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王永钧从风湿论治慢性肾病的经验
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--------------------------------------------------------------------------------王永钧从风湿论治慢性肾病的经验
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--------------------------------------------------------------------------------□ 裘 怡　　关键词　慢性肾病　从风湿论治　王永钧
　　
　　导师王永钧教授从事肾病临床50年,认为慢性原发性肾小球疾病(简称慢性肾病)的证候大多虚实兼夹,而“风湿扰肾”是常见而重要的病因、病机,且是加速病情进展的危险因素。现将王师从风湿论治本病的经验介绍如下。
　　
　　1　风湿扰肾证的理论溯源
　　
　　虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载,但早在《内经》之“评热病论”、“奇病论”、“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载,提出肾风是以病因为风(湿)、病位在肾、临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。《内经》虽仅提肾风,但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。《金匮要略》首先提出“风湿”证,并创制防己黄芪汤,开创了祛风除湿以消水肿的先河。《中藏经》曰:“肾风之状,但踞坐而腰脚重痛也”,《诸病源候论》云:“风邪人于少阴,则尿血”,这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论,《时病论》日:“治湿之道非一,……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者,譬如清风荐爽,湿气自消也”,为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。近贤章次公先生提出:“至于肾风一词,顾名思义,似乎古人也能知道这些水肿的症状,是和肾脏有关联的”。由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇,认为肾风病是在。肾气亏虚的基础上,感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。王师则在此基础上,提出本病可表现为肾气阴两虚(肾虚)、风湿扰肾(风湿)、肾络瘀痹(瘀痹)、肝风内扰(肝风)、溺毒内留(溺毒)五证,指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在,而且还是致肾虚、肾痹,促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿证候,对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的,并为此探索了专方、专药。
　　
　　2　风湿扰肾证的病因病机
　　
　　2.1　风湿外袭:“风者,百病之始也”,故风邪袭人,可侵害不同的脏腑组织,发生多种病证。IgA肾病多在发病前有明确的外感史,有咽痛或乳蛾、喉痹的发生,这亦是风邪外袭的证据。风邪犯表,常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合,形成各种复合证候。湿为阴邪,易袭阴位。肾为阴中之少阴,位居下焦,是湿邪易犯之处。《素问·至真要大论》日:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉”,说明湿邪是“肾病”的重要病因。今风湿二邪兼夹为病,循经入里,内舍于肾,则肾病生焉。
　　2.2　风湿内生:慢性肾病气阴两虚证,以肾阴虚偏甚者,往往出现水不涵木,出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现,此即为内生之风,所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。张锡纯曾说:“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏,故二便之通行、相火之萌动,皆与肝气有关,方书所以有肝行肾气之说。”若肝行肾气太过,使肾失封藏,诸症蜂起。内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。罗东逸在《名医汇粹》中说:“肾气温则客水亦摄而归真水,肾气寒则真水亦从而为客水”。这里的“客水”即为内生之湿邪。若肾气亏虚,气化无权,则津液代谢不循常道,湿浊内生。
　　内生之风湿与外感之风湿同气相求,常内外合邪为患。湿本滞重而性粘,发病较慢,但与风邪相夹,湿借风力则善行而多变,风借湿势直袭于肾,则缠绵难愈,导致疾病呈现慢性进展的过程。
　　2.3　风湿合邪,内扰于肾:肾主水,司开阖,为调节和维持水液代谢平衡的主要场所,所以风湿扰肾,肾失气化,开阖不利,可发生尿少、水肿等症。同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能,则使所封藏的精微随尿泄漏,出现泡沫尿,尿检可见蛋白和红细胞阳性。风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行,久而致肾络瘀痹。若风湿与痰瘀相互胶结,则形成肾内微瘕积。故王师认为风湿内扰于肾的病机演变规律是:风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能(肾风、肾虚)一久病人络,久闭成痹,导致肾络瘀痹及肾内微瘕积形成(肾痹)→由体及用,肾的气化功能进一步衰减和丧失(肾劳)→病证进展,终致湿浊溺毒内留,甚而累及肾外多个脏腑。
　　
　　3　风湿扰肾证的辨证依据
　　
　　传统中医对慢性肾病症状的描述以“水肿”最多,但水肿不一定是肾病,肾病不一定有水肿。王师在临床实践中发现几乎所有本病患者均出现尿中泡沫增多,且不少患者是以此现象作为首发或唯一症状。若将泡沫尿进行尿常规或尿微量蛋白检查,可发现有不同程度的尿蛋白,伴或不伴红细胞;若有大量泡沫浮于尿容器表面而历久难消者,尿蛋白定量多≥1.0g/24h。大量泡沫尿者,因尿中蛋白丢失过多,血白蛋白水平可因此降低,从而出现水肿。由此可见,在慢性肾病中,泡沫尿不仅是慢性肾病最具特征的症状,而且还是某些患者的唯一症状,也可以是发生水肿和导致病情加重的原因。
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　　王师认为,在进行传统中医辨证的同时,应当利用现代科技如生化、病理、B超等检查手段所获得的客观信息,以拓展“四诊”的广度、深度和内涵,提高对疾病的认识。据此,宜从下列线索采集慢性肾病风湿证候的辨证依据:主症:泡沫尿,尿蛋白定量>1.0g/24h,或兼有多形性红细胞尿,甚或肉眼血尿;次症:①水肿;②腰困重痛;③皮肤瘙痒;④恶风;⑤祛风湿药治疗有效;⑥血肌酐从原先稳定的水平发生变动,升高;⑦肾病理出现各种活动性指标,如细胞增殖及间质炎性细胞浸润加重,细胞性新月体,足突融合等。舌脉:脉弦或弦细而滑,苔薄腻。并提出风湿证候确立标准是:①符合主症,同时具备次症一项或以上;②仅符合主症,但可排除其他证候者;③泡沫尿,尿蛋白定量在0.5~1.0g/24h之间,但经补肾、固肾治疗后,疗效欠佳,亦可视同风湿扰肾证的主症进行辨治;④兼夹其他证候,则可称××/风湿二联证。
　　
　　4　风湿扰肾证的治疗
　　
　　治疗风湿扰。肾证,祛风除湿自然是治疗的当务之急。但祛风除湿之药,味苦辛者居多,且多数有不同程度的毒副反应,故使用时应严格遵循“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药”,以安全、有效、可控为选药原则。王师根据祛风先养血、治湿先健脾,治风先治血、血行风自灭,气为血帅、气行血行和气行湿行等中医传统理论,提出慢性肾病风湿证与气血相关的理论,创复方积雪草Ⅱ号方:积雪草、生黄芪各30g,当归、桃仁各10g,制军3~10g;另服雷公藤多苷片30~60mg/d。加减防己黄芪汤:汉防己、仙灵脾各15g,生黄芪、茯苓、薏苡仁各30g,苍术、白术各10g,青风藤10~30g。前方益气养血行瘀、祛风除湿,着眼于风湿与荣血的相关性;后方益脾肾、助气化、祛风除湿,着眼于风湿与气化的相关性。临床应用时,二方亦可一起配伍应用。临床常用的祛风除湿药物有穿山龙、鬼箭羽、稀莶草、肿节风、伸筋草、青风藤、萆薜、海风藤、羌活、独活、老鹤草、威灵仙、白芍、薏苡仁等。有时亦用提取物,如雷公藤多苷片、盐酸青藤碱缓释片、火把花根片、白芍总苷胶 囊等。
　　雷公藤是临床应用较多的祛风除湿药之一,王师应用的院内配制含雷公藤的复方,都选择雷公藤去二层皮的根心木质部分入药,浓煎2小时,成人日用量控制在20g之内,初用时每周监测血常规、肝功能,观察其可能出现的肝损伤与骨髓抑制,如无异常反应,则可每2~4周复查1次,对需连续应用3个月以上者,还应重视其对性腺的抑制。若不用含雷公藤的复方,则用其提取物——雷公藤多苷片,成人剂量为1mg/kg/d,确需用双倍剂量者(2mg/kg/d),虽可提高药效,但毒副反应也增多,所以更应控制用药疗程,并严密观察。在雷公藤治疗获效后,可逐渐减量,有的患者仅用10mg/d仍有利于维持缓解,这可能与近来研究发现的雷公藤红素在纳摩尔级浓度时仍有抗炎症的药理作用相关。
　　
　　5　病案举例
　　
　　罗某某,女,39岁。患者头昏、腰酸、乏力、泛恶、尿有泡沫7个月。查尿蛋白卅,红细胞0~2/HP,血压190/120mmHg,血肌酐(CRE)139umol/L,在当地医院应用苯那普利、硝苯地平、可乐定及补肾固肾中药,血压降至140/90mmHg,头昏、泛恶明显改善,但余症未减,且CRE逐步增高,乃转至我院。入院后查尿蛋白定量0.52g/24h,CRE168umol/L,尿酸(UA)451tumol/L,肾小球滤过率(GFR)41.07ml/min/1.73m2。肾病理诊断:IgA肾病,增生硬化型。苔薄,脉细。证属肾气阴两虚兼风湿扰肾。在上述西药治疗的基础上,加服复方a-酮酸及复方积雪草Ⅱ号方加减:生黄芪、旱莲草、积雪草各30g,怀山药、川芎、金樱子、女贞子、当归、白芍、桃仁各10g,制军3g,干地黄20g,每日1剂。雷公藤多苷片30rag/d,分3次于饭后吞服。治疗1个月后,血压110~120/80mmHg,尿常规阴性,CRE89umol/L,UA399umol/L。效不更方,续服1月后,去可乐定,处方:生黄芪45g,积雪草30g,桃仁、当归各10g,制军3g,问日服1剂,雷公藤多苷片服2周停2周,治疗6个月后停服雷公藤多苷片。至今观察7年,自觉无不适,尿常规持续阴性,CRE在93~123umol/L之间,GFR69.40ml/man/1.73m2。
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