偶看新闻深圳常盈科技有限公司:精神科临床误诊的常见原因(颜文伟)
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/30 04:48:23
精神科临床误诊的常见原因
颜文伟
凡是临床医生都知道，若要想得到比较理想的治疗效果，必须先作出正确的临床诊断。但是，有的人却把精神科看得太简单，似乎精神科不必作出确切的诊断，只要象机枪扫射那样地同时应用多种药品，就能治好精神病。其实不然，数十年的临床经验，让我深刻地认识到正确诊断的重要性：只有诊断正确，才能有的放矢，使治疗奏效。在精神科临床工作中出现误诊的常见原因，一般说有以下几种：
1．忽视基本功，不能正确识别精神症状
作为一个精神科医生，应该努力学会正确识别精神症状，因为这是最起码的基本功夫。很遗憾的是，有一些医生把精神科看得太简单，认为：“精神病没有几个病种，没有几种症状要区别，这些症状，还不是小事一桩”!其实，精神病患者不会象内外科病人那样清清楚楚地表明自己的问题和感受。举个例说，精神分裂症病人有幻听，却不一定会告诉你，然而在脸上显示出对周围事物不闻不问、一付爱理不理的模样，这就会使人误认为是“情感淡漠”，其实他正沉浸在幻听之中。又如，抑郁症患者实际上情绪很抑郁，但是他却一味强调自己的失眠问题或焦虑心情。他认为自己的抑郁情绪是顽固失眠久治不愈所造成，所以对于抑郁提也不提。
2．忽视了“有无自知力”这种很有诊断价值的症状表现
一般的教科书在描述精神分裂症的症状时，往往只强调阳性和阴性症状，而没有把自知力缺失看作重要表现。其实，早在二十年前，WH0所组织进行的精神分裂症调查研究(International Pilot schizophrenia Survey，IPSS)就做过细致的研究，发现在12种常见症状中，以“自知力缺失”为数最多，位列第一，可见于95％以上病例。纵观所有精神疾病，只有器质性精神病(如老年性痴呆)和精神分裂症患者对自己的疾病完全没有自知力。即使是躁狂症，只要不是处在病情的巅峰，也会承认自己过分兴奋。如果是抑郁症，除了处在一心想自杀的时候，一般也都会认识到自己的情绪有问题，希望医生帮助解决。而精神分裂症病人则对自己的疾病矢口否认，讳疾忌医；可以说，没有自知力是精神分裂症的首要特点。所以，凡是患者没有自知力，坚决否认自己患病，认为自己完全没有必要接受治疗，而且我们又能排除器质性精神病可能的话，那就应该考虑诊断精神分裂症。
3．带有某种诊断的“框框”去做精神检查
Schneider就曾指出过，有些医生在精神检查之前，就先入为主地在心里有了“精神分裂症”的框框，于是在检查时“发现”了实际上并不存在的“情感淡漠”或“思维散漫”，作出了错误的诊断。我们有些医生从学校毕业就一直在精神病院的精神科病房工作，所看到的除了精神分裂症还是精神分裂症；即使去门诊，也是为复诊的精神分裂症病人处方开药。于是，在他们的脑袋里，似乎“精神疾病”就等于“精神分裂症”。一遇到精神不正常，就考虑是精神分裂症。另外有些医生与之相反，不顾国情，生搬硬套外国的一套，说在国外精神科病房住院的病人有70％以上都是抑郁症(注：实际上，在有些国家，精神分裂症病人都在州立精神病院，不住在综合性医院的开放性精神科病房)，于是动不动就诊断情感性精神障碍。作为一个称职的精神科医生，应该在精神检查之前，务必不带框框，很客观地、实事求是地进行精神检查和发掘症状，然后不带偏见地分析各种诊断的可能。千万不要先下诊断，然后再找证据；否则，就有可能造成误诊。
4．带有善良的愿望做出比较“轻”的诊断
有些医生心地善良，总是尽可能从好的方面去想，总是尽可能作一个较轻的、对于家属说来刺激性最小的诊断。于是，本来应该诊断精神分裂症的，先下一个神经症、适应不良、或心因性反应等诊断。但是，这样做的话，就有可能产生两种不良结果：一个可能是，病人或家属认为疾病并不严重，不需要长期服药，或不需要服用足够剂量的抗精神病药，因此病情迁延多年直至慢性。另一个可能是，病人就此有了借口，非但拒绝治疗，甚至有可能与家属翻脸，酿成祸事。
5．在还没有肯定诊断之前就应用了某种抗精神病药
有些病例的精神症状表现得并不十分明确或十分典型，于是医生在作诊断时，一下子难以肯定。但是，按照习惯又不能不作处理，否则似乎有碍医生的尊严和面子。此时有的医生就想起了所谓“最温和”的抗精神病药——舒必利，给以最小的剂量，结果病情似乎有了一点好转，但又不彻底。也就如此，这些病例的正确诊断和治疗被耽误了。此时，即使换另一位医生诊治，也会感到为难，此时症状更不典型，更难作肯定诊断，除非停用原来的药物，让症状暴露，才有根据作出正确诊断；但是家属又怕难以照料。这就像煮成了“夹生饭”那样，一拖几年，成了慢性病例，再也无法恢复原状。所以，我认为，除非有相当把握诊断精神分裂症，否则就不该随便开始应用抗精神病药(当然也包括舒必利，因为它是一种抗精神病药，而不是别的药)。
6．忽视了所谓“周期发作”的条件之一是：“在间隙期不服用抗精神病药而能维持缓解数月至数年”
我们在确定是否“周期发作”时应该搞清楚：是不是真正的“周期发作”，在缓解间隙期是不是完全不用抗精神病药。发作时有没有精神病性症状，等等问题，然后才能区分精神分裂症和情感性精神障碍。
7．没有充分认识到药物有引起某些精神症状的可能
作为一个精神科医生应该认识到精神药物，特别是抗精神病药，往往有产生某种精神症状的可能。不少抗精神病药都有引起药源性抑郁的可能，这已经为人们所熟知。氯氮平引起强迫症状不良副反应的新情况，正在受到国际精神病学界的重视。
8．家属供史不够全面，或者病情有一个发展过程
有的时候家属提供的病史不一定十分全面，甚至由于某种原因隐瞄了一部分，这就会造成误诊的可能。我们在了解和收集病史时，必须十分全面周到，以免产生片面偏见，否则就容易产生误诊，
（摘自《上海精神医学》2000年12卷第2期104-105页）
精神科诊断和治疗上的几个问题
颜文伟
让我们从几个临床实例说起：
有一个女中学生，学习成绩一向名列前茅。起病于2年前，每当拿起课本时，觉得脑中出现一种想法：“你不要念书”；因此情绪低落，主动找医生求治，希望得到帮助。有的医生说是抑郁症，有的说是强迫症，有的说是精神分裂症。这种情况越来越频繁，“你不要念书”换成了“你不是人”。患者努力想克服，但是觉得没法如愿，甚至对着天花板大叫“我不是人”，也未能解决问题。医生先按强迫症给服氯米帕明(氯丙咪嗪)，未见好转，甚至出现消极自尽的企图，乃改用氟西汀。服药第三天，患者感到自己的灵魂似乎跑到了身体的外面，站在一边看着自己。医生觉得这种症状太奇怪，就改变诊断为精神分裂症，改用舒必利治疗，不几天，出现阵发性两眼向上翻的现象，与此同时，相伴出现那种“你不是人”的频繁想法。医生感到没有把握，转给另一位主任医师会诊。结果诊断仍是精神分裂症，改用利培酮；阵发性症状更见严重，认为有癫痫可能，虽然脑电图未见异常，仍按癫痫并用卡马西平治疗。前后一年半，花了好几万元，病情越来越重，阵发性眼睛向上翻和控制不住的怪想法日益频繁，患者感到十分痛苦，消极意念更重。一个偶然的机会，家长找到我诊治。首先，我注意到患者具有充分的自知力，对自己的病情完全能够忆述，迫切要求治疗。在仔细询问后，患者认为，所出现的“你不是人”虽然很生动，但并不是声音，而是一种想法。这种想法并不是别人的想法，确实是自己的想法，但却无法控制，不能不去想，所以感到十分痛苦。至于阵发性眼睛向上翻的现象，患者也认为无法控制，原先并没有这种现象，只是在改用舒必利以后才出现的。我首先认定，这是动眼危象的表现，绝对不是癫痫，而是药物副反应，舒必利和利培酮都有引起动眼危象的可能。好不容易说服了家长，才同意停用利培酮。仅只3天，眼睛就不向上翻了，从此家长开始信任我，患者也感到有了希望。根据患者具有充分自知力，以及她对于出现“你不是人”这种怪想法时、想控制又控制不了的体验，我认为应该诊断为强迫症(伴抑郁)。所以我提出应用氟西汀治疗的方案，但家长立即反对，认为它会产生“灵魂跑到身体外面”的副作用。我告诉他们，这种症状称为“人格解体”，常见于抑郁症，并不是精神分裂症的表现，也肯定不是氟西汀的副作用。我又说明，治疗强迫症，氟西汀的剂量比较大，往往需要每天40 mg，而且要有耐性，至少2周以上才开始有点疗效。实际应用的结果十分理想，“怪想法”很快就没有了，情绪好转了，思想能集中了，功课成绩也好了。这个女孩子又恢复了原有的青春和活力。半年后，改为每天20 mg，病情稳定。后来，她自行减药，最后每周只服用20 mg。没多久，“怪想法”又出现了，赶快恢复原来剂量，总算病情稳定了下来。从此，就以每天20 mg氟西汀维持，至今已2年有余，中学毕业，以好成绩直升外语学院。
无独有偶，就在这个病例见效后半年，从东北来了个类似的病例。这是一个男青年，高中刚毕业就生了病。因兴奋多语，在当地被诊断为精神分裂症。应用大量氯氮平治疗后，兴奋有所减轻，但却出现了没完没了地反复思考问题的情况。医生认为是分裂症的强迫症状，是病情恶化，再加大剂量，接着就出现病人自己所称的“怪病”：阵发性眼睛向上翻的现象，同时伴有更多的穷思极虑。医生就再加用利培酮，并合并氯米帕明，也未见效，“怪病”日益频繁。从鞍山到北京、到天津、到南京，再到上海求治；最后住院于某区精神病院，改用奥氮平，未见减轻。曾一度用过20 mg氟西汀，据说出现涉及性的兴奋，因而停用。到我面前时，我发现他精神十足，确实比他人兴奋，特别是看问题很尖锐，讲话很刻薄，容易激惹。对自己的病情一清二楚，能详细诉述自己的所谓怪病，迫切要求治疗。我对家长说明，这个所谓“怪病”完全是药物副反应，虽说氯氮平等药的锥外反应较少，但个别病人也可以出现动眼危象。我又向他们说明，病人的强迫症状是氯氮平所引起的，并不是精神分裂症的恶化，再说，他完全没有典型的分裂症症状，又始终具有自知力，不像是精神分裂症。我给他们举了上面这个例子，认为应该先解决他的“怪病”，建议他们立即停用利培酮。果然，“怪病”明显减轻。再建议停用氯氮平，家长不敢，怕兴奋得难以控制，我只得让他逐步减量，“怪病”随即完全消失，也没有出现严重的兴奋。接着，我建议应用氟西汀治疗强迫。家长怕出现所谓的性兴奋。我说明这可能是偶然巧合，不会是氟西汀的副作用，我们可以随时注意观察。结果，随着氯氮平的逐步停用和氟西汀的加量，并没有出现所谓的性兴奋，而强迫症状却明显好转。但是，兴奋多语的问题并没有完全解决。我花了一些时间仔细向病人自己询问了以往病情；我了解到，患者兴奋的减轻，其实并不完全是大量抗精神病药的作用。在这3年里，实际上有过几个月比较安静，但药量并不大；还有，病人自己忆述，在几个月兴奋之后，往往会有几天到l周显得情绪低落，躺在床上什么都不想做，话也不想说。由此可见，他的病情比较符合躁郁症的规律，看来躁郁症的诊断比精神分裂症更为贴切，所以决定应用丙戊酸钠治疗。用药后，效果果然很明显，兴奋得到了控制，家属也认为恢复了正常。就这样，白费了3万元、拖了3年多的病，终于解决了。患者回到鞍山，继续服用一个时期氟西汀后就停了药，强迫思维也未再现。至今已一年，一直在维持应用丙戊酸钠，病情稳定，正在努力自学，准备考上大学，补回这3年的损失。再举一个病例：一个女中学生，对母亲说：“我不开心，我不去念书了，我觉得没劲，对什么都没有兴趣”，睡不好觉，胃口不好，就在家里看看电视。母亲听说这种情况就是抑郁症，带她来我院找医生。医生认为她有情绪低落、兴趣丧失、疲乏感、失眠、和食欲减退；符合CCMD -3的抑郁症诊断标准，但是又觉得不太典型，因为病人自己不要看病。结果就给她应用所谓‘不典型’的抗抑郁药：舒必利。2周后病情开始好转，又去上课了。就这样太平地过了两年。母亲听说，抑郁症只要吃半年药，现在女儿已用药2年，便自行决定停药。停药不到3个月，患者大吵大闹，说耳朵里有很多声音在说妈妈是坏人，竟然动手打人。此时，母亲不再去找那位医生，而来找我看病。很明显，这是一例很典型的精神分裂症，用氯氮平治疗后，很快得到了缓解。
从上面这几个例子可以看到很多问题。
1．首先是，诊断的正确与否，是最首要的关键。
‘只有作出了正确的诊断，才能进行有效的治疗’，这似乎是不言而喻的真理。第一个病例是强迫症，但误诊成了精神分裂症，第二个病例是躁郁症和药源性强迫，却被误认为精神分裂症的恶化，都是在诊断上出了问题，因此都耽误了治疗。第三例实际上是精神分裂症，误诊成了抑郁症。用药时却误选了抗精神病药，歪打正着，治好了病；但按抑郁症的规律予以停药时，就又出了问题。精神分裂症的关键在于传递信息的神经递质(主要是多巴胺)数量太多或质量有问题，抗精神病药的作用就在阻断那些接受信息的受体，包括多巴胺和5羟色胺等受体。抑郁症的关键在于神经递质(主要是5羟色胺和去甲肾上腺素)数量太少，抗抑郁药的作用就在于增加能够参加实际工作的神经递质数量。强迫症的关键在于5羟色胺(特别是5HT2)神经递质的不足，凡能增加突触间隙中5羟色胺的药物，都能减轻强迫症状。抗精神病药的作用机理，与抗抑郁药或抗强迫药的机理正好相反：一个是减少传递信息，一个却是增加信息的传递。但是，如今的药厂为了推销药品，在宣传中把这些问题搞糊涂了。他们往往宣传，某某药、某某药能治疗难治性抑郁症，医生们便信以为真。其实，这些药除了能阻断多巴胺受体外，也能阻断5羟色胺受体和去甲。肾上腺素受体，应该说效果会适得其反，怎么能治疗抑郁症?否则，他们本身又怎么会引起药源性抑郁呢?实际上，我们常常可以看到，一些正在应用利培酮等新药治疗的精神分裂症病人出现了药源性抑郁。正像以前所谓舒必利能治疗抑郁症的说法一样，实际上只是药厂的促销宣传而已，不可全信。舒必利是比较专一的多巴胺受体阻断剂；如果说舒必利能治疗抑郁症，那么氟哌啶醇也好，五氟利多也好，就都能治疗抑郁症了。其实，正如第三例那样，舒必利能治好的正是假冒抑郁症的精神分裂症。有的时候，我们会遇到，添加某种抗精神病药，治好了一例难治性抑郁症；这时候就应该想一想，这个抑郁症案例有没有可能就是一个不太典型的精神分裂症呢?强迫症也是一样。氟哌啶醇、五氟利多、和舒必利，都是比较专一的多巴胺受体阻断剂，对5HT2受体没有多少影响，所以不会引起或加重强迫。但是氯氮平、利培酮、奥氮平、或奎硫平，都有阻断5HT2受体的作用，就会出现程度不同的引起或加重强迫的结果。由此可见，它们又怎么能够治疗强迫症呢?对于药厂的宣传，我们必须慎之又慎。那么，我们又怎样才能获得比较正确的诊断呢?先看一看怎样鉴别精神分裂症与抑郁症前WHO精神卫生处处长Sartorious教授曾经组织了一项著名的研究，称为国际精神分裂症初步研究(IPSS)，在9个国家和地区进行了精神分裂症症状的调查。他发现，在12项主要症状表现中，最多见的症状是‘自知力缺乏’，占97％以上。我看，在临床上，如果能够排除痴呆，那么，没有自知力、矢口否认自己精神不正常的病例，应该说十之八九是精神分裂症。按说，诊断标准应该把这条症状列为首位。遗憾的是，CCMD-3只把它列入严重度标准，而没有强调它的实用地位。上述第3例为什么会被误诊呢?就在于没有重视这一条。一般说，抑郁症病人都会觉得自己情绪低落是不正常的，都会要求医生帮助，要求治疗；只有精神分裂症病人才会讳疾忌医。其次，我们不应该机械地死扣CCMD的条文，以为只要符合了诊断标准要求的那几条，就可以诊断抑郁症。对我们医生而言，最重要的不是对条文，而是识别症状。曾有多少案例，由于将抑郁误认为情感淡漠，而把抑郁症误诊成了精神分裂症!记得有一个抑郁症病人就是如此，住院后不声不响，没有主动言语，听从医生护士摆布，医生就认为是情感淡漠，诊断为精神分裂症。幸好一位老主任查房，患者痛哭流涕，泣不成声。老主任指出，情感如此丰富，怎么说是淡漠，把诊断纠正为抑郁症，很快就得到正确治疗。抑郁症病人虽然可能也有妄想，但都是自责自罪，绝对不会责怪别人；他们不可能有被害妄想。最近见到一例，是一个地委级干部，从外表看，垂头丧气，活像抑郁症，但是他认为自己没有贪污，不该被“双规”(其实并无此事)。在北京曾用了不少种抗抑郁药，治疗了很久都没有变化；改用奥氮平后明显好转。如果把这些病例都误诊成了难治性抑郁症的话，那些新抗精神病药当然都会变成能够治疗难治性抑郁症的抗抑郁药了。我在这里再反问一句，为什么这些新抗精神病药只能治疗难治性抑郁症，而不能治疗一般的抑郁症呢?为什么精神药理学没有把它们(和舒必利)列人抗抑郁药一类呢?问题是显而易见的。
再看一看怎样鉴别精神分裂症与躁郁症
这是在临床上常常会被混淆的两种诊断。教科书上的条文，我不想在此重复。我们常常碰到，有些医生在诊断躁郁症后，双管齐下，既用碳酸锂等情感调整剂，又用氯氮平等抗精神病药。这种做法，无可非议，因为情感调整剂是“远水解不得近渴”，要2周以上才能奏效，而抗精神病药的镇静作用来得快。但我想在此建议：待兴奋情况好转后，应尽早先撤去抗精神病药。如果病情保持稳定，应该说躁郁症的诊断过了关。否则，有可能是情感调整剂的剂量不够，当然更有可能这个病例不是躁郁症，而是精神分裂症。最近不少药厂在宣传，某种新抗精神病药得到美国FDA批准可用于治疗躁郁症，似乎它们也是情感调整剂了。这些药既能治疗精神分裂症，又能治疗难治性抑郁症，更能治疗躁郁症，似乎成了万能药。从上述第2例就可以看出，它们的地位实际上与氯氮平一样，可以在躁郁症的躁狂期应用，的确有控制躁狂、镇静情绪的效果，但它们毕竟不是情感调整剂，解决不了问题。氯氮平不是万能药，我们都很清楚；那么，与氯氮平药理作用差不多的那些新抗精神病药当然也不可能是万能药。
然后是怎样鉴别精神分裂症与强迫症
随着氯氮平等新一代抗精神病药的广泛应用，精神分裂症与强迫症的鉴别问题似乎越来越有必要讨论一下。以前有过一些论著分析过，根据哪些情况可以鉴别强迫症与精神分裂症的强迫；现在看来都不见得是真理。我翻阅了文献，结合自己的经验体会，评述如下：有人说：强迫形式的种类频频多变，就是精神分裂症。已有不少文献否定了这种说法。事实上，我们常常可以看到典型的强迫症病人，这几个月，反复核实房门是否关好，后来几个月，就改为怕染上细菌而反复洗手。有人说：强迫的内容荒谬，就是精神分裂症。其实，强迫症病人的强迫内容也都是荒谬的。我曾见一个强迫症妇女，手里抱着自己的小孩，还要到窗口去探头看一下，孩子有没有掉到楼下。够荒谬不?所以这也不足以为鉴别依据。有人说：强迫内容涉及性的问题，就是精神分裂症。他在文章里举了一例，一个女性走在路上，感到走过的男性与她发生了性行为，出现了这样的体验。当我正好看到这篇文章时，在门诊遇见一个男病人，要求我的女助手回避，悄悄地告诉我，他有一种奇怪的体验，觉得自己与路上走过的女性发生了性行为，自己明知荒谬，明知根本不可能，但无法控制这种想法，觉得十分痛苦。这个病人具有很好的自知力，没有任何精神病性症状，用氟西汀治疗后明显好转，应该说是强迫症吧。所以，强迫内容是否牵涉性的方面，不是精神分裂症的特点。有人说：强迫症病人必然有反抗强迫的意念，否则就是精神分裂症。这恐怕也不是定论。因为有些病情延续很多年的强迫症，特别是原来就有强迫性格的人，往往习以为常地感到自己的强迫性思维或行为是必然如此、命中注定的，所以也就与之和平共处了。那么，究竟怎样才能鉴别强迫症与精神分裂症的强迫症状呢?我认为，最关键的一点是：患者对于所谓强迫症状有没有自知力。如果患者觉得自己的所谓强迫症状是理所当然的，不是病态，不需要治疗，那么，这就是精神分裂症表现的一个部分。我见过一个精神分裂症病人，走路时一定要看清楚是否踩到自己的影子。他认为如果踩到影子，便会踩坏自己的身体，便要倒霉。他认为这是天经地义，不是疾病。还有一个病人，常用手向后挥。不少医生说是强追症，用过各种抗强迫药物，没有见效。我问病人，她承认“这是强迫症，只有这样才能挥掉晦气”；很清楚，她患的是精神分裂症，她认为这么做对她有好处，有她的“神秘”用途。有一个女孩子，在某地住院，病史上记载着“站在那里，一脚在前，一脚在后，就是跨不出去，说是非这样不可，但父亲一拖便走了”，“病人自己不认为是病”，“用奋乃静后病情有所好转”；后来出院，在该院另一主任处门诊，却改诊断为强迫症，用氯米帕明治疗，病又恶化；因此到上海求治。我给她用五氟利多治疗，每周二次，每次10mg。3年后来复诊，情况非常好，与正常人没有任何差别，完全能回忆当初病情，说明当时只是觉得应该做这样的动作，而没有不该这么做的想法。还有一个当初很多医生认为是难治性强迫症的病人，多次因为扭坏眼镜、用手指挖自己眼珠而住院。历经氯米帕明等药治疗，未见效果，也曾用过氯丙嗪和电休克治疗，仅只稍见减轻。三年前，我是这么分析的：对于这种行为，他只认为必须如此做，而不认为是错误，所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。三年后的今天，病人一家特地从外地赶来看我，就是汇报这三年来病情稳定良好的情况，商量今后的维持药量。与之相反，强迫症病人则清楚地认识到这些强迫症状是完全不必要的，只是自己无法控制，无法避免，而且迫切要求治疗。其次，强迫症病人觉得，如果强行中止他们的强迫思维或强迫行为，就会感到十分焦虑、十分难受。他们往往千方百计地要再想一想、再做一做，否则不得安宁。但是有所谓强迫症状的精神分裂症就不是这样，如果你要求他中止这些行为，他也可以暂时中止，而不感到为难。就如前面所说的那位“一脚在前，一脚在后”的女孩子，父亲一拖便走了，并不感到什么焦虑难受。严格地说，从强迫症的定义上看，精神分裂症的所谓强迫症状，只是具有强迫的形式，而并非真正的强迫症状。以前有过这么一种说法：精神分裂症会变成强迫症，强迫症也会变成精神分裂症；我是不同意这种看法的。正常人有1％可能罹患精神分裂症，那么，强迫症病人也难免有这种可能，但并不是从精神分裂症变过去的。反过来，精神分裂症病人会不会并发强迫症呢?我看也是可以的，而且还不少，超过了应有的频率。为什么呢?那是药物所促使的。原来没有强迫症病理基因的精神分裂症患者，在长期应用那些会阻断5HT2受体的抗精神病药(例如氯氮平、利培酮、奥氮平、或奎硫平)后，就有可能因为5H他功能受阻而出现强迫症状。这种病人在停用此类药物后，强迫症状会很快消失。但是那些原来有强迫症病理基因的，就没有那么简单了，停药以后只是症状减轻，往往不能完全好转；因为被打开了的强迫症病理基因，一下子关不起来了。从这个角度看来，氯氮平等新一代抗精神病药的应用就有了相当的限制，今后完全有必要研制更新的、对5HT2受体没有阻断作用的新抗精神病药。顺便提一句，能阻断5HT回收、从而增加突触间隙中5HT浓度的氟西汀等SSRI，都能治疗强迫症。但是另一种新抗抑郁药米氮平却不能治疗强迫症；国际上迄今只有一项用米氮平试治强迫症的双盲研究，结果证明没有一例好转。为什么呢?因为米氮平阻断了5HT2受体。
2．再一个问题是不要忽视了锥外副反应
由于长期广泛地应用了新一代抗精神病药，年青一代精神科医生就很少见到锥外副反应的表现了。有的连典型的静止性震颤都没有见过；有的即使见到运动不能，也会视而不见。有些药物，如舒心利或氯氮平，锥外副反应确实比较少，但并不是没有，千万不应该忽视。第l、2例的动眼危象，实际上就是舒必利、氯氮平、和利培酮引起的；但是在医生的心目中，这些药物的特点是没有锥外副反应，所以忽视了，就是看到了也不承认。我们应该认识到，锥外副反应并不一定是持续性的，往往是阵发性地出现的，或者是阵发性加强的；此时，千万不要把它与癫痫混在一起。还有一点要提醒的：我们不应该把药物副反应当作精神分裂症的病情恶化。第2例就是如此。曾经有那么一个精神分裂症病人，服用剂量较大的舒必利，出现了锥外副反应，但是医生不认识，最后发展到了全身僵硬的程度，送到医院急诊。医生仍误认为是病情恶化，是木僵状态，主张给予抗精神病药注射治疗或电疗。后来我看了病人，发现病人能够忆述自己原来的病情如幻觉和妄想，已经具有一定的自知力，而且自己觉得目前的痛苦是不能动作，迫切要求治疗。这说明精神分裂症已经缓解，所谓的“木僵”实际上是大剂量舒必利引起的锥外副反应。我给他注射了东莨菪碱，情况很快得到好转，一周后完全恢复正常。对于这二者，我认为可以作如下判别：
在应用抗精神病药过程中，如果精神分裂症的病情恶化，出现了新的症状，病人自己一般不会主动诉述，而且并不觉得严重痛苦，也不会迫切要求予以治疗。与之相反，凡是在治疗过程中出现，而使病人感到极为痛苦、要求帮助解决的，大多都是治疗的副反应，而不是精神分裂症本身的症状表现。
3．最后一个问题是究竟怎样才算难治性精神分裂症或难治性抑郁症
前几天，我看了一个病人。那是8年前特地从外地来沪诊治的一个女中学生，当时由一位老医生诊治，每天6片氯氮平、2片奋乃静、和2片硫利达嗪，幻听少了一些，但未完全消失，却出现了坐立不安的现象，全身有说不出的难受。专程来沪治疗4年后，由当地的医生接着治疗。他们改为单用氯氮平治疗，问题也仍没有解决。患者感到，似乎心脏在身体里面上上下下地爬上爬下，手腕里好象有东西在扭动。这种情况时好时坏；严重时令人十分难受，焦虑万分。当地医生认为这些都是躯体幻觉，便再加用利培酮，情况更见严重。因多年未能解决问题，故转来我处求治。患者很坦率地承认8年来一直有幻听，但它对自己没有影响，所以和平共处，不以为奇。她认为这些幻听既不是病，也不要求治疗。然而她为全身的难受而苦恼，要求帮助。就象上面所说的原则，我断定患者的全身难受正是药物所致副反应，决定停用利培酮，减少氯氮平剂量，加用苯海索和心得安。问题解决了，不难受了；当然，拖了8年的幻听是解决不了了。如果说，8年前，不是“抄什锦”、而是用了足量的氯氮平，并且认识到氯氮平也会有静坐不能副反应，合用了苯海索的话，疾病可能早就完全缓解了。在这里，就有一个是否用足了治疗剂量的问题。我们常常会听到所谓难治性精神分裂症或难治性抑郁症的说法。其实，大多数初发病例，完全可以治好；正是因为医生当初用药剂量不足，才把有些病例的病情拖成了慢性，拖成了难治。上面这个病人就是一例。有时候我们会遇到，个别医生只给病人每天5 mg奥氮平或1 mg利培酮，还埋怨说，“这些新药没有用”，或者说‘这个病人是难治性精神分裂症’；其实，你只给他吃一小汤匙饭，怎么能填饱他的肚子?有一个综合性医院的院长请我去为他妻子会诊，她是一位口腔科教授，由该院的神经科医生诊断为抑郁症，用氟西汀治疗了两个月，还未见好转。我看了以后，认为诊断没有问题，关键是经治医生不知道，70％～80％抑郁症病人的剂量是每日加20mg氟西汀，而20％以上病例需要40 mg以上。我建议她加量至每天40 mg，仅只l周，霍然痊愈。但是，我们常常可以看到有些医生就把这种病例定为难治性抑郁症，乱加什么舒必利或其他新抗精神病药，最后仍然看不到效果，把病情成年累月地拖下去，成了慢性抑郁症。我也见过，有个医生让躁郁症病人每天只吃1片碳酸锂(0．25克)，病人反复发病，医生还怪碳酸锂不灵。读者们不要以为这些都是我编出来的笑话，实际上都是真人真事。看来，治疗剂量足不足够，也是一个值得注意的问题。只有经过多种药物、多个疗程的足量治疗而仍未见效的，才可算是难治性病例。顺便说一句，如果遇到所谓难治性精神分裂症或难治性抑郁症，当然首先必须再三核实诊断是否靠得住。记得还是十几年前，只有氯丙嗪和氯氮平、还没有现在这些新药的时候，有两个病房多次把一个病例动员出院，认为他的兴奋症状已经好转，但是难以对付，是遗留的人格障碍；用遍了所有药物，甚至利血平也用了，仍然难以治疗。我去看了病人，原来所谓的难以对付，是他把医护人员的缺点毛病都挑剔出来，作为把柄，还企图煽动几个病人一起“越狱”。这个病人分明不是所谓难治性精神分裂症，更不是分裂症遗留的人格障碍，而是躁郁症；虽然用了氯氮平等抗精神病药控制了情绪兴奋，并没有解决问题。后来，用了两个星期的碳酸锂，完全恢复了正常。以上点滴，都是我几十年临床实践的体会，仅供大家参考。
扬州张医生：DSM—IV没有单纯型分类，是十分正确的。实际上，往往是医生没有发现幻觉妄想（并不是病人没有！只是医生没有本领发现），或者被乱用的一点抗精神病药所掩盖了，医生就误认为是没有幻觉妄想，就糊里糊涂地诊断为‘单纯型’。关于这个问题，我也已有文章。颜文伟
WenweiYan(来自上海市有线通的网友) 2010-10-30 08:09
谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：二、有关精神分裂症诊断的问题（续）
发表时间：2010-09-15发表者：颜文伟 (访问人次：3108)
我在‘关于诊断标准问题’那一篇里、提到过郑瞻培教授所举的病例。事后，有机会遇到郑教授，我就问他，那位病人当时有没有服用抗精神病药？他记得，已经服用了药物。我看，为什么这个精神分裂症病例会成为诊断疑难病例？关键就在已经吃了抗精神病药。这就像，已经在纸上涂了红红绿绿的颜色，谁也看不到原来纸上写的、究竟是不是‘精神分裂症’这几个字了。即使医生本领再大，也会感到十分为难，不能进行正确诊断和鉴别诊断了。结果，总算郑教授找到了‘矛盾状态’这个依据。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
记得最近有一个女孩子，曾住我院特需病房一月，诊断未定、但却已服用阿立哌唑。由与诊断未定，母亲带她来找我，要求确诊。我就表示为难，原因在于：她已经服用了抗精神病药，原来可借以诊断的那些症状都被掩盖掉了。后来我花了很长时间进行了精神检查，患者自称曾经有过‘脑子里似乎有泡泡在往上冒’的感觉，应该说，这可能是精神分裂症的表现。我建议她停药观察，结果这种情况又再出现，诊断就有了眉目。所以，我在临床工作中坚持以下这个原则：在没有肯定诊断、没有明确是否精神分裂症之前，绝对不用抗精神病药（包括阿立哌唑、喹硫平或舒必利），以免掩盖症状，延误诊断。此时，可以应用少量抗抑郁或抗焦虑药物，进行观察；因为它们可以充当‘安慰剂’而没有掩盖精神分裂症症状这样的不良影响。记得当初刚开始时兴心理咨询的时候，某院一位主任在与一位母亲作心理咨询时，母亲顺便提到，有时候女儿会自笑。当时那女儿正坐在诊室角落里看书，的确笑了一笑。那位主任就说‘自笑’是早期精神分裂症的表现，赶快吃奥氮平；于是那女儿在母亲督促下吃了三个月奥氮平。究竟要不要继续吃下去呢？母亲没有把握，就来找我。我给女儿做了精神检查，没有发现任何异常，就让她母亲立即停药；并给她说明，“有两种可能：一种可能是，疾病已经用奥氮平治好了；另一可能是，根本没有病、但被误诊了。如果的确是早期精神分裂症，停药后即使复发，也不过是笑一笑，到时候再治疗也不迟”。就这样，观察了3个月，没有异常情况；再观察半年，也没有问题；再一年，考上了大学。如今早已大学毕业。说明那女儿的确是被误诊了。再说最近的一例。一位女中学生觉得与同学相处不好、感到老师在整她，所以不开心，扬言要自杀；广州某医院说是抑郁症。由于在学校里大哭大闹，医生又判断是躁狂发作，就诊断为‘双相’，给用德巴金1片和阿立哌唑10毫克。她与父亲在机场候机时，觉得人们在背后看她。于是父亲决定找我，希望搞清诊断。我告诉他，目前已经服用阿立哌唑，谁也无法确诊了；从她觉得‘人们在背后看她’这一点看来，有精神分裂症的可能；至于‘抑郁症’或‘双相’，当然都不对。我建议他停用药物后观察变化，再作诊断。在此，应该强调一下：在为精神分裂症做鉴别诊断前，必须停用抗精神病药，否则就会白费力气。
先谈精神分裂症与抑郁症的鉴别诊断：
举一个例子：云南某地委有一位干部，由妻子陪着从云南赶到北京，找多位主任诊治，都认为是抑郁症，但是用尽了所有各个品种、足够剂量的抗抑郁药物，始终未见疗效，结论说是‘难治’病例。于是，就来上海找我诊治。在门诊室，患者显得十分抑郁，痛哭流涕；半响后，他哭着说：“我没有问题啊！”。听他说了这一句，我就知道以前的诊断有问题了。再三询问后，才知道患者认为组织正在整他、给他进行了‘双规’。实际上，他不是抑郁症，而是精神分裂症，有严重的被害妄想；以前的医生被他抑郁的外表迷惑了。我给他停了所用的抗抑郁药，换用奥氮平，病情很快就得到好转。
有人或许会说，这是不是‘有精神病性症状’的抑郁症？我认为不是。严重的抑郁症，的确可以有妄想出现；但是抑郁症的妄想、都与抑郁情感有关，都是抑郁情绪的延伸和发展。它们都带有‘自责自罪’的性质，例如，认为‘世界快到末日，都是自己惹的祸’‘下暴雨，都是由于自己的关系，是自己害了人们’。有的严重抑郁症患者可以出现‘虚无妄想’认为‘自己遭到报应、已经死亡，目前只剩下躯壳，没有内脏’等等，但与别人无关。可以这么说：如果情绪抑郁，而是责怪别人，认为是别人害了自己，那就可以断言：不是抑郁症。
有人或许会说，这是‘有精神病性症状’的抑郁症，因为奥氮平可以治疗抑郁症。我也认为不对。奥氮平，与所有各种抗精神病药一样，都有诱发药源性抑郁的可能。抗精神病药不可能治疗抑郁症，因为它们会阻断5HT或NE的受体，会阻断信息的传递。抑郁症就是因为5HT或NE的信息传递有问题。抗抑郁药物之所以能够治疗抑郁症，就在于它们可以增加突触间隙内的5HT或NE，恢复信息的传递。既然是能够诱发抑郁症的药物，怎么又能治好抑郁症呢？这岂不是逻辑上的大矛盾吗?! 再说，如果真是‘有精神病性症状’的抑郁症，那么在应用抗抑郁药、使抑郁症状好转的同时，自责自罪妄想就会自行消失，根本不需要应用抗精神病药。在北京，这位患者用尽了各种抗抑郁药物，情绪也没有好转，妄想也没有减轻，就已经说明了问题。
在我的第一篇里，提到了我们到浙江省某院调查的经过。记得当初该院院长问我：“精神分裂症有没有抑郁？有没有自杀的？”幸好我的记忆还不错，我当场回答：“我记得牛津教科书上写了：精神分裂症病人往往有1/3表现情绪抑郁，大概11%会出现自杀表现。”事后我再查看了那本牛津教科书，我没有记错。所以，在临床上，我们必须在精神分裂症与抑郁症之间做好鉴别诊断。
再举一个例子：有一位病人因为幻觉妄想，三年来在北京某院先后住院2次。诊断都是精神分裂症，都用利培酮进行治疗，效果很好，幻觉妄想消失，自知力也已恢复。但是后来出现了情绪低落、兴致缺失等情况，再去该院找某主任诊治。该主任竟然说，以前别人作出的诊断都错了，应该是抑郁症、带有精神病性症状的抑郁症。真是是这样吗？当然不对。实际上，患者的精神分裂症已经好转，如今出现的是药源性抑郁。这是相当常见的情况，可以说是精神科的常识。但是，目前，这些沉迷于扩大情感性精神障碍的医生，往往蒙起了自己的眼睛、割断了病史看问题，那就实在没有办法给他们理喻了。
除上述症状外，分裂症病人的缺乏主动性也可有助于诊断。分裂症病人即使伴有真正躁狂性心境，也仍然会有缺乏主动性的表现。凡是躁狂状态而没有相应的主动性过盛（pressure of activity），那么这种躁狂就是“症状性”的，通常都是精神分裂症。一般说，躁狂症患者的主动性没有不增多的，而相反地，处于激动状态的分裂症病人都很少有主动性增多者。Brosius曾注意到分裂症病人在暴发性破坏活动之后，面对着被毁物件若无其事地东张西望。如果是躁狂症的话，便会热衷于这样那样地摆弄和利用这些破损的残片。只有分裂症病人才会爬上爬下忙碌不停，而其活动又显得毫无意义。如果是躁狂症病人沉湎于这种活动的话，我们往往可以了解他究竟在想些什么。Wernicke (1904)曾注意到他所谓的“动作过多性精神病”（Hyperkinetic motility psychosis）——其实就是精神分裂症——在说话和动作之间不成比例。他认为躁狂症都有言语明显增多的表现，而在他所描述的这种精神病，往往只有动作增多而却始终闭口无言。但是确实也有某些躁狂症病人本来说话不多，所以这一点不一定是鉴别的依据。根据Kraepelin的意见，二者的鉴别之处在于分裂症之兴奋激动者与周围环境接触极少。一般说，他们不受环境因素的影响，“病人的活动虽多，但都有单调和强制性的特征，而且毫无意义，又不受外界影响。病人给我们的印象往往是一种娇揉做作的状态”。分裂症病人即使说话很多，但却难得与周围人们很好的交谈。他说话的动机和内容，都孤独地起源于自己。即使是狂躁性的分裂症病人，也可能终日紧闭双目，不单在病房里是如此，甚至在临床检查时也是这样。有时在分裂症的紧张症性兴奋病例，可能出现过分的随境转移，但一般都不像躁狂症那样显著，程度都比较轻。我们所常见到的往往是相反的情况，一种病理性的觉醒低下（hypo-vigility）状态。
对于躁狂症的意念飘忽与分裂症的思维散漫，我们必须仔细加以区分。在分裂症病人发生狂躁发作时，这2种障碍都可出现。但是我们必须记住，意念飘忽决不会引起概念松弛或逻辑倒错。在一瞥之下，往往难以区分意念飘忽与思维散漫，因为二者似乎都显得漫无目标。其实，意念飘忽并不是真正的缺乏目的方向，只是其方向在经常改变而已。当思维在作分裂症式的跳跃时，也不是什么联系都中断了，我们常可发现此时的联想方式与比较肤浅的意念飘忽的联想有些相似或者甚至相同。然而，分裂症的联想往往是荒谬奇特，甚至是无耻的。而躁狂症的真正的意念飘忽，其坦率的联想却是正常人所能理解，而且也是正常人所常有的，只是平时不表现出来而已，例如押韵等等。有一些本身虽属正常或者仅只显示出某些意念飘忽迹象的联想，如被用在缺乏意义而且又缺乏统一协调情感的语句之中，也就会令人觉得荒谬奇特。这就是分裂症的表现。
躁狂症病人在言语和写作中都会流露出激动心情。与此相反，分裂症病人在丝毫不激动的情况下也显得混乱不堪。只有分裂症病人才会一口气写下整整三十页信纸而其内容却完全散漫破裂而毫无意义。也只有分裂症病人才会在完全唐突、毫无条理的动作中，毫无差错地编结成一双袜子。
此外，从患者对自己行为所作的解释，也可以鉴别分裂症与躁狂症。躁狂症病人往往对他们的行为作出似乎很合理的解释：把毁坏家具的原因归咎于护士态度过于粗暴。而分裂症病人则往往提出种种荒唐理由，例如他打破玻璃窗的原因是护士穿上了裙子。有时候他们认为根本不需要为自己的行为寻找解释理由。
躁郁症病人有时也有可能令人厌烦地重复言词，但其内容仍然显示出意念飘忽的迹象。有时候，他们也会讲出一连串漫无止境的相似概念（如名字，地点等等）。但是这种现象不应与刻板言语相混淆，如果是后者的话，其内容是毫无目的意义的。如果病人持续不断的重复那些早先就表达过的概念，那么除非他另有什么特别有兴趣的动机，否则就肯定不是躁狂症。真正的间接联想在躁狂症是很罕见的，而在分裂症却十分常见。
分裂症另一个重要症状是患者对其异乎寻常的联想有他自己的独特的解释。像躁狂症这种意念飘忽的病人常常着眼于韵节与发音，而分裂症病人却常常利用他那些奇特联想的内容组成独特的想法并且非常信以为真。例如一个青春型分裂症女病人把台布上的缩写字母F.L. 与椭圆型的台子联系在一起，不单联想到“疯狂”（folly）这个字，而且认为这就是说她是疯子。只有分裂症病人才会用逻辑倒错的方式根据偶然的表面的现象作出这样的联想。躁狂症确实也会把各种意外事件组织进自己的思路中去。他的思路会因为外界事物而完全转移，他的浮浅性可能甚至接近于毫无意义，但是绝不会达到荒唐无稽的地步。
分裂症病人在兴奋激动时，除了上述特点之外，他的娇揉做作的戏剧化动作，特别是这些动作显得既单调又难以令人理解，都是与躁狂症有所不同的地方。我们可以这么说：躁狂症病人是在演戏，而兴奋激动的分裂症病人则仅仅是莫名其妙地动手动脚而已。”
现在谈谈精神分裂症与强迫症的鉴别诊断：
多年前，西安的于清汉老教授还在世时，就觉察到了这个问题。他发现，有些精神分裂症病例竟然出现了强迫症状。他就怀疑：是不是他们竟会转变成了强迫症？他还写了一些文章，希望我给他发表。为此，我翻阅了1952年、出现氯丙嗪以前的有关精神分裂症的文献和书籍，发现从来没有哪一篇文献、或哪一本书提到过精神分裂症有强迫症状的说法，也没有哪一位学者提到过需要鉴别这两种疾病。实际上，精神分裂症病人出现强迫症状的问题，仅仅发生在1950年代应用抗精神病药之后。于老发现的这些病例，就是当年应用第一代抗精神病药后少数出现了强迫症状的病人；于老怀疑是疾病‘转变’了。如今大量应用第二代抗精神病药后，这种病例明显增多；于是，精神分裂症与强迫症鉴别诊断的问题就更加突出了。这也是国外不少学者迄今仍然觉得迷茫的问题，实际上，在我们中国，问题早已解决了。
还是在1980年代，上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症，用氯氮平治疗，取得了很好疗效，并已恢复自知、认识自己的病情。但是数月后，出现了新的情况；患者在坐下之前，必须在椅子周围转来转去，看上七、八回。有一次，母亲进入房间，他问母亲，‘你是怎么进来的？’让她重新再来一遍。母亲只得走出房间，重新走进。但他还不依，还要再来一次……；就这样，重复了7次。爸爸回家，随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热；但他却说这是搞同性恋，表示以后必须禁止。问他为什么？他说，‘我明知搞同性恋不是这样搞的，但是控制不住、就会如此担心’。由于诊断和治疗遇到了困难，只得请夏老出主意。夏老决定全院老主任会诊。于是，当年的老主任们大多都参加了；在了解病情、进行了精神检查后，大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为，这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状。另一位主任认为，根本不是分裂症，而是强迫症，因为他有这么好的自知力。我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症，而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状，这种强迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的。最后，夏老总结，认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢？这可成了问题。我就提出，曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药，强迫症状就明显好转；因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法，暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物。然而，如果将氯米帕明（氯丙咪嗪）与氯氮平合用的话，有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀。会诊结束，夏老总结：精神分裂症与强迫症共病，同时应用氯氮平和氟西汀进行治疗。回到病房后，先加用氟西汀20mg，稍有好转；以后剂量加到每日60mg，患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀，自己坐下时也只看二、三遍。但是药费昂贵，只得出院随访。数月后，问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平，改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐渐消失。这或许是全国第一例肯定氯氮平引发强迫症的病例讨论。
从这个病例讨论之后，大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。上海某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后，组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现，在服用氯氮平的病例中，总计有10~15%左右的病例出现强迫症状。后来，不少医生在临床实践中发现，不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种情况，只是程度较轻、或为数稍少，因为它们都有共同的药理特性：阻断5HT2受体。至于服用氯丙嗪等第一代抗精神病药的病人，偶尔也有出现这种情形。但是，氟哌啶醇、舒必利和五氟利多等对于5HT2受体没有什么作用的药物，就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题。换句话说，只有那些本来就有强迫症素质（基因）的人，用了会阻断5HT2受体的药物才会发生。所以，有的抑郁症患者在服用了米氮平后，也出现了强迫；因为米氮平也有阻断5HT2受体的的作用。有的病例在停用氯氮平后，强迫症状很快会自行缓解，有的就一定要应用抗强迫的药物，或许会像一般强迫症那样，难以断根。这也就取决于原有的强迫症素质（或性格）的程度了。
那么，究竟怎样鉴别精神分裂症与强迫症呢？
强迫症的特点是，患者自己明明知道不该这么做、或不该这么想，但是没有办法，自己控制不了，不得不去做、或去想。这种表现，实际上与精神分裂症的没有自知的表现，有明显的不同，是比较容易鉴别的。
有一位强迫症患者，往往思考那些不着边际的问题，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。医生认为诊断没有问题，都说是强迫症。在杭州治疗年余，用尽了各种药物，没有见效，便判定是‘难治性’ 强迫症，给予并用奥氮平，多达每天20mg，病情却日见严重。于是，转来上海求治，上海某专家如法炮制，又是一年，未见好转。最后，病家来找我。我根本不相信‘奥氮平和利培酮都是万能药’的这种说法；经验告诉我，奥氮平和利培酮，都与氯氮平相似，会引起或加重强迫症（奎硫平和阿立哌唑也是一样）。再一看，以前所用过的SSRI，都没有达到治疗强迫症所需要的剂量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家，不论哪一种SSRI，只要剂量到位，都能治疗强迫症，剂量如果不够，不论哪一种，都解决不论问题。现在更严重的问题是奥氮平又抵消了它们的作用，甚至很有可能反而会加重强迫症状。所以，首先必须停用奥氮平；至于SSRI，可以随便选用哪一种，但剂量一定要到位。病家已经不再信任以前用过的品种，于是我只得改用艾司西酞普兰，从每日20mg开始，加至30mg/日，便见明显效果。我再三向病家说明，不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位，而且已经停用了奥氮平的缘故。
另一位患者，据说原先诊断是强迫症，用氟伏沙明50mg/日和心理治疗，已经2年之久，病情一点未见好转。在我询问病情时，患者告诉我，在眼前常常看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声，然而心理治疗医生要她自己去克服、去斗争；却一直没有什么效用。仔细一问，患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮，后来才出现的强迫症状，现在改用小剂量奥氮平，也没有解决问题。问题很清楚了，她不是强迫症，而是精神分裂症（那么典型的幻觉！），而她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效，就因为当时用来治疗精神分裂症的药物剂量不到位。明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时机进行精神分裂症的治疗，那么‘机不可失、时不再来’，很有可能再也没有办法康复了。所以，我决定加大奥氮平剂量至20mg/日，‘血淋淋’的幻觉很快消失，自知力也恢复了；同时又每天用40mg氟西汀，强迫症状也有所减轻。
从这些病例可以看出正确的诊断和鉴别诊断是何等的重要！
1、有人指出，精神分裂症病人的强迫症状具有‘荒谬’的特点。其实，典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子，却忍不住要探头到窗外去看孩子是不是掉下去了；又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把油倒进衣柜，只得一手拿着油瓶，另一手打开衣柜仔细查看核实。但她们肯定都不是精神分裂症，没有应用抗精神病药就治好了疾病。
2、有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是‘种类繁多、来回变更’。其实，典型强迫症病人的强迫症状，其种类往往也很多，这几天是强迫性核实，过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更。
3、有人提出，如果强迫症状涉及‘性’的范畴，那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一病例讨论：有一女病人强迫性地感到有男性的阴茎插入了她的阴道；这位教授就据此诊断她是精神分裂症。就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病人，先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我，“走在路上时，觉得自己的阴茎插入了旁边路过女性的阴道”。他再三说明实际上没有、也不可能有此种事情，但他却为此痛苦不已。我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg，二周后便见好转；说明还是典型的强迫症。
4、有人强调，强迫症必然有‘反抗强迫的意念’，否则，就是精神分裂症。我认为并非必然。有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久，让他觉得这是天经地义，所以早就顺其自然、没有了‘反抗强迫的意念’。
那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神分裂症一部分表现的所谓的‘强迫症状’呢？我认为关键在于患者对这种所谓‘强迫’的症状、有没有自知：如果有自知，也就是说，能够认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考，实在无法自制，那就是真正的强迫症状；否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状。我们可以举几个实例来说明问题：
有一个女青年，反复将右手向后挥动，说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症，用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等，但却毫无效果。来我门诊时，她表示自己没有什么问题，不必治疗，之所以这么挥手，是要把‘晦气’挥掉。我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点，只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义，应该诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后，症状很快得到好转。
有一男青年，不停地用脚猛蹬地板。另有一男青年，走路必须沿地板上的线条走。不少医生都认为他们是强迫症，但是我发现，如果对他们提出要求，他们也可以立刻中止这些动作，并不觉得难受。而且他们也不承认这些是病态表现。所以，从表面看来，似乎像强迫症，实际上却是精神分裂症，只是重复刻板动作，而不是典型的强迫动作。在应用抗精神病药后，这些症状都很快得到缓解。
有一青年，见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半。住院后，不少医生诊断为强迫症，用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转；后来发展为抠挖眼睛，只得予以电休克治疗，有所好转。出院后，到我门诊诊治。我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，只认为“这是‘需要’”。所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果，患者已经恢复自知，认识到当时是病态，是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形。
正好相反的情况就不是精神分裂症。有个病例给了我很深印象：一位男青年，逐步趋向沉默，几乎不讲什么话，也不再去上学，成天呆在家里，无所事事。好几位主任医师认为是单纯型精神分裂症，用过不少种类的抗精神病药，一点也没有用，日趋严重。门诊时，即使我再三询问，他也不作回答，但是与他‘接触’时，并没有精神分裂症那样格格不入的感受，他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意，而就是不讲话。有一次，他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”。我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话，相反地，有时还要求很多，例如，杯子必须放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要，但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症，停用抗精神病药，改用氟西汀每日40mg，后来加到60mg，病情逐步好转，在家时已能正常生活；事实说明他并不是单纯型精神分裂症。
顺便提一下怎样区分强迫性思维与强制性思维的问题。精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为‘强制性思维’，他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思维。但是，‘强迫性思维’与之不同，患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想，但是都是自己在想，是自己的思维。两者明显不同，不可混淆。我的观点是：精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维，与强迫症状具有根本性的区别。