东厂 百度云:郎景和教授讲座：HPV与宫颈癌

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讲稿

1.子宫颈癌与人乳头瘤病毒
癌前病变的一些诊断和处理。着重讲讲HPV感染和子宫颈的癌和子宫颈的癌前病变。这是一个非常重要的问题，甚至可以说未来的十几年我们主要和宫颈癌做斗争，或者说主要来正确地处理子宫颈癌的癌前病变。这对于保护妇女是一个非常重要的课题，甚至可以成为一个国家的或者说一个世界的医疗行动。我们大家已经非常明确了一些基本的问题。

2.主题
我今天讲五个问题：第一个，HPV感染和子宫颈癌；第二个，HPV感染的临床病理过程；第三个，HPV的检测；第四个，HVP检测的意义，刚才有大夫讲过了，我可以再强调几个方面；最后，讲讲HPV感染的处理，特别是关于目前疫苗发展的情况。

3.资料来源及参照标准
讲的这些内容大概取自于这些材料，这些材料我有意打出来，大家看书或者上网都可以找到，它们会有丰富的关于这方面的材料。一个是大家所知道的ASCCP，美国的阴道镜和宫颈病理的协会（society），这是每年开一次会，是一个很不错的会，通常会有非常好的材料公布。第二个是美国的癌症协会。第三个是美国的妇产科学院，也会经常有一些东西出来。第四个EUROGIN，是欧洲的生殖道感染和肿瘤的一个研究组织，非常活跃的一个不仅限于欧洲的国际会议，通常在法国等地方开，也是每一两年开一次，非常好的一个会。跟EUROGIN相应的一个亚太地区的生殖道感染和肿瘤的会，这也是一两年开一次会，我们科或者是我们中国有很多的学者参加这个会，也是非常好的一个会，叫AOGIN。实际上我们一直想成立中国的子宫颈病变和阴道镜的一个学组（group），这个学组现在没有成立起来，从2000年到现在我们已经做了差不多6年多的工作，应该是推动这方面的工作有很大的作用，我们现在只能叫做一个协作组，我们也有一些材料公布，也是很好的一个事情。之后就是IGCS，是刚刚在美国开的会，这也是一个很好的会，通常也会有很多很好的内容，比如刚刚王大夫讲的，我们以前认为子宫颈的腺细胞不正常，HPV感染的检测没有意义，这次专门有一个报告，它讲还是一样有意义，也是一个新的提法，也是在IGCS会上被提出来的。大家可以通过上网看。特别是像NCCN是一个非常大的网络，差不多cover了17个单位，是以美国NIH为主的这样非常全面的一个宫颈癌的网。

4.子宫颈癌（CC）是感染性疾病
我们还是强调这样一个非常基本非常重要的概念，就是子宫颈癌是一个感染性疾病，它是可以预防，可以治疗、治愈和消灭的。我们完全知道子宫颈癌是由于人乳头瘤病毒感染引起的。如果我们能够预防HPV感染，我们就可以说能够预防子宫颈癌；如果没有HPV感染，我们可以说不会得宫颈癌。这是已有定论的，这是在会上得到公认的。我们这里讲的宫颈癌，就是指子宫颈的浸润癌，我们把它简称CC。一般来讲，我们说的宫颈癌就是浸润癌；其他的癌前病变，我们就叫CIN，包括宫颈的原位癌，我们把它归在CIN3里面。如果是浸润癌，我们就叫子宫颈癌了。

5.
HPV感染，特别是高危型、持续性感染是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的原因或者是基本原因。差不多不同级别的CIN都有相当比例的HPV检出率，如果是宫颈癌可达99.8%。也就是说，如果有高危型的HPV，比如16型、18型，感染的机会，那么患宫颈癌的相对危险可到100～250，所以HPV感染是最主要的一个因素。

6.
这句话一定要翻译出来就是说，几乎所有的子宫颈癌的病理样本中均能找到HPV，从而印证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。大家知道，癌症的发生有很多因素，比如说遗传，比如说一个慢性的劣性的长期刺激，病毒的感染等等。我们说，在整个的癌症的发生里面，唯一明确就是由于一个病毒造成的，那就是子宫颈癌，所以对子宫颈癌发生的认识，实际上是人对癌症发生认识的一个重要突破。同样的，我们下面会讲到的HPV疫苗的应用也是人类对抗癌瘤的一个重大的胜利，所以宫颈癌的研究是人类整个癌瘤研究的一个重要的方面。

7.
HPV感染不仅仅是一个引发宫颈癌的元凶，宫颈癌只是HPV引发的“广泛癌谱”的一部分，那么我们现在可以认为，一些阴道癌或者是外阴癌它们可能有同样一个病因，都是HPV感染，这不像宫颈癌那样完全明确，但基本是这样。在美国，2000年，有4000例外阴癌，900例死亡，相当高的死亡率，2000例阴道癌，800例死亡，它们被认为这和HPV感染也有密切的关系，因此很早期的检出HPV和对付它非常重要，同样的一个癌前病变的早期发现也是非常重要。在英国，她的整个的医疗水准比较高，03年诊断CIN3包括原位癌是浸润癌的10倍，很易于理解，多数的浸润癌没有发展起来，在癌前病变，特别是在CIN3阶段都已经被诊断出来和处理了，这是相当大的一个成绩，应该说挽救了很多妇女的生命，包括她们的健康和生活。

8.
另一个概念很重要，就是HPV感染在30岁以下（18～28）性活跃的年轻妇女是并非少见，甚至是比较常见的。目前中国已经有相应的报道，是百分之十几，15%是广东的，还有其他地区10%，终身积累的概率可以到40%，相当高。乔友林说你甚至可以说到70%，因为我没有看见这样的材料，但是你可以说到70%，就是说终身积累感染的概率可以到这么高，那就相当的高；但多数的感染是一过性的，叫Transient，只是一个HPV的携带者，TheCarried，或carrier，就是一个携带者，像乙肝的携带者一样，多数是可以在一两年内得到清除，这也是很重要的概念。所以一看有的病人HPV感染，大夫就说你这会发展成宫颈癌，病人就非常害怕，但是可以告诉她，多数可以在一年内得到清除，这也很重要。

9.
只有持续的HPV感染才会发展成为不同级别的CIN或者是宫颈癌。一般来讲，一个HPV感染若不被清除，在一两年内可以发展成为不同级别的CIN：CIN1、CIN2、CIN3，再过差不多10年，可能会发展成浸润癌，这个时间表已经非常清楚了。我们看，如果是HPV阳性的话，那么你就有28%的机会发展成为一个CIN1或者CIN2；如果HPV阴性，几乎没有，只有3%；如果HPV感染继续持续的话，则可能会有1～2%的机会成为子宫颈癌。所以我们还有一句话，就是HPV感染是一个非常常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然的事件，多数人并没有发生，但之前的CIN却是很常见的。

10.HPV感染 “Virus Events”
这是HPV感染的一个自然的临床的病理过程，我们把它叫做HPV感染的一个事件，可能是个事件就过去了。比如说它开始有一个HPV感染的Expose，一个暴露，获得了感染，这时候可以没有临床表现，检测不出病变，外观没有问题，但是如果检测HPVDNA，比如说HC2可以是阳性的，这叫潜伏期，患者这时只是一个HPV的携带者，病毒可能被清除，但也可能会持续。如果感染继续持续的话，可能仍无症状，肉眼也没有什么问题，但做碘试验可能发现异常，做阴道镜可能发现异常，这时候我们认为已经开始形成一个亚临床感染，形成迁延。如果病毒感染还持续下去，就发展成临床感染期，有症状，有肉眼病变，有镜下病变。大致是潜伏期、亚临床感染、临床感染三期，临床感染也即成瘤期，成了一个瘤样病变了，我们在临床上这些过程都能看到，可以解释那些看宫颈挺光滑的，没有什么问题，HPV就是高，却什么症状都没有的临床病理过程。

11.
一个HPV的感染，可能一开始细胞学还是阴性的，如果不被清除的话，大概经过半年左右，可能会有5%左右的机会发展成为CIN。HPV继续不被清除，再过半年，即1年过去了，就可能有50%发展成为低级别CIN，如表中所示。一般来讲，在一年内，HPV感染有70%被清除，如果两年，有大约90%被清除。也就是说，一两年，6～24个月，多数可以被清除，如果不被清除，就可能发展成不同级别的CIN。一个HPV感染，如果经过不到一年的时间，可能有一个低级别的LSIL，如果超过了1年还不被清除，就可能发展成为一个比较高级别的上皮内瘤变。所以这些数字告诉我们一个概念，就是说HPV在半年到一年多可以被清除，如果不被清除，它们可能发展成为不同级别的上皮内瘤变，或者说CIN。它的过程就是一个亚临床症状，亚临床期，一个临床感染期，发展成为一个癌前病变，或者是宫颈癌。

12.HPV感染的自然过程
这张表是我们经常要说到的，可以有不同的形式。一个正常妇女有了HPV的暴露，我这里讲的主要是性传播，有了HPV的感染，在年轻妇女是很常见的，平均8个月左右通常没有任何改变而被清除掉，这个事件（event）就过去了；如果它不被清除，就可能发展成为一个低级别的CINⅠ，这是通过组织学证实的，这时候机体的免疫功能，和其他的辅助致癌因素，如吸烟、避孕药、多性伴侣等等，都会影响它是否被清除；如果它不被清除，那么再经过差不多1年到两年的时间，就发展成为比较高级别的CINⅡ和CINⅢ，高级别的CINⅢ再经过差不多10年左右，就可能发展成为子宫颈的浸润癌，就是我们说的CC了。大概是这样一个过程，这个过程是非常重要的，这个过程容得我们有很多的处理，比如说预防HPV感染，比如说帮助她清除HPV，比如说治疗CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，等到这儿了，只能送给他们癌组去做进一步的治疗，我们希望在这之前能够处理掉。

13.HPV感染、宫颈癌与年龄的关系
这是一个非常好的图，这是英国一个很好的宫颈病学家制的。他说30岁是一个非常重要的年龄界限，女性在30岁以前HPV的感染是很常见的，多数会被清除，如果过了30岁还不被清除，或再有HPV感染，那么她们得宫颈癌的机会就大大地上升了；因此在30岁形成一个“剪刀”。我们希望在30岁左右HPV被清除，我们希望宫颈癌在30岁以后不会发生，这个“剪刀”就不会落下来，就不会“cut”她。这很重要。

14.
以前大家看书或者是看教科书，都在讲宫颈癌的各种因素，讲了很多很多，其实都没有把这些话讲得非常的明确，就是说子宫颈癌发生的基本因素一定是一个HPV感染，不要把这些都罗列来，这些只是一个辅助因素，如果有过早的性生活、多产、多性伴、吸烟、口服避孕药等等，如果没有HPV感染，其实并没有太大关系，当然这些辅助因素增加HPV感染的机会而已。比如说单纯疱疹病毒2型，或者是人巨细胞病毒这些，以前都曾经被怀疑过是子宫颈癌的致癌病毒，现在看来他们都不是，但是它们可能影响HPV。因此，一个重要的问题就是，HPV感染很常见，它是不是能够被消除，它是不是能促成病变发展成子宫颈癌，取决于三个因素，一个是HPV的型别，是不是高危型，和HPV的含量，我们叫loading，或者load，我们会讲到，一个HPV的负荷它的作用是什么；但是一个高负荷的HPV感染当然会增加CIN发生的危险性，这是没有疑问的。我们有一句话，后面会讲到，即HPV感染是引起CIN的独立影响因素，但是并不是促成宫颈癌的独立影响因素，或者说高负荷的HPV肯定会增加CIN的发生，但不是说高负荷的HPV就一定能够增加宫颈癌的发生。首感时间也很重要，如果被感染者很年轻就很容易被清除，如果到了三四十岁或者更晚，HPV感染就是非常危险，不容易被清除，而容易发展成为CIN或者是子宫颈癌。宿主的免疫状态很重要，比如产次、激素、营养。其他的辅助因素，比如性行为，重复感染，这些只是能够增加HPV感染的机会，而HPV感染的时间、感染的负荷、感染的类型，才是起决定的东西。

15.影响因素
这些影响因素还是起一定作用。比如说一个单一性伴的HPV感染机会少，小于20%；如果性伴很多，不知道怎么调查，能问出5个来也不容易，就可以高达70%。免疫低下，比如HIVinfection，或者何杰金病。今天我们在做一个非常厉害的condyloma，一个尖锐湿疣，一个宫颈的大菜花，还有一个外阴的大菜花，就是因为该患者肾移植在用免疫抑制剂，虽是低度的HPV，却是不可遏制的湿疣生长，所以免疫状态很重要。病毒负荷很重要，如果患者是低的病毒负荷，比HPV阴性的增加的机会是3倍；但如果是高负荷的病毒感染，那么比HPV阴性的要高43倍。所以HPV的负荷是影响CIN发生的一个独立因子。

16.
这是国际癌症研究署（International Agency for Research onCancer，IARC），在2004年明确说出来，HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素，可以认为，没有HPV持续性感染的妇女几乎没有宫颈癌的危险。所以有人说，按这种说法，那五六十年代的那些老太太得宫颈癌那么多是不是都是HPV感染，我们现在看来还是应该说是的。当时并不知道，是我们还不认识。

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那么我们来回答这个问题，我们可不可以来划一个等式呢？即HPV就是宫颈癌呢？还不能。所以我有意把这个等号换成打弯的等号，就是约等于这样。什么意思呢？就是说HPV和宫颈癌的发生是必然的呢还是偶然的，若是必然的就划等号了——既不完全是必然的，也不是偶然的，而是什么样的呢？我们可以用这样两句话来阐明这个问题，即：1.只有宫颈上皮的HPV持续性感染才可能诱发肿瘤形成，从这个角度来讲是必然的，是必要的。2.但是单纯的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主发生癌，所以发生在谁身上是偶然的，是有条条件的，那个条件就是刚刚讲的那些辅助因素。所以这个等式是应该这样的。

18.
我们还可以做这样的比喻，宫颈癌可以被认为是“种子”（高危HPV）与“土壤”（未成熟的宫颈转化区化生上皮）之间复杂的相互作用的结果。比如说高危型的HPV、持续性感染。HPV负荷是CIN发生的独立影响因子，但还不成为CIN3及CC的独立预测因子。就是说，不能因HPV负荷非常高，就一定会发展成为高级别的CIN或者是CC，但高负荷容易发生CIN是确定的。其他的辅助因子是这些（吸烟、OC、激素、STD）。

19.对宫颈癌发生的认识是个历史过程
对宫颈癌的认识从上一个世纪初到现在几乎100年过去了，你看这个过程。到了上一世纪六十年代被认为还是和性有关系，最开始认为和男性的包皮垢有关系，那是因为修女不得宫颈癌，后来到了70年代人们开始发现了HPV，但是关系不明确，再后来认为和避孕药和吸烟都有关系，也没有抓到主要的问题；一直到了九十年代才真正确立了HPV感染，特别是高危型HPV感染在宫颈癌发生中的地位。差不多二十年过去了宫颈癌的研究、宫颈癌的防治已经完全改变了面貌，形成了现在这样的一个状态。

20.HPV类别
这是刚刚有的大夫已经复习过了。现在发现的HPV已经到了200多种，我最后有一个非常好的图给大家看，就是HPV的各种类型的树（tree），很好看。我们现在所知道的有低危型和高危型，低危型大家熟知的6、11，高危型16、18，在各国、各地区致癌HPV有不同，在中国接下来是58了，当然51、52也比较常见，比如说台湾人、日本人52就比较高，中国是16、18、58，58有一种比18还要多的趋势。这很重要，我们可以讲到疫苗，疫苗是16、18，以后比如疫苗到中国来，中国有相当多的是58，就cover不了这个问题。检测方法，HPV的检测PCR立了很大的功劳，真正从PCR开始，我们可以分出型来，有一个比较好的检测方法，但是PCR本是实际上是做研究而不用于临床的，所以才有了美国FDA批准的所谓杂交捕获1代，特别是现在的2代，这是一个非常重要的里程碑。

21.HPV检测方法比较
我把刚刚那个大夫讲的列成一个表是这样，都很好理解，应该认识PCR很重要，但是由于污染，PCR有假阳性的问题。但是杂交捕获是现在非常好的一个方法。

22.
我们现在用的杂交捕获2代是美国FDA批准的一个非常好的HPVDNA的检测方法。前几年我讲这个题目的时候，是差不多已经到了有6万个妇女接受此检测。现在应该讲，每年在全世界至少有6万人以上接受HC2检测，从以前达到6万人，到现在差不多每年有6万人以上来接受HC2检测，这是非常大的一个改变，说明大家对HPV检测的非常高度的重视和应用。HC2检测有非常好的敏感性，特别是有非常好的阴性预测值，达99%以上；就是说如果我们用HC2检测是阴性的话，我们就可以认为这个人没有HPV感染，这很重要。HC2检测是高度的自动化和标准化，人为的因素很少，不像看细胞每人看得不一样，也可以做得很多。

23.HC2方法
这就是HC2检测的过程图，开始进行DNA的分解（45m），然后进行DNA的杂交（60m），然后进行抗体捕获（60m），然后进行偶联（30m），然后比光判读（15m），总耗时差不多3个半小时。这个检测是批量进行的。这是非常好的一个检测。

24.对HPV testing的理解（1） HPV（＋）
对HPV检测的理解很重要。大家看一个报告，1.HPV阳性不一定有CIN1、CIN2、CIN3或者是宫颈癌，这很重要，HPV阳性只是一个感染，并不一定造成病变，只是一个携带者。2.HPV阳性主要是指高危型的HPV的感染。现在的市场挺乱的，至少有20家HPV检测的东西，有更多的HPV检测的试剂在出售，而且都印的洋字，你也看不清是美国赛迪的还是别家公司的，但有的价格只是赛迪的一半，这就很便宜了，所以有人就买了，有的会告诉你它是什么型。3.关注的要点是持续感染而不是一过性感染。4.对于30岁以下的妇女，你可以不必用HC2来做筛查。5.如果仅仅有HPV的阳性，不一定要做LEEP，也不一定要做锥切。到处都是LEEP刀的广告——从电线杆子的广告到地铁的广告到北京晚报，要么中国人都得HPV感染才是这样，而且说得很凶，HPV感染可以发展成宫颈癌，怎么办呢？做lEEP刀，到处都是在做LEEP刀。

25.对HPV testing的理解（2） 病毒负荷（Virus Load）
看看HPV的病毒负荷怎么理解。1.表明感染的状态和致病的“危险性”，高负荷增加致病的危险性。2.但它和CIN并不完全平行。3.和年龄有关，年龄大于35岁的高负荷的HPV感染常意味着高级别的CIN，因为年纪大的不容易被清除。4.治疗后的病毒负荷应下降或消失，持续阳性或上升，表明残留或重复感染，这在下面我还会讲到。5.一个重要问题我们还没解决，相对亮度的比大于1就报告阳性，病人一看阳性，她是1.23或者她是3，就会非常害怕。我们现在在考虑，比如说5以下，或者10以下，或者20以下，到底意义有多大？我听了一个报告，说50以下他不认为有太多的问题，这是人家的材料。这还没有一定之规，但是机器就是报告阳性，病人常因为数值是5啊6啊10啊就吓得不得了。

26.HPV检测的意义和用途
再来看看用途，这很重要。用途有3个，一定要记住。一个是筛查，一个就是分流，一个就是随诊。这就是HPV检测的三个意义，一定要记住。

27.HPV检测与宫颈癌筛查（1）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）
我们现在用的细胞学的检查还是有相当大的差异，特别是传统的细胞学，无论是敏感性还是特异性都存在很大的差异。当然有人说用倍体检查，那也是一种研究，一种看法。那么有这么大的差异怎么办呢？所以细胞学的筛查意义是很大的，但仅仅是靠细胞学有一定的问题。

28.HPV检测与宫颈癌筛查（2）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）
我们能不能把HPV的检测和细胞学筛查一道也作为一个筛查的内容，有不同的意见。像日本它就根本不筛查，在中国由于涉及到费用的问题也没有完全统一，但是人们开始重视HPV检测在筛查中的作用，甚至包括FDA，包括我刚刚讲的国际癌症研究署，都已经认为可以把HPV检测作为筛查的一项内容，这已经成为一种趋势了。

29.三个国家研究数据总概
我们来看一个很好的报告。这是欧洲三个大国英国、法国、德国的一个调查，它是把HPV检测和细胞学共同使用来做筛查，筛查人数有23,890，如果细胞学是阴性，HPV也是阴性，其中有533例做了阴道镜，没有发现问题。如果仅有细胞学阳性，HPV阴性，发现的病例也比较少，488个中发现3个。如果HPV阳性，而细胞学是阴性的话，发现了不少病例，1370个中有59个。如果两个都阳性，就发现比较多了，1/4到1/5。这个数据说明HPV检测在筛查中对发现阳性病例还是有相当大的作用，所以他们主张在欧洲、在美国把HPV的检测作为一个筛查的内容。在我们这里还没有做为一个筛查内容。在北京市，比如在我们门诊做一个机会性筛查，或者我们想在大兴、在密云这些地方也要做，这涉及到一个经济的问题，比如沈铿要牵头这个，到底HPV是不是作为我们一个筛查的内容就看钱的多少。

30.HPV检测与ASCUS和LSIL分流（1）
第二个就是ASCUS（AtypicalSquamous Cells of UncerteinSignificance）的分流，这个很重要。刚刚几个大夫都讲到，因为ASCUS的去向不明，它可能是正常，也可能是CIN，甚至有相当的机会是高级别的CIN，因此对ASCUS的分流很重要。

31.
我们看看这个图。美国是一个筛查很完善的国家，因为整个经济、文化和卫生事业都很发达。美国以前有两亿多人口，现在刚刚公布的材料是三亿人口，三亿人口中有五千多万（这是前几年的材料，现在可能更多）接近一半的妇女得到筛查，这很不容易。那么五千万个筛查中会有二百万个ASCUS，一百万个LSIL，三十万个HSIL，一万五千个CA。

32.HPV检测与ASCUS和LSIL分流（2）
怎么分流？三种办法，一种是直接去做阴道镜，去做活检，这其实是不合适的，因为病人多数可能正常，你给予她一个创伤和花费，特别是在美国在西方，这花费要比其他贵多了，因为要大夫看，很贵。一种是重复细胞学，12个月，18个月，24个月重复，重复有多次花费，也是一个问题。另外，现在认为HPV的检测最好。如果HPV阳性了，发生CIN1的机会是HPV阴性的3.8倍；如果HPV阳性，发生CIN2和CIN3的机会是HPV阴性的12.7倍。即HPV阳性对于预测不同级别CIN的发生是有意义的。

33.HPV检测与ASCUS和LSIL分流（3）
这个数字很好。大夫会告诉ASCUS的患者要随诊，但在细胞学复查中会有四分之一的病人失访。你告诉她ASCUS是一个意义不明的病变，她可能不重视，不来了，也可能她非常可怕，心里非常焦虑，可是如果你给她做了HPV检测，她失访率就很低了，她来接受你的检查。所以ASCUS诊断之后，做了HPV检测，如果是阴性，12个月后复查就行了，如果是阳性，做阴道镜检和活检，这是对付低级别的或者是ASCUS的一个很好的分流的方法。

34.HPV感染之相对危险率
这是不同的HPV的负荷在不同级别的CIN发生的相对危险的一个图，可以看出，不同级别的CIN和HPV的负荷是有关系的。高负荷的HPV感染容易促成高级别的CIN。

35.HPV病毒负荷与CL之转归
HPV感染之后，它的负荷是有意义的，如果它继续的高涨，而不被消除的话，就可能产生高级别的CIN，除非是HPV的负荷下来，那么它就可以转化为一个没有子宫颈上皮内瘤变的状态。

36.HPV检测与CIN治疗后随诊（1）
第三个用途就是随诊。对于CIN合理的，成功的治疗率可达到90～95%。这句话很重要，如果你经过治疗之后，随诊HPV是阴性的话，无瘤生存率可到100%；如果是阳性，就只有56%。所以各位要知道，一定不要忘了做了锥切等治疗后一定要重复一个HPV检测，如果HPV继续阳性，就提示有残留或是重复感染；如果是阴性，说明治疗很成功。患CIN的病人经过治疗之后，再发生宫颈上皮瘤变的机会还是正常人的5倍之多，所以仍然是一个高危的人群，仍然是非常值得关注监测的对象。危险来自治疗不当，比如残留，或是疾病复发，因为它可能多灶性。但切缘是否“干净”也并不是预测的良好指标。我们看切缘干净是不是可以很放心呢？当然比较放心，但也不能绝对放心，所以还要继续随诊，包括HPV的监测。

37.HPV检测与CIN治疗后随诊（2）
监测的时间，我们现在喜欢这样，你做了锥切或是做了物理治疗以后，一般三个月来复查一次，一般做了治疗一个月后来看看宫颈成型好不好，或者是做了激光之后宫颈的修复怎么样，一般这时候做细胞学或是做病毒学意义都不是很大，白细胞有很多变形，不太准确，HPV也不好辨识，一般我们在3个月的时候要重复细胞学或是HPV检测，然后再进一步过半年或是一年来检查。最佳的时间是6到12个月，太早了意义并不是很大。

38.HPV检测与CIN治疗后随诊（3）
这是江西李大夫的一个报告，比如说一个LEEP刀做了以后，原来是三百多，后来就转到平均16.2了；做了CKC以后，术前是336.1，术后降到13.9。应该说，半年左右，有相当的多数HPV检测会下降。所以我们一般都是在三四个月来重复HPV的检测，不能太早，也不应该太晚。

39.HPV检测与CIN治疗后随诊（4）
这是一组报告，有11例的研究复习，有900例各级别CIN，有相当多数是很成功的治疗，也有一些有残留或复发，HPV检测阳性率很不一样，有残留复发的有非常高的比例HPV检测是阳性的，所以一定要特别的注意。我想我们应该在门诊再做一点研究，看看我们经过治疗以后，HPV下降的规律是什么。可以分为不同的情况，比如说，做了激光物理治疗的，做了锥切的，包括考虑它们原来CIN1、2、3病变的不同，看看我们进行HPV检测的时间，看看HPV负荷下降的情况。这是一个很好的研究，目前还没有一个很好的报告。

40.HPV感染的处理（1）
最后我们来讲HPV感染的处理。HPV感染在育龄妇女中是很常见的。HPV可以被清除，或稳定，或引起上皮内瘤变或宫颈癌。如果仅仅是HPV阳性，而细胞学是阴性的话，是可以不处理的。所以不是说HPV阳性，就一定给人做什么处理，当然你给她点淑润什么的也是可以的。

41.HPV检测与细胞学检查流程图
一个基本的guideline是这样的，如果HPV是阴性，细胞学也是阴性，一两年查一回是没问题的。如果HPV阳性，细胞学阴性，即只有HPV感染，没有细胞学改变，一年查一回，因为一年内70%可能被清除，两年内90%被清除，所以这合理。有人认为如果HPV负荷很高，宫颈也不太好，做个阴道镜检查，我认为也合理，所以这里（图上）拐了一个小道过来。无论是HPV阴性还是阳性，只要细胞学是阳性，特别是LSIL以上，应该做阴道镜检查及其他的一些检查。

42.HPV感染的处理（2）
这句话很重要，没有一个药现在能够治疗HPV感染。目前的药物都不是直接作用或能消灭HPV的。一些药物可以改变阴道环境，（这我写得算是比较谨慎了，省的有人说淑润一点用都没有。）或改善上皮修复或消除炎症，或增加机体免疫能力等等，是否有益于HPV清除尚无定论，至少效果是有限的。

43.HPV感染的处理（3）
因此我们目前的方针就是“治病”即“治毒”，也就是通过治疗CIN来治疗HPV感染。治疗由于HPV感染造成的宫颈上皮内瘤变,就是帮助病人来清除HPV感染。因此我们怎么来治疗子宫颈上皮内瘤变，我们有很多诊断流程，基本按这个做，应该没有错。有了这个诊断图，有了这个处理图，有了刚刚给大家讲的HPV感染的处理图，按照这三个来做，就是帮助患者来清除HPV的感染。

44.HPV infection与精神心理
这里涉及到一个精神心理的问题，因为我们说绝大多数的HPV感染是通过性传播，这样就会形成一个难言的负面的心理作用，是不是她的性伴如何如何，或她如何如何。为了解除这个心理负担，我们说话要稍微谨慎，就是说多数是性传播，也不能排除其他的途径。我个人认为其他途径可能有，但并不是主要的。我不认为一次握手能有多少负荷的HPV能够到那儿去。但是我们还是认为，HPV状态不能表明病人或者其性伴是否忠贞。因为HPV感染是比较普遍的，是可以消退的，也不一定都能变成癌，变成癌的机会只有2%，或不到2%。但是，HPV感染的预防依然是十分重要的。

45.HPV感染的处理（4）
那怎么办呢？没有好药，又要预防，就有疫苗出来了。下面将专门讲讲疫苗。疫苗现在炒得很热，大家从网上各种渠道得到信息，包括病人来问。疫苗包括预防性疫苗和治疗性疫苗。现在比较成功的主要是预防性疫苗。

46.关于处理与治疗（5）
预防性疫苗是当年非常重要的一个事件，它是用无感染的L1病毒颗粒，实际是叫类病毒颗粒（L1 Virus-likeparticles），来接种传代。它实际上是在一个外壳蛋白上的抗原，能使人体产生中和抗体，因为无病毒DNA，所以不致病。可以让病人产生很强的抗体，差不多是自然感染者产生抗体的四十倍，因此它有比较强的预防HPV感染的能力，所以叫预防性疫苗。

47.Merck & CO——GARDASIL TM(加德西)
有两大体系进行了很好的试验，一个是大家所知的美国默克（Merck），他的疫苗叫加德西，已经在中国做工作。一个是葛兰素史克（GlaxoSmithKline），他们这两个都在非常积极的在中国活动，找专家们来进行宣传。美国Merck有4种疫苗，有高危型的16和18，也有低危型的6和11，都做了至少两年以上的很大组的临床试验，都有100%的预防效果到5年的保护。这个加德西也在做，他们从小孩开始做。另一个就是GlaxoSmithKline，我们在上礼拜刚刚与之一道开会。有33个国家，主要是HPV16和18，为什么都33个国家里没有中国呢？中国不让参加，不是中国的学者不参加，而是中国的政府不让参加。这参加有很多好处，参加后他在到中国来就简单了，现在这些东西还不能直接到中国使用，他还得经过中国的SDA，还需一个过程。不要看现在炒得很热，真正在中国应用还得几年之后。不要因为现在有的病人说你给我弄点疫苗嘛，没那么容易，上美国去买吧。这个图很好看，GlaxoSmithKline说他的疫苗对31型和45型有交叉保护，我们看看那个亚型的树，这两个都比较靠近它两个，所以把它俩也稍微保护了一下。

48.Priorities for HPV Vaccines:HPV Distribution in Invaseve Cancer in China
这是我们常用的16型和18型基本上cover了百分之七十五到八十，它的疫苗可以保护这么多，但是中国有相当多数的58，甚至有人说这58可能将要比18还要多（现在还少），特别是长江以南。因此疫苗在中国就会有一定的问题。乔友林的报告里也说58挺多的，这对Merck和GlaxoSmithKline都是一个刺激。其他的比较多的，比如说52，台湾、日本挺多，中国52不太多，也不少。31和45，GlaxoSmithKline说他也能够cover进去，那也不错。

49.Theoretical impact of a bivalent HPV 16 & 18 vaccine
看一下这疫苗，它能够给予相当的保护，随着时间的推移，比如说ASCUS、LSIL、HSIL和70%的宫颈癌是可以得到预防的，减少它的危险性的作用还是有的。

50.HPV类型
这是很好的一个图，大家可以看见。这是16这一区，这是18一区，这旁边有个31，这旁边有个45，这就是为什么说16、18型可能会对31和45有交叉保护作用，这跟它们靠近有关系。这是一个很好的HPV亚型的树。

51.疫苗
疫苗。最“有出息”的抗癌疫苗。以前总说生物治疗，其实最“有出息”的是HPV出来后。人类抗癌斗争的里程碑。预防性疫苗10～20年方能确切显现效果。比如说9岁的小孩，在美国开始用了，用到29岁才能知道确实效果，那39岁呢？49岁呢？所以还存在很大的问题。像我们种牛痘，我们吃小儿麻痹糖丸，这都是非常成熟了。所以对于HPV疫苗，用太晚了，如25岁开始用，可能已经HPV感染了，就一定是HPV阴性使用才叫预防，HPV阳性用不用就很难说。即使HPV阴性，自己也不清楚是不是已有了“癌损伤”。所以一定要比较早。HPV疫苗的效果取决于医学家和公众对其接受性、时间选择和相关价格……你看，接受性、时间选择，到底9岁？8岁？中国人几岁开始用？不知道。9岁小孩用吃疫苗，她妈就不干了，是吧？相关价格，价效比有争议。宗教反对，他认为这样麻烦了，我们这一代本来已经很乱了，现在一吃疫苗就天下大乱了，我看不见得，你不吃也乱。

52.宫颈癌&HPV疫苗
我们说宫颈癌的预防是全方位的，包括预防、早期检测和筛查，治疗和减轻痛苦。所以疫苗很重要，它也是所有成功战略中的一个组成部分。不能说有疫苗了，大家就什么都不顾了。有了疫苗后，筛查依然是重要的。我们只是说，把疫苗接种做为宫颈癌控制的一个部分。

53.2006～2016是HPV疫苗的时代
这很重要，就是EUROGIN提的口号，在今年3月提的口号，叫做从现在开始的10年就是HPV疫苗的时代，成为全球宫颈癌防治策略，人类抗击癌瘤的重大突破性战役。三个P，要有创造整体水平的政策动议（Political movement）；要有伙伴合作关系（Partnership），你看人家试验都是33个国家；要有众多的人员参与（Participates）。这样才能把这场战役打好，才能迎接这个时代。

54.THE NEW STANDARD OF CARE: WIDESPREAD VACCINATION AND SIMPLIFIED SCREENING
这个图很好看。这是一个正常的子宫颈。这时候没有HPV感染，我们给它疫苗，这叫一级预防，这是真正一级的预防。如果它有HPV感染，经过差不多一年，为持续性感染，没有被清除，可能发生CIN1；当然也可能被清除，CIN1本身也可能被转化。但在过两年或更多年没有被清除，那么就可能发生高级别的CIN，CIN2或CIN3，但这个期间还是可以预防，因为还没有到癌，我们讲的癌是宫颈浸润癌。我们可能大量的工作还是在这儿，这叫二级预防，临床没有癌的阶段。等到这儿（Cancer）以后那就转给沈铿去做手术。所以现在我们有一级预防，有二级预防，都是全方位的，现在疫苗我们还没有开始应用，不过这是一个新的战役开始了。

55.妇科医师的关键作用
妇科医师的责任是什么？推荐妇女接种疫苗。进行疫苗接种。在什么时候呢？1.青少年女性要求避孕时，这不是很好的机会吗？人家小孩挺好的，你说给你疫苗吧，这成什么话。她来接受避孕了，说明她已经有性生活了，这时候可以开始。2.成年女性参加宫颈癌筛查的时候，如果她HPV阴性，也可以接受疫苗。另外在筛查的时候来监测疫苗接种的效果。要建立一个包括HPV疫苗接种的筛查规范。沈大夫再下一个项目应该是包括了HPV疫苗了，不仅仅是一个TCT，不仅仅是一个HC2检测了。规范包括：已接种疫苗妇女出现异常宫颈涂片的检测与处理，她都已经打疫苗了，又出现了不正常，这怎么办？另外就是HPV检测/确定类别的作用。现在麻烦了，中国有相当多数是HPV58，中国人是否再搞一点自己的疫苗？不知道。

56.什么是决定是否推荐接种HPV疫苗的最重要因素？
什么是决定你是否推荐接种HPV疫苗的最重要因素呢？按照重要性分等是这样的，最重要是专家组要设立规范，在中国，Merck也好，GlaxoSmithKline也好，到底在中国从什么样的年龄怎么样来开始用这个疫苗，由专家来讨论。专家讨论还不够，一定要有一个政府官方建议来实施这个东西。紧密的合作伙伴。您的个性化决定。有人说开始先给那些性工作者先用，若她已经感染了还不能用，你测她还不一定对，也不能先给人用以后再做性工作者。

57.
下面有几点很重要的提示。宫颈癌的预防目前仅部分地依靠筛查手段，我们做的还很不够，尤其像我们这样的大国。筛查当然很重要，但它不能发现所有的癌前病变或癌。那些不参加常规普查的妇女发生宫颈癌的危险增高5倍甚至更高；假阴性率也占较大的比例，这是很沉重的问题。由于设备的昂贵和处理困难，用传统的Papsmears还是在很多地区应用着。TCT、HC2的检查在一些发达地区也只是刚刚开始，所以整个宫颈癌的筛查也是很大的任务，有人老是吹很大的口号，我们现在要筛查一亿人，筛查一亿人得要多少钱啊？所以还是很不容易的。比如我们的PCC项目，我们只能说我们cover了24个省，相当于两亿人口的居民区，并没有筛查两亿。我们做得不错，有60多万人得到了一个Papsmears抹片的筛查，但是后面的处理又很不规范，所以宫颈癌的筛查、宫颈癌的防治还是非常的重要。

58.
HPV16和18的疫苗的接种将成为一种新的有效的预防保护高危妇女的手段，疫苗亦正在应用发展中。疫苗接种与筛查并行比单项筛查能降低罹患宫颈癌的危险，亦能减少筛查中异常涂片的数量。在与疫苗接种并存的若干年里，进行筛查依然很重要——很多不同类型的HPV均可以致癌，目前的疫苗也不能涵盖所有致癌的HPV。这就是我们面临的状况。

59.
公众仍普遍缺乏HPV与宫颈癌的基本知识，所以各位今天听我们一起来进行公众的宣传。HPV的普及了解能提高HPV疫苗的接种率。相信政府与医疗机构（推荐机构或专家）亦是至关重要的，我们相信政府。

60.Vaccine是本世纪最重要的医疗事件之一
HPV疫苗是本世纪最重要的医疗事件之一。它有一个从认识、认知到认可的过程；我们现在到哪了？认识。有一个从政策、政治到政府的过程；我们现在到哪了？哪都还没到呢，没政策。有一个从实教、实施到实效的过程。我们现在到哪了？实教。同志们看看，我们现在刚开始认识，还没有政策，刚刚开始实教，所以路还很长。

61.宫颈病变新世纪防治“四化”
怎么办呢？新世纪我们对宫颈癌的防治进行“四化”。第一个，液基细胞代替传统的Pap smears。第二个，用TBS分类代替传统的巴氏分类。第三个有了HPV DNA的检测，来推广它应用它。第四个，我们期待着、我们准备着疫苗的应用。

62.AOGIN
这是AOGIN。