胡歌照镜子:儿科补液要点

一、先记住几个重要的公式：
⑴5% NaHCO3（ml）=（22 - 测得的HCO3¯）* 0.5*1.7*体重（kg ）
                   =（22 – 测得的HCO3¯）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol）
   补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）
先给1/2量
估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。
⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg）
⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl)
⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠) *体重（kg）*0.6（女性为0.5）
⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg）
⑹
二、需要注意和记住的问题
1、 计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg.
2、 补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张 的 4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）
3、 补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）
4、 记住——盐：碱始终为2：1(这里 “碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)
5、 补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。
6、 扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。
7、 累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。
三、液体疗法基本原则
“一、二、三、四”
· 一个计划   一个24小时计划
· 二个步骤   补充累积损失量，维持补液。
· 三个确定   定量，定性，定速度和步骤。
· 四句话     先快后慢，先盐后糖 ，
             见尿补钾，随时调整。
三定原则   “一”定补液量
轻30-50ml/kg
· 累积损失量          脱水程度   中50-100 ml/kg
重100-120ml/kg
· 继续损失量          丢多少
补多少       腹泻病 10-40ml/kg/d
· 生理需要量          基础代谢       60-80ml/kg/day

三定原则“二”定液体性质
等渗：2 :3 :1溶液（1/2张）
· 累积损失量        脱水性质     低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）
高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）

· 继续损失量        丢什么
补什么           腹泻 1/3-1/2张


· 生理需要量        生理需要         1/4-1/5张溶液  

三定原则“三”定补液速度和步骤

一步:补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h
· 轻中度脱水 分二步
                          二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）   
                                             12-16小时内，5ml/kg/h

（脱水程度）
                         一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，30-60分钟
· 重度脱水    分三步      内滴完
二步:补充累积损失量   应减去扩容量，余同上   
                         三步:维持补液       同上
电解质的补充1、钠   2、钾   3、钙
纠正酸碱平衡紊乱
补充碱剂纠正酸中毒
         1、按公式计算
         2、按提高5mmol/L CO2CP计算
四、熟悉常用液体的种类、成分及配制
注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。
（1）非电解质溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。（注：10％GS 比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。）
（2）电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。
1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。
2）高渗氯化钠溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。
3）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4％溶液为等渗液，5％为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。
4）氯化钾溶液：常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
（3）混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：
        几种混合液的简便配制   (ml)


溶液种类           5%(10%)GS          10%NaCl       5%SB
   1:1液                 500                 20
   1:4液                 500                 10
   2:1液                 500                 30              47
   2:6:1液                500                 10              16
   2:3:1液                500                 15              25
   4:3:2液                500                 20              33

注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。

2:6:1液        500        10          16
2:3:1液        500        15          25
4:3:2液        500        20          33

2:6:1液        100        2            3
2:3:1液        100        3            5
4:3:2液        100        4            7





液    体     G S       盐    5%SB   张力
       2∶3∶1     100        3      5      1/2
       4∶3∶2     100        4      6      2/3
       2∶1        100        7      9      等张
       1∶1        100        5            1/2
       1∶4        100        2            1/5
       1/3张液     100        3            1/3
       1/4张液     100       2.5            1/4


混合液组成及用途

5%GS   0.9%NaCl   1.4%SB      渗 透 压       用          途
2:1含钠液           2           1          等 张           重度脱水扩容酸  
2:3:1溶液   3       2          1          1/2张            等渗性脱水                                                                                                     4:3:2溶液    3         4          2           2/3张            低渗性脱水                                                                                                       2:6:1溶液    6         2          1          1/3张              高渗性脱水   
（混合液配制举例手写）
1：1液 指NS及GS各1份，为 1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水。
1 ：4液   指NS 1份，GS 4份，为1/5张液，用于补充生理需要量 。
[举例]   患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg
    输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）
    输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS
    第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS
    第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS
第四步见尿补钾：10%KCl 15ml.

五、小儿补液目的
1 调节循环系统液体量
生理需要量，累积损失量， 额外损失量
2 纠正电解质酸碱平衡紊乱 PH,K+,Na+ ,Cl¯,Ca²+, HCO3¯
胶体渗透压
[静脉输液的目的] 液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。
[关键]
一、液体量：
影响因素：修复，生长发育；
术后低蛋白血症；
新陈代谢旺盛，需水量多；
体温每升高10C----------液体量增多10%
日需量：10kg 10kg 10kg
100ml 50ml 20ml
每100ml液体： 10%glucose 80ml   0.9%N.S 20ml   10%KCl 1.5ml
术后当天液体量为需要量的70% ，应包含止血，抗感染，维生素等
若术中检查或术后钾低则可立即补钾，否则……一般术后第一天开始补钾（禁饮食者）
术后第一天补全量
累积损失量：脱水程度及脱水性质相关
如： 轻度 中度 重度
5%体重 5-10 10-15
新生儿因为其血液中H+ Cl- Na+ K+ P均高HCO3¯低，7天后K+才趋于正常。所以：
1   24小时内不需补液，除外外科疾病
2   3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg
3   7天后补液量可增至100-120ml/kg
4   4天内不补Na+ Cl- 可补NaHCO3 和、7天内不补K+
5   1-2天内不补电解质
二、能量：0--1岁 100kcal/kg 以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg
三、电解质
1. 应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4
一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充
2. 低钾时 应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*0.6
一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充
3. 10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d
输血后常规要补钙 10%葡萄糖酸钙 1ml/100ml血
4. 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周 用5% or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。
四 输液速度
婴幼儿7-9ml/kg*h（2gtt/min）
心衰＜6ml/kg*h
休克约18-20ml/kg*h
成份，输液速度
重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：1液（2份0.9%氯化钠：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）20 ml /kg，于30min至1h静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg*h，一般8～12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。