原载《中医药导报》2008-6

                     孙梅飞  湖南中医药大学02级七年制

[摘要]  文章介绍了 彭坚教授临床用“以通为用”的治法治疗偏头痛、久咳、肩周炎的经验。并附典型病例以论证之。

[关键词]  以通为用  彭坚  经验

笔者有幸在2007年跟随彭师侍诊1年，现将彭师“以通为用”治法中润下法的临床经验整理成文，以资借鉴。

“以通为用”乃指六腑的生理功能以畅通为基础，通则顺，顺则治，治则无病，所谓“传化物而不藏，故实而不能满也”。说明“实”是六腑的生理,而“满”是其病理。所以六腑必须通降正常，才能发挥正常的生理功能。若六腑通降失常，必将导致多种疾病。故“六腑以通为用”具有较大的临床应用价值。彭师在临床中尤喜用润下法。润下法其泻下的功效虽缓，但不伤正，临床使用机会颇多，而且往往会有一些意想不到的效果。

1、散偏汤加减治疗偏头痛

彭师认为中医治疗头痛，需分外感、内伤、虚实、寒热。除此之外，妇女月经期、脑震荡后遗症,都可以出现周期性或顽固性头痛症，在治疗方面，均有其特殊的规律。但是如果辨证治疗效不显，用偏头痛专方：轻证宜用淡婆婆根汤，重证宜用散偏汤。

散偏汤出自《辨证奇闻》，原方由白芍药、川芎、郁李仁、柴胡、甘草、白芥子、香附、白芷八味药物组成。用于郁气不宣，又加风邪袭于少阳经所致之半边头风，痛或左或右，无有定处，时轻时重，遇劳累、寒冷加剧，有疏肝袪风和血止痛之效。

彭师在临床运用此方时常配以地龙。其一，彭师认为长期头痛之人，气血奔集于上而不下行，故导致便秘；痰瘀交阻，故见到脉象艰涩或模糊。方中的郁李仁虽非常施之品，实为解急之需。《珍珠囊》说：郁李仁“破血润燥，专治大肠气滞，燥塞不通。”《本草新编》又说：“郁李仁入肝胆二经，去头风之痛；又入肺，止鼻渊之流涕。消浮肿，利小便，通关格，破血润燥，又其余技。”故郁李仁既可通便，又能止痛，集破血、润燥、利水之功用于一身，配以地龙增强其通便、破血、润燥之功。使大便得通，奔集于上之气血得下，头痛自然有所缓解。其二，此方所用的川芎，乃活血止痛要药，但剂量之大难免过于辛温燥烈，且具有上行之性，故配以地龙，取其咸寒下行之意，削弱川芎燥烈之弊，以柔克刚，发挥很好的作用。

附 典型病例

何某，男，72岁。偏头痛数年，每年四五月间左侧头痛即发，痛时甚剧，痛处固定不移，痛如刀割，发时多伴有大便秘结。现发作数天，同时尚伴双眼发胀、口臭、夜寐不安、便结。苔薄黄，脉弦数有力。

诊断：头痛

证型：痰瘀交阻

治则：疏肝活血化痰

处方: 白芍10g、川芎30g、郁李仁6g、柴胡10g、甘草6g、白芥子10g、香附15g、白芷6g、茯神10g、地龙30g、黄连6g 5剂

二诊，患者诉服药的5天中，疼痛大为减轻，夜寐改善，双眼仍稍觉胀，大便通畅。苔薄黄，脉缓而有力。原方再服5剂，平安度过今年的四五月。

2．金水六君煎加减治疗慢支

金水六君煎出自《景岳全书》，原方由当归、熟地、陈皮、半夏、云苓、炙甘草、生姜组成。景岳云：本方可“治肺肾虚寒，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证。”

彭师认为后世医家由于对本方中当归、熟地之作用缺乏全面认识，断章取景岳“治肺肾虚寒，水泛为痰”一句以作为依据，认为本方仅有温阳去湿之功。致使景岳完整之论，竟成残缺之言。应将本方看作是贞元饮与二陈汤的合方，以贞元饮补肾纳气，二陈汤降肺化痰，金水同治，乃金水六君煎的原意。虽然贞元饮中的熟地轻则七、八钱（20多克），重则一、二两（30～60克），而金水六君煎中的熟地仅三、五钱（10多克），虽然两方所治之证有轻重缓急的不同，但肝肾阴血亏虚导致短气、喘急，应当是一致的。彭师在用金水六君煎治疗慢性支气管炎时，见有喘证，而食纳尚可，大便不稀者，必加大熟地剂量至30g，甚至90g。大便干结者，当归也加大到15～30g，用以养血润肠通便。

附   典型病例

尹某，男，60岁。咳嗽2月余。吐痰，痰稠粘色白量较多，短气，喘促，上楼时明显，头晕，大便秘结，面色萎黄，舌淡脉缓，脉弦弱。患者诉已经多方治疗，亦服不少中药，但是仍未见明显效果。

诊断：久咳

证型:肺肾两亏，痰湿内胜

治则：燥湿化痰，调补肺肾

处方:熟地60g、当归25g、陈皮15g、法夏10g、茯苓10g、炙甘草10g、白芥子10g、苏子10g、莱菔子10g、葶苈子10g 7剂                                     

二诊，患者诉：在刚拿到处方时觉得此方与以前的方没有多大的区别，难免心存疑惑，但服至3剂时觉大便通畅，短气有所缓解，信心大增，继服完原方。现觉咳嗽次数、痰量均有所减少，大便通畅，体力增加。彭师笑而答道：“此妙处全在于增熟地、当归的量至60g和25g以养血润肠通便，腑气得通，肺气得降，则咳减。”二诊原方加减以善后

3．双臂肩膊痛方加减治疗肩周炎

 双臂肩膊痛方出自《辨证录》，原方由白芍、羌活、柴胡、秦艽、附子、半夏、陈皮、白芥子组成。原书论曰：“肩臂痛手经病，肝气郁。平肝散风，去痰通络为治疗。”“此方妙在用白芍为君，以平肝木，不来侮胃；而羌活、柴胡又祛风，直走手经之上，秦艽亦是风药；而兼附子攻邪，邪自退出；半夏、陈皮、白芥子祛风圣药，风邪去而痰不留；更得附子无经不达，而其痛如失也。”李可先生常在原方加生黄芪120g益气运血，加桂枝尖15g载药直达病所。加止痉散（全蝎3g，蜈蚣4条）研粉冲服入络搜涤，更加桃仁、红花、地龙活血通经。彭师在临床治疗肩凝症，也常运用本方，加减法大致与李可先生相同，但以白附子5g代替原方附子，并加白芷30g，神曲10g。彭师认为肩凝症属于寒凝血滞、痰瘀胶结于肩臂，非寻常之法可愈。彭师在临床运用时见患者长期大便秘结，方中当归、白芍可放胆用至90克，患者服后，除疾病治愈之外，往往多年的便秘得以消除。如果大便稀溏，则可能痰瘀郁结不甚，或患者素来脾虚有湿，方中归芍仍可用原来剂量，但须加神曲以帮助运化吸收，使得剧烈泻下的作用有所缓和，以解除患者的心理负担。李可先生认为：“考致泻之由，一是当归富含油脂质，大剂量难免滑肠；二是温药消溶痰湿，由大便而去。”

附  典型病例

徐某，男，70岁。主诉：右肩反复疼痛，时重时轻，遇寒加重数月。现见精神饱满，言语洪亮。右上肢上举、外展尚可，后翻受限。饭后胃部有饱胀感，纳寐可，大便秘结。舌稍红苔黄腻，脉涩。

诊断：五十肩

证型：痰瘀胶结

治则：平肝散风，祛痰通络

处方：黄芪50g、当归50g、白芍50g、炙草15g、桂枝10g、陈皮10g、法夏10g、云苓15g、柴胡10g、秦艽20g、羌活20g、威灵仙30g、焦三仙各10g、砂仁10g、白芥子10g                                            7剂

二诊：患者自觉好转70%,活动度较前明显增加，无明显不适，受凉后胃内不适，纳寐可，大便稍稀，一天一次。

处方：黄芪50g、当归50g、白芍50g、白芥子10g、柴胡15g、郁李仁10g、陈皮10g、半夏10g、云苓15g、秦艽20g、羌活15g、桂枝10g、元胡索30g 七剂