证,后扩展于涉及到脾胃二脏病机的许多病证,特别对脾胃病辨治时的方药配伍运用,医家们多遵此训,用以指导临床组方,并取得很好的疗效,具体“治中焦如衡”这一治则,体现于以下三个方面。

一  升脾气与降胃气  脾胃同居中焦,脾升胃降,升降运动是人体机能活动的基本形式,若脾气不升则可见头目眩晕、泄泻、腹胀、脱肛、胃气不降则嗳气、呃逆、呕吐,且二者互相影响,正如《内经》:“清气在下,则生泄,浊气在上,则生胀”,概括了脾胃二脏在气机上的相互关联及影响。气机失调在病机上既有以实为主之胃气不降,也有以虚为主的脾虚不运,所谓:“实则阳明,虚则太阳”,久之又多呈虚实夹杂之象,治疗时降胃气要顾及脾气升,升运脾气又要不碍胃气降。相辅相成,以达中焦平衡”。《金匮要略》中“枳术汤”治疗“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作”,证属脾虚不运水饮积滞,由虚致实,临证时当辨虚实孰为主要,若脾虚重于积滞,当健脾气,重用白术二两,服后以腹中软为效。后人临证时辨为气滞重于脾虚,以行气消痞为主,重用枳实,且用汤剂。一丸一汤,白术枳实轻重有别,运脾降气侧重不同,又相互依存,使脾胃升降协调中焦如衡。

后诸医家所创之曲麦枳术丸加强消导;桔半枳术丸化痰理气;香砂枳术丸理气和胃等许多方剂,都是在原方枳实、白术的基础上,以调整脾胃之升清降浊这一对脏腑关系为目的、又针对具体病机而设。清代叶天士治胃痛,善在辛温通降药物中加一味人参,意在通降胃气而不忘升其清气,降中有升,此法常为后世所遵仿。保和丸为消食和胃之常用方,适用于胸脘痞满,腹胀时痛,嗳腐厌食,呕恶或便泄不爽,脉滑等一派食积内停为主。该方除用三仙消导、陈、夏理气行滞为主,又用茯苓健脾,消中运补,若兼神疲、乏力纳差之脾虚证者,本方加白术一味加强健脾益气之功,名为大安丸,这是丹溪治脾胃病中依据脾胃气机上的升与降,运用消与补的微细之处。

脾胃不和,胃气上逆,治疗时多在降胃气同时再用参草类,补中健脾。如丁香柿蒂汤治呃逆,呕吐、胸痞脘闷之胃气上逆证,方中丁香、柿蒂下气散寒、又用人参补益中气、降中有升有补。旋覆代赭而中半夏、旋覆花、代赭石之降逆胃气中又寓人参、甘草、大枣健补脾气,也属升清降浊。半夏泻心汤治疗心下痞满、嗳气,疼痛,泛酸等寒热错杂、升降失宜之证,方中半夏、黄芩、黄连之辛开苦降与人参、甘草、干姜之温中补虚运脾相合,使脾胃调合。且该方近年来广泛用于胃炎、胆石症、胆囊炎,消化性溃疡等多种消化系统疾病。参苓白术散治疗脾虚湿盛之泄泻,在众多健脾、运脾化湿止泻中、又佐砂仁、陈皮,意在和胃理气、降逆,使其脾胃调和。补中益气汤治疗中气下陷之证,在用参、芪、柴胡、升麻之提补清阳之气时,又佐陈皮理气和胃,使之升补之中又不致中焦气壅。看来,前人在许多降胃气或补脾气之方剂配伍中,多考虑到脾胃气机升降相宜的关系,不论所针对的病机是以胃气不降或脾气不升,多降中有升,升中有降(或运),相互配合,其目的是使中焦气机升降如衡。

二　养胃阴与运脾气  脾为阴脏,胃为阳腑,脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,二者喜恶相反。据此,养胃阴多用厚润滋腻之品,太过则又易碍脾运;化脾湿多用温燥芳香之品,太过又易劫伤胃阳,故对胃阴虚或脾湿盛者,在用药时不可温燥或滋腻太过。养胃阴方中以甘寒滋腻濡润为主,同时又佐运脾、醒脾、理脾之品。如沙参麦冬汤中扁豆、桑叶醒脾理气;清暑益气汤中荷梗、粳米醒脾养胃;麦门冬汤中人参半夏健脾和胃;湿热证后期胃阴被伤,脾湿未醒所用之薛氏五叶芦根汤中藿香佩兰、荷梗叶、薄荷、枇杷叶之芳香醒脾化湿中又有芦根甘寒生津等配伍均属此例。

陈修园采录的验方百合汤中仅百合、乌药二味,前者甘润微寒,后者辛温理气,一温一凉,柔中有刚,润而不滞,兼顾了脾胃二脏的喜恶特点,是治胃脘痛之效方。可见脾胃病中脾与胃不和的常见病机之一是胃阴不足及脾气不运;在养胃阴时要运脾气,此种思路与治法不仅仅是以补为主,更重要的是使脾与胃恢复自身的协调关系。

三　疏肝气与调脾胃  在诸多脾胃病中,其发病的明显诱因是情志所致,中医认为与肝气郁结、横逆犯中焦有关。现代医学亦认为,当人情绪波动时,胃液分泌及胃蠕动和胃液未分泌等都要受到影响,出现消化道症状。

对此,中医治法以疏肝、理脾、养胃、和胃为主,方如四逆散、香苏饮、柴胡舒肝散等。但应注意疏肝理气不可过于温燥太过,否则伐伤肝阳或胃阴,更易致郁结,药多以轻清气薄平和之柴胡、陈皮、苏梗、玫瑰花、香橼、佛手、缘萼梅为主,佐以芍药、甘草养阴柔肝。针对肝体阴用阳的特点,达到“木郁达之”的目的。

若肝郁化火,还易灼伤胃阴致胃灼痛,饥时痛甚,口干欲饮,吞酸嘈杂,脉细数而弦,治以疏肝、养阴和胃,方如芍甘汤、一贯煎、左金丸、化肝煎等,多用玄参、生地、沙参、麦冬、石斛之甘寒生津、又用川楝子、木瓜、郁金行气疏肝,火盛可合黄连、公英、丹皮、栀子等清肝泻火,但不可过于苦寒,恐其伤阴。病久入络则痛有定处、舌暗有瘀、脉弦急涩、可佐活瘀之品。对于肝脾不和之治,疏肝不可过于辛散,养阴不可过于滋腻、健脾不可过于壅滞,以肝气条达、脾胃相安为目的,也属“治中焦如衡”。

综上,中医在对脾胃病辨治中,古人及今人之方甚多、疗效也佳,笔者认为,其总未离开中焦脾胃的病机,正是遵循了吴瑭“治中焦如衡”这一原则,应在大的治则指导下,时时考虑到脾胃二脏的气机、功能、喜恶、与它脏的关系等的斟酌用药,用药物纠正中焦失衡、以恢复脾胃自身功能为目的。探讨这一治则与病证病机和方药组成运用的关系,将更有助于临证辨治脾胃病组方用药的思路,并可创制出更为有效的方剂。