苏州阳澄湖半岛度假区:常规导联对后壁或右室心肌梗死的诊断价值 | 创新医学网

发表时间：2010-1-22 14:49:53 来源：创新医学网推荐

常规导联对后壁或右室心肌梗死的诊断价值
王  刚  郑艳艳130000吉林省长春市朝阳区人民医院电诊科
急性心梗是由于冠状动脉突然阻塞，使依靠这支冠状动脉供给血液的心肌因缺血损伤，以至于坏死。心电图可以呈现相应的T波，ST段以及QRS波群的系列改变，因此心电图检查对于急性心梗的诊断有极大帮助，尤其是对于常见部位心肌梗死的定位及诊断，通过心电图显著而特异的改变，不仅可以尽早、尽快地发现早期心梗并准确判断梗死的部位，对病人的及时治疗与预后也起着非常重要的作用。
但对于急性心梗合并后壁或右室梗死时，许多全科医师就很迷惑了，不知如何分析判断，尤其当患者病情危重，反复翻动身体对患者的病情不利时，该不该加做后壁导联更是一个需要尽可能准确判断的问题。因此随着近年来后壁与右室心梗的发生率日渐增高，怎样能通过常规心电图尽早发现后壁与右室心梗就显得尤为重要。为进一步探讨常规心电图对后壁和右室心肌梗死的诊断价值，特将我院2000年以来19例后壁或右室心梗的病例进行回顾性分析如下。
资料与方法
2000年1月～2009年1月收治急性后壁或右室心肌梗死患者19例，男13例，女6例；年龄46～80岁，平均59岁。发病时心前区剧痛11例，头晕7例，左肩痛3例，咽痛2例，突然休克1例。 
资料采集方法：入院后行心电监测2～7天，所有病例除常规检查12导联心电图外，均加作V7、V8、V9、及V3R、V4R、V5R导联，并观察心电图动态变化，前12小时内每2小时记录1次，第12小时到第24小时每6小时记录1次，第2～7天每12小时记录1次，1周后每天记录1次。同时连续测定心肌酶谱，全部病例血清酶均升高，有4例急性期后做冠状动脉造影检查证实。
结  果
梗死部位，单纯后壁心肌梗死者3例，急性正后壁合并下壁心梗者16例，其中同时合并右室壁梗死者3例。
讨  论
心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。合并后壁心肌梗死：后壁可由回旋支动脉供血，也可由右冠状动脉供血。右冠状动脉闭塞是后壁心梗最常见的原因，而且几乎总是并存下壁急性心梗，这是因为右冠状动脉通常为优势型，其分支往往向下壁供血。
因为V1-3是V7-9的镜面像，故当后壁心梗时，后壁导联出现的Q波在V1-3导联上反映的是高R波，早在1964年Perloff观察RV1升高者占75%，R/S＞1占75%，因此当V1-3导联上R/S＞1，及T波高耸时应加做后壁导联，尤其当RV1有动态改变时意义更大。此外急性期V1，V2导联还可出现ST段下降，最大下移大于或等于2mm，对于诊断后壁急性心梗特异性达90%之多。本组病例中15例出现此改变。
当V4～6导联出现q波异常加深时，尤其在第2次心电图检查时应加做后壁导联，若后壁导联V8导联q波电压大于1/2R波电压，V9导联q波电压大于R波电压，并且有ST段的动态改变时则高度怀疑后壁心肌梗死。
   右室心肌梗死：右冠状动脉的右心室边缘支向右心室供血，右心室中部也可部分由左冠状动脉的小分支供血，而右心室边缘支近侧闭塞是绝大多数右心室急性心肌梗死的原因，而且右室与左室下壁通常同由右冠状动脉供血，所以右室梗死几乎都合并下壁及后壁梗死。右室梗死近年来的发生率逐渐提高，临床表现为低血压，少尿，表情淡漠，反应迟钝，有严重的右心功能障碍，常并发房性心律失常。因此有下壁或后壁心梗时，或在有心律失常时要考虑右室梗死的可能，可在心电图加做V3r～5r导联，如果ST段弓背向上抬高≥0.1mV，则可以诊断右室梗死，其中V4R的敏感性为93%，特异性为93%。本文中合并右室梗死的3例患者中均出现此三个导联抬高，且呈动态改变。
常规十二导联心电图改变：虽然右室梗死可根据右室特征性改变作出诊断，但右室非常规导联，且改变为一过性，持续时间较短，所以探寻常规心电图改变非常重要。近年来各种杂志书籍报道如右室梗死合并下壁心梗时，Ⅲ导联ST段抬高的程度大于Ⅱ导联，对诊断右室心梗的敏感性为80%，特异性为85%。此外，I、avl、V2～4导联中，有2个以上导联ST段下降＞0.2mV，为右室心梗的镜像变化。V1导联ST段抬高，V2导联ST段下降被认为是右室心梗的另一特征。V2导联ST段下降与avf导联ST段抬高的比值≤50%，也被认为是诊断右室心梗的重要指标。本组3例右室梗死心电图均不同程度满足上述几点。
在诊断后壁与右室心肌梗死的众多方法中，心电图可以说是简单而又实用的客观诊断手段，我们可以通过常规12导联的心电图改变，发现合并后壁或右室心梗的蛛丝马迹，利用这些征象尽早做出诊断。而且近年来，下壁急性心肌梗死同时并发后壁及右室梗死的病例不在少数，当有下壁心梗者，在第1次接诊时条件允许必须加做V3r～6r和V7-9导联及早明确右室及后壁心梗的诊断。如果医生在首次接诊心脏病患者时注意以上几方面，再通过进一步实验室检查就会提高对合并后壁或右室心梗的诊断准确率，同时能尽快争取更多的时间为患者对症治疗，使患者的预后良好。
参考文献
1  刘延玲,熊鉴然,等.临床超声心动图学.科学出版社,2001,7:652.
2  黄宛.临床心电图学.人民卫生出版社,1998:69-70.
3  Perlofflk.The recognition of strictly posteior myocardid infarctionby conventional scalarelectro cardiography.circulation,1964,30:706.
4  力飞.急性正后壁心梗56例心电图变化特征.急诊医学.1994,3:16.
5  Tephen W.Smith.急性心肌梗死心电图快速判读.天津科技翻译出版公司,2004,1:176.