黑暗之潮官方小说:谈谈对痰湿的体会

先贤朱丹溪说:"怪疾多属痰,痰火生异证."沈全鳌说:"痰为诸病之源,怪病皆由痰成".对痰的认识,最早见于仲景<金匮要略@痰饮咳嗽病脉证并治>,后诸家提出百病兼痰学说.张介宾说:"痰生百病,百病多兼有痰".清代林佩琴著<类证治裁>更具体指出;痰在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在肾则冷,在肠则泻,在头则眩,在胸则痞,在胁则胀,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端.所论之痰,有内痰,外痰之分;有有形,无形之别,并非皆是病理实体,既有咳嗽,痰核瘰疬之痰,也有胸脘痞闷,痰气郁结,中风癫痫,眩晕呕恶,神昏痴呆,痰蒙心窍等,所述痰病,界域宽阔,内容复杂.

肥人多痰湿，流注等等，痰湿在理论和临床中占了很大的份额，内容是很丰富的，无论在内科还是外科。在临床中相信也碰到过不少体会。

在我印象中，痰湿往往很难分清楚，所以我也不太确定中医对痰的定义，但并不影响临床的体会。就从中医术语谈起。

中医理论术语中有句话叫：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”我的理解就是中焦脾胃运化失常能产生痰湿，而咳嗽为痰湿的一种表现形式。古人主要是靠观察总结分析来完善理论。没有外科内镜等帮助，很难看到中焦中的痰湿形态，只有在咳嗽吐出有形的痰湿后，我们才真正接触到痰，那么痰中医中的痰就是我们从患者口中看到的痰么？

“肥人多痰湿”这句话对一个中医专业的都不陌生，为什么肥人多痰湿？我不知道大家想过没有，我是这样想的，肥人一般是饮食偏嗜和缺少运动引起的，前者容易沉积肥腻，后者影响中焦运化。这两点一为邪积一为正损，相互作用。表现形式很多，比如舌苔厚腻，大便腻，口淡无味或口甜口苦（视夹邪而论）。如果这些算痰湿，那么，谈就不光是我们平时看到吐一口的痰。

有几点区别：

首先痰的病位，我们看到的痰或西医理论中的痰只是一种分泌物，与呼吸道有关也仅存于呼吸道。但中医理论中的痰，他可以存在很多地方，上面说到，中焦的痰湿，经络骨骼肌肉中的痰湿，如流注，甚至可以在西医理论中的心血管疾病中，高血脂，冠心病等等，可以说中医中的痰是无处不在的。

其次痰的形态，临床西医认为痰是有形态的，而中医理论认为痰湿除了有形之痰，还有无形之痰。我个人觉得用无形不贴切，应该说多形的，因为痰湿的形态是多样，而不是意识，好像三焦理论中水的形态，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”他不是意识，是属于有形的，而且是多种形态的。比如西医中一些高血脂、糖尿病，舌苔厚腻的患者，他的形态除了中焦中痰湿的形态，还有心血管中一些物质都可以称为痰。

再者痰与津液的关系，我们经常听到这样的说法：“熬液成痰，灼津成痰，聚湿成痰，这些理论上都有明诉，不班门弄斧了。我想说的是，痰和人的正气（津液）是同源同气，类似于六气和六淫的关系。我上面说到一些心血管中的物质可以称为痰，再具体点可以用理化检验得到的甘油三酯，这个西医朋友应该都承认了，在正常情况下，甘油三酯是维持人体代谢的一种物质，不属于痰，但超过人体代谢的能力或负荷了，他就成为一种致病因素，中医中是可以称为痰的。因为他表现出了痰湿的外相。所以我认为痰湿和津液是同源同气。其实这些都是中医理论中相生相克的一部分，如果能理解深刻对临床帮助还是很大的。

槐花飘香：这个题目很大的哟，不是一句两句话能够讲清楚的。举几个例子也许可以说明一些事情。

病例1

患者男性，35岁，因上腹部满闷半月就诊，伴有纳差，恶心，呕吐不明显。发病以进食后明显，严重时见有上腹部胀痛，大便溏薄，小便正常，乏力、易于疲乏。自服西药H2拮抗剂、PPI等药物有效，但仍有反复。否认其他病史。平素因生活所迫，忙于工作，饮食不规律。曾查GI示：胃炎，胃动力减弱。胃镜示：慢性浅表性胃炎（胃内大量潴留液）。

舌质淡，苔白腻，脉左细，而右脉稍有滑象。

辨证：饮食不节，伤及脾胃，脾胃虚则无力运化水谷变生痰湿，痰湿困阻与中焦，气机升降失常，故有以上诸症。

所幸，痰湿之邪，尚未寒化以伤阳，也未热化以伤阴，直从健脾化湿治之即可。

处方：

半夏15 陈皮15 苍白术各15 茯苓 15

党参15 桔梗15 杏仁9 香附15

甘草9 三剂 水煎服 每日一剂

三日后复诊，恶心感消失，自觉胃脘舒适无比，观其舌苔较前便薄，但仍显腻，脉象仍有滑象，瞩其继服前方。

如是在此基础上调理半月诸症消失，后渐成朋友，相识多年未在发作。

1、痰湿之所生，无不出自脾胃。脾胃虚弱，则水谷不化精微而变生痰湿。这是痰湿所生之本源。故，凡是痰湿作祟之疾病，均有脾胃虚弱表现。换句话说，痰湿之为病，健脾化湿为重要的法则之一。

2、痰湿既生，首先影响到哪一个脏腑呢？余体会，首先影响到脾胃的升降。因为，痰湿出自中焦，阻碍中焦气机是必然的结果。而脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，故痰湿之为病，脾胃首当其冲。临床表现为胃脘胀满，或有恶心、纳差等。

3、其治疗当然以燥湿健脾，和胃降气为主。此不必多说。然而，此时前方用药当以和为主呢？余以为，宗丹溪之法，以二陈汤较为合适。进一步说，方中半夏为不可或少之味。

4、痰湿阻滞中焦，为其发病之初现。至于寒化伤阳，热化伤阴；再到痰随气行，或流注于经络，或停滞与脏腑，其变化多端，而所致疾病又变化多端。随之，治疗的前方用药上又需巧妙应对，方能又“效如桴毂”之收获。

ymg2000：再谈对湿邪的一些观察。

1、中焦湿邪：在农村很多小孩子呕吐或腹泻时，地上会搞得很脏，我们拿一些灰撒在上面，然后再扫掉。如果不撒灰地上是不容易清除干净的，相信很多人都见过。从理论上说湿性粘滞，不容易祛除，在中焦我们用燥的方法除湿，类似于把中焦的水分吸出，再用通降的方法把残渣通过二便排出。运用到中医的理法就是淡渗利湿、香躁化湿。

有了理法我们不难想象方药，淡渗如茯苓、薏米仁，香躁如藿香、佩兰，通降如枳壳、半夏。当然必要时要加一些升清的药物来健脾扶正，如升麻、柴胡。还有一点是值得说明的，如果地上腹泻时的排泄物太多，而用的灰太少是起不了作用的，所以祛除中焦湿邪时淡渗香躁必须为君，量宜大。一般30g起。

小结一下，此类疾患病位在中焦，以祛湿、恢复中焦升降之机为原则，以淡渗、香躁、降逆、升清、破积等方法，邪之出路在二便。（也就是说可以通过观察二便而判断病情）

2、湿邪头重：典型的湿邪头痛，头重如裹，在临床上也比较多见。此症虽然表现出的症状在头部，但我个人觉得这类疾患病位不能完全定义为头部。

湿邪头重：典型的湿邪头痛，头重如裹，在临床上也比较多见。此症虽然表现出的症状在头部，但我个人觉得这类疾患病位不能完全定义为头部。首先从病邪的性质来看，湿邪粘滞，易阻滞气机，湿为阴邪，易袭阴位，而颠顶是清阳汇聚的地方，不易受湿邪侵犯，其次从病位和治疗上来分析，病位在上在外，理法应以汗法，也就是说邪是能通过汗法来外出的。假设邪气真是在头部，那汗法是否能起效？（我知道只有辛香走窍、活血化瘀之法可能会有效，或许是我才疏学浅，请同道指正）最后我想说湿邪引起的头重的治疗，我在临床上一般是以汗法为基础，酌加辛散通窍的药物，如九味羌活汤、如是明显的畏风考虑用川芎茶调散。

小结一下，可以看出同是湿邪，由于病位不同，用药差别之大，头重如裹，明显湿邪为患，而祛湿之法却在于发汗，让邪气随汗而出，和中焦湿邪相比，可以说是同邪而不同法。我们是否认真去思考过呢？

槐花飘香：

湿邪之为病，变化多端，部位不同，临床表现也不相同，其用药自然不应相同。这一点，ymg2000君已经认识到了，殊为不易。现在的中医院校科班毕业的人，以及那些整日里和老鼠为伍的中医高级人才，又有几人能认识到了呢？这的确是值得我们去思考的问题。

针对于湿邪在头目肌表，症见发热、头重如裹、肢体痠重等症，我是比较推崇九味羌活汤、羌活胜湿汤的。其中视不同情况，必重用羌活、独活两味，这可能是一点心得吧。

如此话题第一帖ymg2000君所说的那样：“清代林佩琴著<类证治裁>更具体指出;痰在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在肾则冷,在肠则泻,在头则眩,在胸则痞,在胁则胀,在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”。那么对于痰湿在肺、在胃、在心、在肾、在头、在胸、在胁、在经络、在四肢，痰湿之治疗，其具体的用药有什么特点呢？我们这些做中医的是不是都已经成竹在胸了呢？

呵呵，我个人以为，针对每一个部位，痰湿的治疗都可以拿来仔细的来论述一番。ymg2000所论的痰湿在头目之湿重如裹，也只是其表现之一罢了，比如，同样的痰湿在头目，那眩晕的治疗，是不是和这个头重如裹的治疗一样呢？当然不是。

痰湿在头目，表现为头重如裹，此痰湿之常。

但若发生病理机转之后，则又有新的见证。

如其人素体阳盛，或已有肝火上冲之势，则痰湿便可化而为热，临床表现头目如裹，时有胀痛，兼见目赤、心烦，此痰热之表现。此时用药，则重用羌活之辛散肌表湿邪之味，则不但疗效全无，甚则加重病势。为何？盖辛温发散之味，易助火也。用之，也当少量，并配清热化痰之味。

至于痰湿所致眩晕，虽同属一个病机——痰湿，则其用药有所不同。如半夏白术天麻汤，颇为实用。如若眩晕而又兼见火热表现，其治又有不同。概而言之，天麻钩藤汤以治肝阳上亢者；镇肝熄风汤以治肝肾阴虚，肝阳上亢者。此二者皆可以兼见痰热之表现。临床之上，对此兼有痰热表现者，余习以竹茹、竹沥、浙贝母、蛤壳等伍之。可见，同一病机，不同症状，不同的兼证，痰湿为患也多有变化，则临床用药就必不相同了。