王孟英纠误医案中舌诊作用的分析

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王孟英纠误医案中舌诊作用的分析(上)
罗大中，梁嵘  北京中医药大学基础医学院中医诊断系

本文原载于《中医研究》2008年第1期。
摘要：在纠正前医误诊误治的医案中，王氏刻意记录了大量“热证”的舌象，力倡以舌诊作为辨别“寒证”与“热证”的主要诊断方法之一，并于临床中舌脉并参，在某些脉象未能真实反映病情的状况下，以舌诊准确地作出判断；同时王氏还将舌诊作为评价病情转归与预后的重要指标，拓宽了舌诊的发展空间。

王孟英是晚清道光咸丰年间著名医学家，被誉为温病四大家之一，医疗活动遍及江南。王氏在临证中尤重察舌验苔，并以此为据辨别疑似之证，为后世留下了宝贵的经验。更可贵的是，王氏医案中保留了大量前医误治的记录，为研究晚清江南医疗的真实状况提供了极好的资料。王孟英一生著述甚丰，其《归砚录》、《回春录》、《仁术志》等书内的医案互有重复，故我们选择陆士谔所辑的《王孟英医案》[1]作为研究对象，该书记载了前医误治的医案352例，我们对这部分医案进行了统计与整理，来进一步分析王氏在纠误案中对舌诊的应用，及晚清江南地区舌诊的发展状况。

1  晚清江南民间医生对温热病的辨证方法认识不足

以往我们通常认为清代温病名家辈出，而江南又是温病学家聚集之地，因此清代，尤其是晚清江南的民间医生应该对温病有着足够的认识。但对本书记载的前医误治医案的统计却显示了相反的结果：在352例误治医案的病种中，温病（未详细分类）的医案有109例，此外指出温病类型的有暑温和伏温，分别占了49例和36例，与此形成对比的是伤寒的误治医案只有1例（见表1）；在对误治类别的统计中，我们发现在治疗温热病时误用辛温发散的医案达到98例，而误用滋阴、清热的则只分别有32例与21例（见表2）。这说明当时的民间医生对伤寒病基本能正确处理，但对温病辨证仍缺乏足够的认识，存在着大量以“热”为“寒”的错误。尽管当时有许多温病名家在大力推广温病理论，但是一个新的理论的普及是需要过程的，从本书的记载来看，这个过程在晚清显然并没有全部完成。

“以热为寒”的另一个表现是滥用温补，在本书的误治医案中错误地使用温补的医案达到了173例，占全部误治医案近半数之多，其病种既包括外感热性病，也包括内伤病的热证。如果将这个结果和前面对温病误用发散的结果综合起来看，我们会发现，即使是在温病的发源地江南地区，晚清的民间医生在“寒”和“热”的辩证方面也存在着巨大的缺欠。
 

2  王孟英力倡以舌诊辨别“寒证”与“热证”

自宋开始，舌诊随着对《伤寒论》的研究得到发展，但是它真正的成熟并被广泛地应用于临床，却是在温病学家的诊疗过程中。温病学家为使人们能够认识外感热病这一新观念，必须要找到一种能鲜明区分“寒”与“热”证的诊断方法来支持自己，脉诊的模糊性显然并不完全适合这个标准。而舌诊较脉诊直观而灵敏，因此他们选择的舌诊作为辨别寒热之标准。如叶天士在《温热论》中，曾对温病的舌诊作了专门的论述。王孟英对叶等前辈之舌诊经验研习颇深，他在《温热经纬》中批注《温热论》时写道：“至必验之于舌，乃治温热之要旨” [2]。在纠误医案中，孟英感于前医多误于认热为寒，曾经发出“脉或不知，而苔黄黑燥，岂不见乎”的感慨（《胎前 李案》）[1]，足见他对热证舌象之重视。从统计可以看出，载有舌质颜色记录的89例医案中，舌绛者占62例，其它标志热证的舌赤、舌红、舌紫共占了26例，而舌白只有1例；在载有苔色的111例医案中，标志热证的苔黄占72例，苔黑占28例（见表3）。可见，为了使热证能够从寒证中被区分出来，王孟英刻意记录了热证的舌象，并成功地在两者之间建立起联系。正是王氏等温病学家看到舌诊能够明确诊断“寒证”和“热证”这一优势，舌诊才得以随着温病学说的成功建立，而更加深入地走进临床领域。



未完待续,本文原载于《中医研究》杂志2008年第1期， 本帖最近评分记录：

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王孟英纠误医案中舌诊作用的分析(下)
本文原载于《中医研究》2008年第1期。

3  以舌诊来弥补脉诊的模糊性

由于特定的原因，历史上脉诊的作用常被过分强调。实际脉象颇具模糊性，在很多病理阶段会产生假象，孟英精于脉诊，故对此有着清醒的认识，现举数例说明之：如在喘嗽门潘案中，患者“脉无常候”，孟英认为该脉“虚促虽形，未必即为虚谛”，而根据“苔腻痰浓”，使用清热化痰法而愈[1]，这是脉象因痰而出现假象；又如暑门陈案中，医者凭脉虚欲用补法，孟英云：“盖暑，脉类乎虚”，他根据“苔色腻黄”定为暑热，“连投白虎加减而愈” [1]，这是因暑而脉现假象；在肿门一妪案中，诸医根据患者“便溏脉细”，便“群指为寒湿”而用“里中、肾气多剂”，导致病剧，孟英据“舌绛口干”等证判断为阴虚肝热，用白头翁汤加减而愈[1]，这是因郁而脉现假象；在诸痛门陈案中，诸医据患者“肢冷息微”、脉“沉伏难寻”，便“咸谓元虚欲脱”，孟英以“苔色黄腻，口干溺赤”为据，认为当舍脉从证，以清热而愈[1]，这是脉因痛而现假象；在湿温门邵案中，患者“脉软汗多”，众医皆从虚治，孟英据“苔色厚腻”等而使用宣解之法[1]，这是脉因湿遏而现假象。可见，王氏在临证时多舌脉合参，但是当脉诊因各种病理因素出现假象时，王氏能够迅速凭借舌诊作出正确的诊断，从而避免误诊的发生。王氏的这些舌诊记载，实际是在示人以法，由于他的著作在晚清以后流传甚广，故其对舌诊的推动作用不可低估。

4  以舌诊作为评价病情转归与预后的重要指标 

通过对本书纠误案复诊部分的统计来看，王孟英已经开始把舌诊做为评价病情转归与预后的重要指标。王氏最常用的3个评价指标分别为：饮食（73例）、舌象（52例）、二便（52例）。其应用频度远远高于排在第四位的脉象（18例）（见表4）。其中饮食正常是中医传统的评价指标，代表胃气来复。二便则可评价气机是否通畅、代谢是否正常。舌象则是新增的内容，在王氏医案中记载了大量患者康复时的“舌色渐润”、“苔退知饥”、“舌布新苔”等评价指标，其中：“舌润”显示津液来复；“苔退”指厚腻、黄燥等病理性舌苔的退掉，显示邪气已退；“舌布新苔”指胃气复苏。这些指标的出现并大量应用，说明王孟英已把舌象从最初的一种诊断指征，上升到了贯穿整个治疗过程、判断患者整体病情的指导性标准。这一思想可以从书中记载较详尽的医案中看出，如外感门的许案，从患者“苔色灰厚”开始，至“苔色转黑，舌尖露绛”、“舌绛渐退”、“黑苔渐退”、“舌才不燥”、“舌色乃淡”、最终到“苔色亦净”从而痊愈[1]，整个过程步步以舌诊为依据，而脉象、二便等都成为或有的指征，这揭示着在王孟英等温病学家的诊疗过程中，舌诊开始更深入地介入临床，而他们的这些尝试，极大地拓宽了后世舌诊理论发展的空间。

5  结语

通过对王氏纠误医案的分析，我们发现在晚清时期江南民间医生对温热病辨证方法的认识仍有很大不足，而王孟英等温病学家为了改变这种局面，在临床中大力推广舌诊理论，将舌诊的理论及应用提升到了更高的层次。

参考文献：

[1] 王士雄.王孟英医案[M].北京：中国中医药出版社，1997.10－234
[2] 王士雄.温热经纬[M].北京：中国中医药出版社，1996.72

作者简介

罗大中（1968-），男，北京中医药大学基础医学院中医诊断专业2005级博士研究生，主要从事中医诊断学研究。
*项目来源：高等学校博士专科点专项研究基金（20060026015）