杂谈经方(六)

本帖最后由 kdjkkok 于 2009-10-13 07:43 编辑

17防己黄芪汤
金匮防己黄芪汤，白术甘草加枣姜；
益气祛风利水良，表虚风水风湿康。
《金匮要略》治疗水气病的原则是腰以上肿发汗，腰以下肿利小便。防己黄芪汤即是一张治疗腰以下肿的利小便代表方。《外台》以之治“腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。即是以下半身浮肿，腰以下酸重为特征。当然，腰以下肿也包括膝关节、踝关节的肿胀。另外，还可以见到脚重，爬楼梯拖不动腿的情况。然而，对于本方主治的认识却又不能停留在上述的层次，还应探求体质上的特点。就体质而言，本方证多见于虚胖体型，其人多肌肉松软，触之如盛水的皮囊；皮肤多黄，上半身多易出汗，而下半身皮肤干燥。其人多为悠闲者，或为养尊处优之人，或为大病恢复期养病之人。因为体内水分容易外渗，故而平时容易多汗、浮肿、身重。整个人如同一块吸满水的海绵，一动就有水液外流。由于多汗与水肿，病人多伴有小便不利。掌握了这种体质特点对于辨别方证是大有帮助的。为了更好地认识本方主治，很有必要与其他方作鉴别。就体型而言，防风通圣散与大柴胡汤也多用于肥胖之人，但那是实胖，是腹壁肥厚，按之有力的壮实。而本方所主则是虚胖，是水胖。桂枝汤也主脉浮、汗出恶风，但却无浮肿身重，也无小便不利，而且多见于白瘦之人。牡蛎泽泻散也主“腰以下有水气”，但多为“大病差后”，出汗也不及本方证多。麻黄剂也主水肿，但多为全身性的，至少是侧重于上半身，属于腰以上肿当发汗的范畴。本方以黄芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白术利水于内，以杜外渗之源。不惟治标，久服也能改善体质。请多指教!18葛根汤  
    葛根汤：葛根四两  麻黄三两，去节  桂枝二两，去皮  芍药二两  生姜三两，切  甘草二两，炙  大枣十二枚，擘    上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。
葛根汤由桂枝加葛根汤再加麻黄而成。传统的观点是将葛根汤作为发汗解表剂，针对那些项背强急的感冒来使用的。落枕和颈椎病使用的机会也很多，这是基于葛根主治“项背强兀兀”而运用的。但并非对所有的颈椎病都可以运用本方，只是对于那些体形肥胖大便不实的病人才能取效满意。那么，“项背强兀兀”又该如何理解？就部位而言，头连项，背及腰，“项背强兀兀”可以认为是从头部到腰部之间的酸痛不适，乏力沉重。事实上病人自己不可能说“项背强兀兀”的。再者，“项背强兀兀”很有可能是古代的方言。在日本，葛根汤是作为感冒药来使用的，其运用之广恰似国人感冒服用板蓝根一样。台湾生产的明通治伤风颗粒，实质上也是本方。虽然葛根汤是治感冒的常用方，但临床上总以苔薄白，咽喉不红为重要参考。花粉症等过敏性疾病也可以见到鼻塞流涕，类似于感冒，本方同样可以试用。
葛根汤还是一张提神剂，是抗疲倦良方。对于那些开出租车的“的哥”“的姐”们，他们出现的思睡、注意力不集中、经常哈欠连天，精神不振，面部似有浮肿貌者，我常施与此方，可使精力充沛。在日本，考生们也常服本方来增加精力以便于通宵达旦地开夜车。据日本朋友平马直树先生说，他的老师大冢敬节先生晚年诊病，常饮此方以提神。现代药理研究表明：葛根汤具有显著的扩张脑血管作用，可使脑血管阻力下降，脑血流量增加。麻黄也有兴奋中枢神经的作用，可兴奋大脑和皮层下中枢，引起精神兴奋。




19当归芍药散
当归芍药散：当归三两  芍药一斤  茯苓四两  白术四两  泽泻半斤  川芎半斤    上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。（《金匮要略》）
在中国，四物汤是妇科代表方。但在日本，当归芍药散却是被誉为“妇人的圣药”。本方由三味血药与三味水药组成，以药测证，当有血液的运行失调和由此引发的水液停留。《金匮要略》载“血不利则为水，名曰血分”说的就是这种情况。妇人易于下血过多，故而血虚是本，血不利则为水，故水停是标。本方即是以归芍芎调血，以苓术泻利水，是标本同治。就临床表现来讲，血虚而见体质不佳，面色苍白或黄肿；腹痛绵绵，喜温喜按；月经量少、色淡、质稀。水停则见经期水肿、妊娠水肿、羊水过多以及特发性水肿；又可见带下量多，清稀如水，甚至有盆腔的积液。这种状态可能与内分泌失调造成毛细血管扩张通透性增加有关。当归芍药散可以看作是半张胶艾汤与半张五苓散的合方。与胶艾汤相比而无出血证，与五苓散相比又无水气上逆。虽血行不利却无有形之瘀，故不用桂枝茯苓丸；虽有水停却因于血，故不可单纯利小便，以免旋利旋生。
临床使用当归芍药散最多的是治疗女性月经不调而导致的黄褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮肿、下午下肢浮肿、脱发等。可能仲景也没有想到，当归芍药散成为21世纪中国人的美容方。





20泽泻汤
泽泻汤：泽泻五两  白术二两    上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。（《金匮要略》）
泽泻汤在《金匮要略》中主治“心下有支饮，其人苦冒眩。”就其描述来看，类似于今天的美尼尔氏综合征，即内耳眩晕症。其实，经方家对此方证早就有详细的认识。比如《类聚方广义》载“支饮眩冒症，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如居舟中，如步雾里，如升空中，居屋床褥，如回转而走，虽瞑目敛神，亦复然，非此方不能治。”此等描述即是美尼尔氏综合征，因此本方可视为内耳眩晕症的高效方。本病是内耳淋巴积水和迷路水肿引起的内耳功能损害，既有眩晕、恶心、呕吐等前庭位置觉的障碍，又有耳鸣、进行性耳聋等听觉的损害，从性质上来说也属于广义的痰饮病范畴。由此引申，对于中耳炎引起的外耳道流淌清稀分泌物，本方也同样可以运用。
应当指出，主眩的方剂很多，要区别运用。比如苓桂术甘汤也主眩，但所主是起立时身体动眩，平卧时则缓解，具有明显的体位性特征。本方则不受体位影响，平卧时也因为头眩而不敢睁眼与转头。前者以起则欲倒的头眩为主，后者以视物旋转的眼旋为主。五苓散也主眩，但其证有口渴与小便不利。这两个方子都含有桂枝，都有气上冲的特点。还应该明白，本方虽是治疗美尼尔氏综合征的高效方，但并非是唯一处方。吴茱萸汤、旋复代赭汤、小半夏及小半夏加茯苓汤、还有上述的两张桂枝类方，都有运用的机会，临证要仔细鉴别。

21越婢汤
    越婢汤：麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  甘草二两  大枣十五枚    上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）
越婢汤在《金匮要略》中是治疗“风水”之方。“风水”类似于现代医学的急性肾小球肾炎的初期以及慢性肾炎的急性发作期，临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。发病前多有受凉感冒史，或遭雨淋湿，紧接即发热、浮肿。因此，可以认为本方所主是见有表证的水肿。急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致，属于高血容量性水肿，常伴有继发性的高血压。药理研究表明，麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，前者有发汗作用，后者则有利尿作用。越婢汤重用麻黄达６两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以与西药的“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。由于本方的强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄的升压作用。是否该用某药，除了该药本身的效应外，还要考虑组成方剂后的群体效应，脱离方剂谈论药物是失之偏颇的；更要结合具体的病证来考虑，脱离病证来谈论方药同样是毫无意义的，恰如脱离锁来配钥匙一样。就本方的利尿降压功用而言，麻黄的升压作用实在是不值一谈。当权衡作用和副作用时，应当抓住主流而非支流。水肿见于许多疾病，但又各具特征。比如心脏病的水肿多出现在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水肿又以腹水为多见；特发性水肿则有周期性特点。本方所主的水肿为全身性，血容量高和心功能好是用方的必备条件。防己黄芪汤也主汗出、水肿，但所主是下半身；五苓散也主水肿、小便不利，但所主有口渴与上冲；真武汤所主的水肿多伴有显著的寒症；大青龙汤所主的“溢饮”则是无汗而烦疼。越婢汤除了用于肾炎水肿外，关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用的机会，但那又属于古方新用的范畴了，其方证的具体指征也该另当别论了，另外，加味也是必要的，如连翘、黄柏、山栀等，是本人常用的。
(未完)