前列腺癌
前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之一 发病率随年龄增长，80岁以上检查前列腺半数有癌病灶，但实际临床发病者远低于此数 前列腺癌发病有明显的地区和种族差异，据统计中国人最低，欧洲人最高 非洲和以色列居间，我国及日本等国家为前列腺癌低发地区，但无选择50岁以上男性尸检前列腺节段切片发现潜化癌病灶数与欧美相近 因此有人认为东方人癌生长比西方人缓慢，临床病例较少。另外前列腺癌与环境亦有关系
前列腺癌是由什么原因引起的？
前列腺细胞为何发展为癌的原因至今尚未明了 1985年美国报告认为癌基因是最重要的因素 病毒亦是可能的病因 性激素与前列腺癌的关系是众所周知的 青春期切除阜丸不会发生前列腺癌 抑制雄激素可使前列腺癌消除 有统计青春期性活动与前列腺癌发病相关 青春期性激素过多是助癌因素 统计证明前列腺癌有家族性发病倾向 在环境因素中 现认为镉对前列腺癌的脂代谢和功能重要 加拿大Alberta地区有一村庄前列腺癌发病率极高 其饮水中镉含量亦高 值得重视
前列腺癌有哪些表现及如何诊断？
前列腺癌起始时常无临床症状 仅能在体检时直肠指诊发现前列腺结节 前列腺癌起始于前列腺外周带 容易摸到 尿潴留和血尿可能和同时伴有前列腺增生有关 癌引起排尿困难和血尿时常属晚期 临床上有相当数目前列腺癌是前列腺增生手术标本病理检查发现的 亦有很多病例因转移症状就医
前列腺癌的诊断有三个要点：①原发肿瘤；②淋巴结转移；③远处转移
(一)原发肿瘤 直肠指诊发现前列腺结节 可通过tru－cut活组织检查 或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查 经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围 正常前列腺回声均匀 侵及包膜时界限不清 回声改变亦可由于炎症和结石所致 应予鉴别 CT 核磁共振(MR) 亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱 精囊 淋巴结的病变
(二)淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔－髂内链 实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯 临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结 位于髂外静脉内侧 沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结
淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR 但不能发现小病灶 淋巴造影可发现70％～90％的转移 但假阴性和假阳性较高 近年较少应用 最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术 即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结 作为分期比较精确 可以避免既往清除髂血管 闭孔 盆壁 髂前淋巴结后所造成淋巴漏 淋巴肿 下肢肿等并发症 因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散
(三)远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时 说明肿瘤已侵犯精囊 膀胱颈和淋巴结 并有远处转移的可能
骨转移常见 仅次于淋巴结 全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移 肺x线照相可发现肺转移 常为淋巴管扩散 结节状少见
血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关 但缺乏特异性 近年用放射免疫测定可提高其特异性 前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体 前列腺抗原测定有待提高其特异性 C期前列腺癌20％～70％有酸性磷酸酶升高 有淋巴结转移亦升高 如果持续升高则肯定有骨转移 血清酸性磷酸酶 前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降 是预后较好的象征 在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌 经前列腺导管排泄 前列腺癌时 癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻 酶吸收入血循环 以至酸性磷酸酶升高
通过以上检查 前列腺癌即可分期 文献统计A期占10％～20％ B期25％ C期25％ D期35％ 说明发现时半数以上已经不是局限的病变 临床分期常低于实际病变范围
前列腺癌应该做哪些检查？
血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关 但缺乏特异性 近年用放射免疫测定可提高其特异性 前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体 前列腺抗原测定有待提高其特异性 C期前列腺癌20％～70％有酸性磷酸酶升高 有淋巴结转移亦升高 如果持续升高则肯定有骨转移 血清酸性磷酸酶 前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降 是预后较好的象征 在包膜内的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺细胞分泌 经前列腺导管排泄 前列腺癌时 癌细胞产生的酸性磷酸酶无导管排出或导管被癌病变梗阻 酶吸收入血循环 以至酸性磷酸酶升高
前列腺癌容易与哪些疾病混淆？
前列腺癌是一种恶性疾病 应早期发现 早期治疗 因此必须与一些疾病相鉴别 以明确诊断
(1)应与前列腺增生症相鉴别：二者一般容易鉴别 但在增生的前列腺腺体中 有的区域上皮细胞形态不典型 可被误认为癌 区别要点是：增生腺体中腺泡较大 周围的胶原纤维层完整 上皮为双层高柱状 细胞核较前列腺癌患者的小 并居于细胞基底部 腺体排列规则 形成明显的结节
(2)与前列腺萎缩相鉴别：前列腺癌常起始于腺体的萎缩部 应注意鉴别 萎缩腺泡有时紧密聚集 萎缩变小 上皮细胞为立方形 核大 很象癌变 但这类萎缩改变多累及整个小叶 胶原结缔组织层仍完整 基质不受侵犯 其本身却呈硬化性萎缩
(3)与前列腺鳞状上皮或移行上皮化生相鉴别：常发生于腺体内梗死区的愈合部 鳞状上皮或移行上皮分化良好 无退行性变或分裂相 化生的最突出特征是缺血性坏死或缺乏平滑肌的纤维结缔组织基质
(4)肉芽肿性前列腺炎：细胞大 可聚集成片状 具有透明或淡红染色胞浆 小的泡状细胞核 很象前列腺癌 但实为巨噬细胞 另一类细胞则呈多形性 细胞核固缩 呈空泡状 体积小 成排或成簇排列 有时可见一些腺泡 鉴别时应注意肉芽肿性前列腺炎的腺泡形成很少 病变与正常腺管的关系无改变 常可见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞 而前列腺癌的细胞呈低柱状或立方形 有明确的细胞壁 致密嗜酸性的胞浆 细胞核较正常大 染色及形态可有变异 分裂不活跃 其腺泡较小 缺乏曲管状 正常排列形态完全丧失 不规则地向基质浸润 胶原结缔组织层已不存在 腺泡内含有少量分泌物 但很少有淀粉样体 前列腺癌如发生明显的退行性变 则组织结构完全消失 毫无腺泡形成的倾向
(5)另外 前列腺癌应与前列腺结核 前列腺结石相鉴别 详见有关部分
前列腺癌可以并发哪些疾病？
淋巴转移 前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔－髂内链 实际上在闭孔处的淋巴结一般不受侵犯 临床上常将髂内淋巴结称为闭孔淋巴结 位于髂外静脉内侧 沿髂内血管走行是最重要的应清除淋巴结
淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR 但不能发现小病灶 淋巴造影可发现70％～90％的转移 但假阴性和假阳性较高 近年较少应用 最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术 即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结 作为分期比较精确 可以避免既往清除髂血管 闭孔 盆壁 髂前淋巴结后所造成淋巴漏 淋巴肿 下肢肿等并发症 因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散
远处转移 静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时 说明肿瘤已侵犯精囊 膀胱颈和淋巴结 并有远处转移的可能
骨转移常见 仅次于淋巴结 全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移 肺x线照相可发现肺转移 常为淋巴管扩散 结节状少见
前列腺癌应该如何治疗？
前列腺癌的治疗可分为前列腺根治术 放射治疗 内分泌治疗和化学治疗 主要根据肿瘤分期选用各种方法 Al期是前列腺增生手术时偶然发现的癌 病变局限在3个高倍视野以内 多数分化良好 大部分病人病情稳定 约2／3不作治疗者病变可缓慢发展 仅有1％左右可能死于癌 由于其预后良好 一般不主张行前列腺根治术或放射治疗 内分泌治疗 应定期随诊 行直肠指诊和B超检查 测定血酸性磷酸酶 A2期不作治疗35％可扩展 应考虑行前列腺根治或放射治疗 B期前列腺癌应行根治性前列腺切除术 B1期多数分化较好 手术时可发现5％～20％有转移淋巴结 根治手术后15年无癌生存的达50％～70％ B2期行前列腺根治术可发现50％已侵犯精囊 25％～35％有淋巴结转移 如手术无转移淋巴结 则86％癌病变局限于前列腺 B2期根治术后15年无癌生存者25％ 因此有主张同时进行放疗 C期治疗比较困难 半数盆腔淋巴结已有转移 一般C期行根治手术者必须配合放疗或内分泌治疗 5年生存率60％左右 10年生存30％～36％ 15年无癌生存者11％ D期主要用放射 内分泌和化学治疗 5年生存30％左右 以下分别讨论各种治疗方法
(一)根治性前列腺切除术 主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者 但没有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存 以前常用经会阴前列腺切除术 近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术 前列腺癌手术并发症有：阳萎 完全尿失禁 压力性尿失禁 直扬损伤 尿道膀胱吻合口狭窄另外有切口感染 血栓栓塞 淋巴水肿等并发症 前列腺癌根治术的手术死亡率1％～5％ 目前较广泛应用的该手术即“保留神经的前列腺根治术”
(二)放射治疗 外照射80％～90％ A B期前列腺癌可得到控制 失败常因为有转移 10％为局部照射无效 25％～30％兼有远处转移和局部无效 所用放射治疗者70％在24个月内 5年无肿瘤生存率B期最高为80％ C期最高为56％ 有统计肿瘤侵犯直肠 膀胱 盆壁 输尿管无癌生存超过3年者 放射治疗可缓解转移骨痛
放射治疗的并发症：急性胃肠道反应为30％～40％ 常在第4周发生 包括腹泻 直肠不适 里急后重；约5％因而停止治疗 慢性胃肠并发症为慢性腹泻 直肠溃疡 狭窄和瘘道占12％ 泌尿系并发症有尿频 排尿困难 血尿 有报告亦可引起尿道狭窄 尿失禁等 亦有外阴和下肢浮肿 阳萎等
(三)内分泌治疗 前列腺细胞的正常代谢功能依赖于雄激素 在前列腺内变为双氢睾酮 睾酮90％从睾丸产生 在血循环中睾酮57％结合为性类固醇结合球蛋白 40％与白蛋白结合 仅3％为游离的功能性睾酮 进入前列腺细胞浆内 使之成为双氢睾酮 随后与受体结合成复合物进入细胞核 结合于核染色质的DNA；激活的DNA产生mRNA 变应为前列腺细胞蛋白的密码 对其代谢极为重要 前列腺内细胞对雄激素的信赖各不相同 癌细胞大多数信赖于雄激素 内分泌治疗直接去除雄激素可抑制其生长 前列腺愈像前列细胞者愈依赖雄激素 未分化癌及导管癌常不依赖雄激素 内分泌治疗无效 肾上腺分泌雄素烯二酮和脱氢异雄素酮 近年以为这些雄激素对前列腺癌的发生和发展关系极小
(四)睾丸切除术 睾丸切除可使血清睾酮从500ng/dI降至50ng/dl 从而有效地阻止了大多数依赖雄激素前列腺癌的代谢 使癌消退 睾丸切除术后可能出现阵发性发热 出汗 阳萎等
(五)雌激素 无论天然和合成的激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平 抑制垂体释放促性腺激素黄体化激素(LH) 亦可增加性类固醇结合球蛋白 降低睾丸内睾酮的合成 增加垂体催乳素分泌 降低前列腺细胞内DNA合成 常用已烯雌酚每月lmg～2mg 可使睾酮达到去睾水平 对心血管系统有并发症 雌激素连续应用二年以上去睾成为不可逆
(六)抗雄激素药物 它们主要作用是阻止雄激素作用于靶细胞 抑制前列腺细胞核的DNA合成
(七)促性腺释放激素类似物(LHRH-A) 长期大量应用LHRH－A不仅会引起促性腺激素分泌过多 反而抑制垂体释放促性腺激素 LHRH－A开始使Leydig细胞产生睾酮上升约3月～5月 以后下降21日～28日即可达到去睾水平 该药优点是副作用少 无心血管并发症 停药后睾丸功能有可复性 有时可用之检查前列原癌对雄激素是否依赖 如依赖可继续用药或睾丸切除 LHRH-A常用药为Buserelin 一个月即可达到药物去睾 近年在用常效缓释LHRH－A 一次用药有效期达1个月
(八)化学治疗 由于前列腺癌70％～80％左右依赖雄激素 故优先考虑内分泌治疗 化学治疗常用在内分泌 放射等治疗失败以后采用
总之 前列腺癌的化学治疗是不理想的 客观肿瘤消退10％～15％ 中间值约6个月 生存时间约8个月
前列腺癌应该如何预防？
对于前列腺癌的预防 应从多方面来考虑 居住环境 饮食 情志等诸因素尽可能达到和谐 建立良好的生活方式习惯 彻底停止吸烟 减少饮酒量 净化环境 避免接触和吸入有害致癌物 勿滥用雌激素 抗癌药物 免疫制剂 经常进行体育锻炼或气功练习 增强体质 要强调的一点是 节制房事 可以避免前列腺的经常 长期充血 有利于本病的预防
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