刘少奇故居心得体会:腰椎间盘突出症的诊治误区及对策（转） - 花恋蝶的日志 - 网易博客

腰椎间盘突出症的诊治误区及对策（转）

脊骨矫正 2010-03-31 08:17:03 阅读130 评论12   字号：大中小 订阅

腰椎间盘突出症是骨科、针灸科、康复科的常见疾病，由于病因病理复杂，临床有非手术、手术、介入等治疗方法，但是临床疗效各家报道差异较大。原因何在?笔者认为是对该症的认识、诊断以及治疗方案适应证的选择方面存在误区。笔者就此问题结合临床心得并复习文献概述一下腰椎间盘突出症在诊断治疗上可能出现的几个误区及对策，以抛砖引玉，供同道参考。
　　
　　1　诊断误区
　　
　　1.1　对腰椎间盘突出症的定义及病因病理认识不足
　　腰椎间盘突出症系腰椎间盘退变后凸起或破裂，压迫脊神经根或马尾神经，引起腰痛、下肢痛或膀胱、直肠功能障碍。由于急慢性损伤、受凉等因素，在腰部椎间盘变性、纤维环破裂的病理情况下，其内的髓核连同残存的纤维环和覆盖在环上的后纵韧带组织突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。重在“症”字，没有“症”或“征”的突出是不算的，腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出是两个不同的概念。腰椎间盘退变是人的正常的生理现象，据文献报道正常人有20％>30％腰椎间盘膨出或突出，但发生坐骨神经痛的不足2％，只有当腰椎间盘突出压迫神经根及脊髓或突出的髓核组织释放多种细胞因子及炎症介质引起较严重的坐骨神经痛、进行性神经功能损伤或马尾神经综合征时才能诊断为腰椎间盘突出症。
　　有些医生未能正确认识腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症，认为病人有腰腿痛，CT报告提示腰椎间盘突出或膨出，就诊断患者患有腰椎间盘突出症。其实腰椎间盘突出症表现的腿痛主要是突出物压迫、刺激神经根所致的根性放射痛，其范围大多越过膝关节，到达小腿、足部外侧，而引起下肢部位的感觉、运动、反射等改变。这种病变表现与其他原因导致的干性神经痛、丛性神经痛、脊髓病变及脊神经后支病变的腰腿部表现有本质的区别。如果没有明确的坐骨神经痛、直腿抬高试验阳性或加强试验阳性，无明确的腰神经根支配区域感觉减退或异常，或虽长期患有腰腿痛而无阳性体征，同时也无进行性下肢肌力减退或肌肉萎缩，而只有腰痛及CT提示腰椎间盘突出，这类病人可认为患有与腰椎间盘突出有关或其他疾病，而非腰椎间盘突出症。笔者在临床发现有把阔筋膜张肌损伤和第3腰椎横突综合征诊断为腰椎间盘突出症，而这3种病治疗方法是有区别的。因此要根据当时的临床症状进行诊断，然后选用相应的治疗方案。
　　
　　1.2　孤立、盲目对待影像资料
　　过分强调和依赖影像学诊断作为确诊依据随处可见。随着各级医院CT、MRI的普及与应用，为临床工作者正确诊断腰椎间盘突出症提供了良好的条件，但若忽视临床的体格检查，是很错误的作法，尤其对于中老年人来说，腰椎间盘会出现不同程度的退行性变，没有临床症状的诊断是不妥当的。临床医生诊断时常受习惯性思维的影响，腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，最典型的临床表现是腰痛伴有下肢外侧放射痛，时间一长，对腰腿痛的患者都认为是腰椎间盘突出引起的。因此，在对腰椎间盘突出症患者分析CT、MRI为主的影像学结果时必须与病史、症状、体征密切结合，并且应以病史、体征为主，才能做到定性、定位诊断的相对统一。腰椎间盘突出症的CT、MRI表现与症状体征有有限的规律性，椎间盘膨出程度在2mm以下，没有症状；椎间盘膨出超过2mm，硬膜囊前脂肪间隙消失，临床出现症状。因此制定方案前严格规范的查体及患者的症状是最重要的，其重要性大大超过了各类影像学检查。除忽视临床症状与体征外，由于x线片不能直接提供“突出”的影像征，亦被误认为可以省略，而直接采用CT或MRI检查，这就是为什么“下腰椎做了CT，而遗漏了上腰椎结核”“腰椎做了MRI，而漏诊了脊椎畸形或小关节病变”的原因。
　　
　　1.3　缺乏对相关疾病的鉴别
　　在临床中引起腰腿痛的疾病除腰椎间盘突出症外，还有其他疾病也可引起与腰椎间盘突出症较为相似的症状及体征。比较常见的有：①坐骨神经盆腔出口狭窄综合征，是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经走行的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍，起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史；②臀上皮神经卡压综合征，臀上皮神经来源于L1>L3脊神经后支的外侧支，临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿，在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点；③第3腰惟横突综合征，第3腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见；④退行性脊柱炎；⑤腰肌劳损；⑥肿瘤及瘤样病变；⑦脊髓血管畸形；⑧骶髂关节病变；⑨非骨科疾患。只要结合病史、体征、影像、实验室检查，鉴别诊断并不难。由于诊断不同，治疗方法和效果就各异。
　　
　　2　治疗误区
　　
　　2.1　思维混乱，方法不规范
　　由于诊断不准确，导致治疗方案不规范，用一种方法治疗所有的腰腿痛，或动不动就联合应用几种方法。各科片面夸大自己的作用，否认别的治疗方法，缺乏相互配合、取长补短、相得益彰的精神。腰椎间盘突出症的治疗方法很多，每一种方法都有其适应证，笔者主张个性化原则，针对于不同腰椎间盘突出的性质、程度、部位、时间、症状制定治疗方案。对于患病时间短、症状轻、影像学检查提示椎间盘膨出或突出的病例，经过中西医综合疗法和休息可治愈或缓解，或可以采用损伤小、恢复快的介入和微创方法治疗。对于经过系统保守治疗无好转或反复发作、严重影响工作或生活，CT或MRI检查提示为脱出型或中央型伴马尾神经损害者，则应果断地手术治疗。
　　对于不同类型的腰椎间盘突出症，应选择不同的治疗方法，以最佳的治疗手段确保成功率。不论采用哪一种方法，都应以患者疼痛是否解除、工作能力是否恢复、生活质量是否提高为标准，提高疗效。
　　
　　　2.2　忽视腰椎间盘突出症并发症的治疗
　　通常患有腰椎间盘突出症的同时还伴有其他影响因素，如棘上韧带、棘间韧带损伤，腰椎小关节功能紊乱，髂腰韧带损伤。临床上明确腰椎间盘突出症诊断的同时，要考虑到是否伴随有其他影响因素。只有全面系统地做到诊断准确，才能为进一步治疗提供客观上的依据，针对主症和兼症采用综合治疗的方法为患者解除疼痛。
　　
　　2.3　临床缺乏辨证论治
　　针刺和艾灸对腰椎间盘突出症的治疗有其他疗法不能替代的作用，根据临床表现分为血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚等证，治疗时缺乏辨证论治原则、固定取几个穴位、照搬别人的经验都是错误的。
　　
　　3 对策
　　
　　3.1　明确诊断程序和诊断标准
　　详细的病史询问和规范的体格检查是诊断的基本程序。有相当一部分病例，从病史特点即可初步诊断。通常认为椎间盘突出症主要诊断依据有：外伤或腰痛史，多见青壮年；腰痛伴下肢放射痛；受累棘突间旁侧明显压痛；患侧下肢存在感觉障碍，肌力减退，腱反射减弱或消失；神经根牵拉试验阳性；影像学检查证实椎间盘突出。定位诊断是根据不同神经根受压迫所产生的特有症状和体征而确定受压部位，是物理检查中最重要的环节，其重要性大大超过各类影像学检查。
　　影像学资料是诊断的重要依据，而且对于手术指征的确立和手术方案的选择具有特别重要的意义。但是，临床上常常出现过分依赖影像资料而造成的错误。从多项临床和基础研究看，X线片、椎管造影、椎间盘造影、CT、CTM及MRI在腰椎疾患的诊断中各有优势，不能相互取代。这里笔者强调的是，临床医生应该始终把临床症状、体格检查放在首位，切不可将影像学检查取代一切。影像毕竟是影像，并非完全表达病变的实质，更不可仅凭影像征象来决定手术与否。
　　
　　3.2　制定科学规范的治疗方案
　　包括手术和非手术方案。针对患者的具体情况，制定包括药物、针灸、牵引、理疗、心理等方面的措施，多与患者沟通，尽可能地得到患者的理解配合。
　　腰椎间盘突出症属于中医的“腰痛”范畴，针灸治疗该病有重要作用，主要以针刺为主，其次是电针、温针、穴位注射、小针刀、刺络拔罐、特种针疗法等。针灸取穴有辨证取穴，循经取穴，根据解剖、神经支配区取穴等方法，再配合牵引、理疗，效果很好。总之根据具体的病情、诊断以及相关的并发症，制定具体治疗方案，没有千篇一律的治疗方法。
　　张丙磊等对较多腰椎手术失败的病例整理其术前的病史和影像资料，发现有些病例根本不需手术。对腰椎间盘突出症初次发作、症状较轻、经非手术治疗可缓解者，对其工作和生活影响不明显以及腰椎间盘突出症影像学诊断不明确者，均不宜手术。
　　
　　3.3　重视功能锻炼
　　患者不论是否手术，一旦病情稳定，均被要求配合功能练习，主要是腰背肌的锻炼。患者术后24小时开始做下肢抬高训练，1周后进行腰背肌训练，3周后腰围保护或石膏固定后离床适度活动，3个月后恢复正常活动，逐渐恢复工作。
　　关于术后下床时间问题许多医者看法颇有异议，但对术后软组织和骨组织的修复而言，以卧床时间略长为稳妥。