金秀贤古装长袍图片:受益匪浅的宝贵种植资料(一)侯哥 - Qzone日志

受益匪浅的宝贵种植资料(一)侯哥 [图片]

种植外科 本章对口腔种植学的基础理论以及临床常用口腔颅颌面种植手术的适应证、禁忌证、手术步骤以及手术注意事项作了详细的介绍。还介绍了围绕颅颌面种植手术发展起来的在国际上较为先进的新技术。理论和实际操作相结合，对本科、专科以及在职医师均适用。
第一节 概论
节概述：口腔种植学的发展及其背景，牙种植体的由来和不断完善并形成科学理论体系的过程。口腔种植体按植入部位概括起来有4大类：即骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。目前种植材料可分成金属类、陶瓷类、碳素类以及高分子和复合材料等。

一、口腔种植学的发展史
口腔种植学(oral implantologry)是近年发展起来的一门独立的新兴分支学科，主要包括种植外科、种植义齿修复、种植材料、种植力学及种植生物学等内容。其中起支持、固位作用的植入物称为口腔种植体(oral implant)，通常亦称牙种植体(dental implant)。口腔种植学涉及到多个学科，包括口腔颌面外科、口腔修复科、牙周病学科、口腔影象学科以及口腔材料学科等等，涉及外科的内容则被称为种植外科(implant surgery)。
牙种植体的出现最早可追溯到古埃及，人们在出土的人类颌骨化石中发现镶有宝石或黄金雕成牙体形状的植入物，具体的应用目的尚无从考证，但它却成了牙种植体的原始雏形，真正牙种植体的历史应从本世纪30年代开始。早期代表性的学者是Formiggini，由于他对牙种植体早期发展的贡献和所取得的成就，被誉为现代口腔种植学的奠基人。由于当时的临床应用明显超前于基础研究的发展速度，致临床上出现了大量的问题，使尚处于十分幼稚的牙种植术转入低谷；直到Branemark引入"骨结合"(osseointegration)理论和提出规范的两次法(two-stage)种植技术才使牙种植有了突破性的进展，被医学界所公认。
50年代中期，瑞典科学家Branemark在研究骨微循环的实验中采用纯钛的显微镜观察窗，意外地发现钛与骨组织结合牢固，遂进行了大量系统的基础实验研究。证实纯钛具有良好的生物相容性，提出了种植体的骨结合理论，并将其具体定义为"负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合"。同时，规范了严格的种植手术步骤和种植体实现骨结合的必要条件；并于1965年正式推出Branemark种植系统-螺旋型骨结合式纯钛种植体系统。Branemark报道了长达24年的临床随访结果，种植体10年成功率下颌可达90%以上，上颌可达80％以上。由于该系统可靠的实验基础、较高的临床成功率和长期的临床随访资料，使骨结合理论于1982年在多伦多种植会议上得到公认，种植步骤也由早期的一次法发展为成熟的两次法。
在骨结合理论的指导下，口腔种植学得到了突飞猛进的发展，牙种植体系统层出不穷，其中有代表性的除Branemark种植系统外，还有Core-vent、ITI、IMZ、Astra-Tech、Friadent、Lifecore、Paragon、Steri-Oss、3i、Camlog等系统，形成了独立的种植外科体系及其理论，并随着学科的发展被不断完善。
我国口腔种植起步较晚，从1980年起始被列入高等医学院校卫生部规划教材内容之中。中华口腔医学杂志社于1995年在珠海召开了首次种植义齿研讨会，成立了全国口腔种植义齿协作组，为口腔种植健康发展奠定了基础。2002年成立了中华口腔医学会口腔种植专业委员会。但是，口腔种植学目前还存在着一些有待解决的问题：①两次法种植手术周期长、一次法种植成功率低；②种植体龈界面理论尚不完善；③种植系统繁多，缺乏统一性。因此，口腔种植学方兴末艾,还需要跨学科、跨领域的共同协作和努力。

第二节 种植外科手术器械

一：口腔种植体分类
目的和要求:本知识点要求了解口腔种植体的分类。
内容提要: 口腔种植体按植入部位概括起来有4大类：即骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。而骨内种植体又分螺旋型种植体、柱状种植体、叶状种植体、锚状种植体、穿下颌种植体、下颌支支架种植体等。
口腔种植体应包括牙种植体及用于义耳、义眼、义鼻等赝复体固位的颅颌面种植体。牙种植体是指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内或颌骨表面植入人工材料设计的装置(国际标准化组织，IS0，1984年)。目前种植体还没有一个统一的分类标准，但通常人们按植入部位及种植体形状进行分类，按植入部位概括起来有4大类：即骨内种植体(endosseous implant)、骨膜下种植体(subperiosteal implant)、牙内骨内种植体(endodontic-endosseous implant)及粘膜内种植体（intramucous membrane implant）。
㈠骨内种植体
目前临床应用最广，按形状可分为以下几种类型[常见的骨内牙种植体类型 图片04010201]：
1．螺旋型种植体(screw-typed implant) 以Branemark种植系统为主要代表的一类骨内牙种植体，利用种植体的表面螺纹来提高骨界面的结合强度，分自攻型与非自攻型两种，为两段式[Branemark种植体 图片04010205]。Astra-Tech、Lifecore、Paragon、Ster-Oss、3i、Camlog等系统亦属此类。其中还包括用于颌面赝复体固位的颅面种植体。
2.柱状种植体(cylindrical implant) 此类种植体直径一般较螺旋型种植体粗，为提高种植体骨界面的结合强度，表面多采用各种涂层技术形成粗糙面，代表性的种植体系统有Core-Vent、IMZ、 ITI、Friadent等系统，近来此类种植体也多设计有部分粗螺纹。
3. 叶状种植体(blade-typed implant) 因形似叶片而得名，种植体骨内段设计成薄片状。主要适用于窄或高度不足的牙槽嵴，尤其是上下颌后牙区的种植，叶状种植体可以利用横向的长度来弥补牙槽嵴高度和厚度的不足，同时叶片角度经适当调整可避开下牙槽神经血管束。此类种植体为一段式，骨界面多有纤维-骨性愈合，临床成功率不高，目前应用较局限。
4．锚状种植体(anchor-typed implant) 呈锚基状是叶状种植体的一种改进型，在临床中应用较少。
5．穿下颌种植体(trmsmandibular implant) 由两部分组成，一部分是贯穿下颌骨的种植固位钉，另一部分是植于下颌骨下缘的长形固位夹板，与固位钉连接在一起，并用短螺钉固定于下颌骨上。该种植体是由荷兰学者Bosker于1986年首先报道，主要用于下颌骨严重萎缩的病员。
6.下颌支支架种植体(mandibular ramus frame implant) 由位于口内、悬在牙槽嵴上方的弓形支架与在前牙区和双侧升支处植入骨内的骨内段组成，利用口内支架支持、固定义齿。该种植体亦主要用于下颌骨严重萎缩的病员。

㈡骨膜下种植体
是一种经个别制作的支架式种植体，植于牙槽嵴粘骨膜下，骑跨在牙槽嵴和基础骨表面，与骨面紧密贴合，以此支持、固定义齿的上部结构，多采用钴铬合金



该种植体应用历史较长，早在20世纪40年代就由Gershkoff和Goldberg首先介绍，并由Linkow发展起来。主要应用于伴有严重牙槽骨萎缩的无牙下颌。传统的种植术分两期：第一期显露种植区牙槽嵴骨面，取模，技工铸造、制作个别种植体支架；第二期将个别制作的种植体植于骨膜下。种植体周围以纤维包裹式愈合，且可致牙槽骨压迫吸收，远期临床效果不理想。由于牙槽植骨及牵引/张成骨方法的成熟，已能解决牙槽嵴高度不足的问题，故渐趋于淘汰。

㈢牙内骨内种植体
严格地讲并非真正意义上的牙种植体，而是一种植入式的松牙固定术。此类种植体形如针状，植入牙根管内并可经牙根管口穿出，植于牙槽骨内，借此起固定松牙的作用


由于同时位于牙根管内和骨内，故称牙内骨内种植体，主要用于前牙或前磨牙。
㈣粘膜内种植体
又称子母扣种植体，是将小圆盘形的种植体植于牙槽粘膜内，借此起义齿固位之用。由于远期效果差，已被淘汰。
二:种植体材料
目的和要求:本知识点要求了解种植体材料的分类。
内容提要: 目前种植材料可分成金属类、陶瓷类、碳素类以及高分子和复合材料等。
口腔种植体是一种植于体内(主要为骨内)、传递咬合力的装置，实现骨结合是基本的生物学保障。这就要求种植材料既应满足基本的生物相容性要求，也应具有良好的生物力学相容性，两者缺一不可。目前种植材料可分成以下几大类：
㈠金属类
金属在满足基本生物相容性的前提下，具有突出的机械性能优势，致使它成为应用早，且至今仍被广泛采用的一类种植材料。其中钛及钛合金由于具有良好的生物学性能和理想的力学性能，成为目前应用最广、最受青睐的一种金属。
在化学性能方面，钛是一种活泼元素，在暴露于空气中的瞬间即可在材料表面形成一层菲薄的TiO2氧化膜，这层氧化膜惰性程度很高，能有效地防止进一步的氧化和腐蚀，确保了钛的良好的生物相容性；在机械强度方面，钛的密度低，机械强度高，弹性模量与其他医用金属相比更接近骨组织，这就使钛具有较理想的生物力学相容性，另外它亦有着良好的机械加工性能。因此目前种植产品中90％以上是以钛或钛合金为材料。其他常用金属还有316L不锈钢、铸造钴铬钼合金等，但由于生物学性能及力学性能方面的缺点有逐渐被钛所取代的趋势。除此之外，还有一些稀有金属如钽、锆，也具有良好的生物相容性，但价格昂贵故很少应用。近来，国际上先后推出了一批种植体表面粗化的设计，其中最有代表性的是喷砂-酸蚀技术，在提高种植体骨结合质量及速度上显示了很大的优越性。
㈡陶瓷类
陶瓷较金属材料具有明显的优点，如生物相容性好，多数具有引导成骨作用；色泽与自然牙接近，成为近年生物材料发展的一个热点。但也存在着一些的缺点：机械强度差、脆性大、加工性能不好。所以，作为种植材料，对陶瓷的研究与应用主要围绕两个方面：第一、提高材料的自身性能；第二、以生物活性陶瓷形成理想的复合材料。该材料按生物学性能可分成三类：生物惰性陶瓷，如单晶和多晶氧化铝、氧化锆等；生物活性陶瓷，以羟基磷灰石、玻璃陶瓷等为主要代表，具有引导骨再生的作用；生物降解陶瓷，如磷酸三钙、生物玻璃等，在引导骨再生的同时自身将发生降解，而被新生骨所取代，主要用作骨充填材料。
㈢碳素材料
碳素主要是一种玻璃碳，具有良好的化学及生物学稳定性，但机械性能差、脆性大、易折断。
㈣高分子材料
高分子材料的弹性模量低，具有较好的骨适应性，但强度低、且存在着降解与老化的问题，故目前已不用作种植材料。不过随着其自身性能的改善和提高，有可能成为未来的一种潜在的种植材料。
㈤复合材料
如上所述，各类种植材料均不尽完美，往往不能同时获得理想的生物学性能和理想的机械性能，因此出现了复合材料。目前复合材料主要是利用涂层技术，将生物活性材料复合于金属材料表面，弥补各自材料的不足，使所形成的新材料理想化。然而，由于传统涂层方法存在的缺陷，使这类复合材料远末发挥出它的最大优势。

三:种植外科手术器械
节概述：为确保牙种植体实现骨结合，种植手术过程应做到：避免种植体异种金属元素污染，种植窝制备过程产热少、创伤小，种植窝的直径和方向精确，种植体植入后初期固位良好等。因此，必须配套系统、严格的种植手术专用器械。各类型种植体均有专用器械。现以纯钛两段式螺旋型牙种植体为例，按种植手术分期予以简单介绍。
(一)第一期种植体植入术器械
目的和要求:本知识点要求了解种植手术钻孔时种植机的快慢速度和种植体配套器械。
内容提要: 种植手术钻孔时种植机的速度快速为2000r／min，慢速为20r／min。手术器械因用途不同采用钛和不锈钢两种不同金属材料的器械组成

1．目前种植机主要由主机、马达和机头三部分组成


应保证快慢两种基本输出的转速和扭矩，快速为2000r／min、慢速为20r／min。
2．钛质种植工具由钛或钛合金制成，包括种植体钛钳、钛镊、连接器、方向指示器、长度测量尺等。主要用于手术过程中抓取、连接种植体以及测量种植窝长度、标明种植窝方向等一切与种植体接触使用的器械，此类器械在术前应单独清洗以防止异种金属元素的污染及由此造成的对种植体生物相容性的影响。
3．钻头包括球钻、一级裂钻、定向钻、二级裂钻、肩台钻、丝锥。钻头的直径逐级增大，保证种植窝制备的过程中产热小，对周围骨组织无明显的热灼伤，同时结合导航(定向)钻的应用，使种植窝的直径、方向精确，确保种植体植入后固位良好。
4．其他器械由不锈钢制成，包括种植体旋入扳手、旋入器、种植体固定扳手、各种大小的螺丝扳手等

(二)第二期种植体基桩连接术器械
目的和要求:本知识点要求了解种植二期手术使用的特殊器械

此期手术是将种植体基桩连接在已实现骨结合的牙种植体上，将牙种植体穿出牙龈，接入口腔内。钛质种植工具前面已做介绍，其他专用器械还包括：牙龈环切刀、骨旋刀、小骨膜剥离器、小骨凿、牙龈厚度测量尺以及各种螺丝扳手等种植体显露及连接基桩器械